РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Регулярное прохождение маммографии — ключ к выживаемос­ ти, так как заболевания молочной железы могут быть обнару­ жены прежде, чем появится внешняя симптоматика или мета­ стазирование. На маммограмме можно обнаружить образова­ ния размером от 2 мм, до пальпаторного определения которых может пройти 2-4 года.

До настоящего времени рак молочной железы был основной причиной смерти от злокачественных новообразований среди женского населения. Сейчас его место занял рак легких. Рак молочной железы составляет 32% среди всех злокачественных образований у женщин и 18% всех смертей от рака. В настоя­ щее время каждая восьмая жительница США заболевает раком молочной железы. Лучшим профилактическим мероприятием против этого заболевания является маммография, позволяющая обнаружить болезнь на ранней стадии.

У мужчин, так же как и у женщин, возможно развитие рака молочной железы. Однако шансы значительно меньше (не более 1%). Особенностью процесса в данном случае является большой процент больных, впервые диагностируемых в мес­ тно-распространенной стадии болезни, что чаще всего связа­ но с двумя моментами: недостаточной осведомленностью как самих пациентов, так и врачей, а также зачастую с необычнос­ тью клинических проявлений.

Скрининг рака молочной железы — обычная процедура в США и Канаде. Общепринятые рекомендации для всех женщин старше 50 лет — ежегодное прохождение маммографии. Жен­ щины 40-49 лет должны проходить обследование по меньшей мере каждые 2 года. Пациентки с высоким риском (носитель­ ницы генетических мутаций) должны проходить процедуру с более раннего возраста.

Маммография с 90-х годов стала одним из самых критичес­ ких и требовательных рентгенологических исследований. Точ­ ное расположение молочной железы во время процедуры яв­ ляется необходимым условием для диагностики рака молоч­ ной железы. Каждый снимок должен содержать максимальный объем информации о ткани молочной железы. Они должны быть максимально контрастны, иметь хорошее разрешение и не иметь артефактов. Рентгенолог, выполняющий маммографи­ ческое исследование, должен постоянно повышать свой про­ фессиональный уровень.

Стандарты качества маммографии

В 1992 году федеральным правительством США был утверж­ ден «Акт стандартов качества в маммографии». Создание по­ добного документа явилось результатом деятельности Аме­ риканского противоракового союза, продемонстрировавшего необходимость использования маммографии в скрининговых программах обследования женщин 40 и более лет. Необходи­ мость написания Акта была вызвана установленным американс­ кой коллегией рентгенологов неудовлетворительным качеством проводившихся до этого времени маммографических исследо­ ваний. Акт вступил в действие 1 октября 1994 г. и с этого вре­ мени все медицинские учреждения, занимающиеся маммогра­ фическими исследованиями, должны быть сертифицированы, а качество исследования должно соответствовать признакам, изложенным в Акте. Окончательная редакция государственного закона 105-248 вступила в силу с 28 апреля 1999 г. Аналогич­ ный документ разработан в Канаде под эгидой канадской ассо­ циации рентгенологов.

Жесткий контроль, осуществляемый за техническими аспекта­ ми исследования (рентгеновский аппарат, мониторы, процессор, пленка, программное обеспечение), предопределяет примене­ ние высококачественной специализированной аппаратуры.

Анатомия молочной железы.

Молочная железа взрослой женщины располагается спереди и сбоку на передней грудной стенке, чаще всего имея коническую или полусферическую форму. Анатомически размер молочной железы вариабелен и различается не только в разных возраст­ ных группах, но зависит от влияния гормонального фона. Обыч­ но размеры молочной железы следующие горизонтальный от края грудины до подмышечной впадины; вертикальный — от II

до VI — VII ребер.

АНАТОМИЯ ПОВЕРХНОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На поверхности молочной железы расположен сосок — малень­ кое выбухание, куда сходятся выводные протоки, расположен­ ные внутри ткани молочной железы. Пигментированная зона, окружающая сосок, называется ареола. Место соприкосновения нижней части молочной железы с передней грудной стенкой носит название инфрамаммарной, или переходной, складки. Подмышечный хвост — это полоска ткани, окружающая боль­ шую грудную мышцу с внешней стороны.

Ширина молочной железы, называемая медиолательным диаметром, у большинства пациентов больше вертикального измерения. Вертикальный размер, описываемый как кранио­ каудальный диаметр, составляет 12-15 см. Рентгенолог дол­ жен знать, что молочная железа состоит из гораздо больше­ го количества ткани, чем это видно при визуальном осмотре. Ткани молочной железы покрывают реберные хрящи в райо­ не грудины и простираются до подмышечной области. Часть молочной железы, расположенная в подмышечной области,

часто обозначается как хвост, или аксиллярное (подмышеч­ ное) удлинение.

На с. 5 , рис. 18-8, описано строение основания молочной железы.

Рис. 18-1. Анатомия поверхности молочной железы

МЕТОДЫ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Обычно при исследовании используют два метода деления мо­ лочной железы на более маленькие области. Система квадран­ тов, показанная на рис. 18-2, наиболее проста в использовании. Если за центр принимается сосок, то выделяют 4 квадранта: верхний — латеральный (ВАК) и медиальный (ВМК) и нижние — латеральный (НЛК) и медиальный (НМК). Второй метод часов, показанный на рис. 18-2, сравнивает поверхность молочной железы с циферблатом часов. Недостатком данного метода яв­ ляются описания медиальных отделов, например, то, что слева будет на 9 часах, справа — уже на 3.

Как лечащий врач, так и пациент должны использовать эти методы для локализации патологических изменений.

АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В САГИТТАЛЬНОМ СЕЧЕНИИ

Сагиттальное сечение молочной железы, отражающее ее связь с грудной стенкой, представлено на рис. 18-3. На данном рисун­ ке инфрамаммарная складка находится на уровне 6-го ребра, но ее положение зависит от индивидуальных особенностей.

Спереди грудная клетка покрыта большой грудной мышцей. Под кожей ткань молочной железы покрыта фиброзной тка­ нью, так называемой поверхностной фасцией. Аналогичный слой тканей отделяет молочную железу от большой грудной мышцы, так называемой последней фасции. Эти два фасциаль­ ных листка соединяются в зоне, именуемой ретромаммарным пространством. Связки внутри этой области очень растяжимые, поэтому нормальная молочная железа достаточно подвижна. Ретромаммарная область при выполнении маммографии обяза­ тельно должна быть обследована хотя бы однократно.

Положение железистой ткани относительно жировой иллюс­ трирует рис. 18-4. Центральная часть железы состоит преиму­ щественно из железистой ткани. Ее окружает жировая ткань, причем количество ее различно. Размер молочной железы ва­ рьирует в зависимости от количества жировой ткани. Коли­ чество железистой ткани в среднем одинаково у большинства женщин.

В связи с тем что лактация — основная функция молочной железы, количество железистой и жировой ткани, т.е. размер железы, не имеет отношения к ее функциональным возмож­ ностям.

Кожа над всей поверхностью молочной железы той же тол­ щины, что и по всему телу, за исключением центральной зоны (сосок и ареола), где она немного толще,

Рис. 18-2. Методы локализации частей молочной железы: система квадрантов и метод часов

Сосок

Кожа

6-е ребро

Инфрамаммарная

складка

Рис. 18-3. Сагиттальное сечение молочной железы

Кожа

Железистая

ткань

Жировая

ткань

Рис. 18-4. Сагиттальное сечение молочной железы

АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ФРОНТАЛЬНЫЙ ВИД).

Железистая ткань молочной железы разделена на 15-20 долей, расположенных как спицы колеса, вокруг соска (рис. 18-5).

Железистые доли, состоящие из нескольких малых долек, не имеют четкого разграничения, но радиально сгруппированы, как показано на рисунке. Дистально каждая малая долька со­ стоит из шаровидных кластеров альвеол. При стимуляции пери­ ферийные клетки альвеол продуцируют внутри себя жировые глобулы, которые при поступлении в полость альвеолы образу­ ют молочные глобулы. Кластеры альвеол, формирующих доли, связаны между собой и осушаются системой индивидуальных протоков. Каждый проток расширяется и превращается в ам­ пулу, служащую резервуаром для молока, которое затем через крошечное отверстие на поверхности соска попадает наружу.

Различные подразделения этих протоков и ампул активизиру­ ются во время беременности, обеспечивая лактацию и кормле­ ние новорожденного.

Слои жировой ткани под кожей окружает и покрывает желе­ зистую ткань. Жировая ткань долей, подкожный жир распре­ делена между железистыми долями. Вокруг долек и прослоек жировой ткани располагается соединительно-тканный аппарат молочной железы — куперовы связки. Их задача — поддержка молочной железы.

В ткани каждой молочной железы проходят кровеносные и лимфатические сосуды с соответствующими нервами. Вены мо­ лочной железы обычно больше артерий и располагаются ближе к периферии. Наиболее крупные из них можно увидеть на мам­ мограмме. Термин «трабекула» используется рентгенологом для описания различных мельчайших структур, как, например, ма­ ленькие кровеносные сосуды, протоки, соединительно-тканные прослойки, которые трудно дифференцируются.

ТИПЫ ТКАНЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Одна из основных проблем, связанных с рентгенографией мо­ лочной железы, — низкая контрастность различных видов тка­ ней. Ткани молочной железы можно разделить на три основные типа: железистая, фиброзная (или соединительная) и жировая

(рис. 18-6). Фиброзная и железистая ткани обладают одинако­ вой плотностью и рентгенопрозрачностью. Меньшая плотность жировой ткани по сравнению с фиброзной и железистой позво­ ляет отличить ее на рентгенограммах.

РЕЗЮМЕ

Существует три вида тканей молочной железы:

Снимок на рис. 18-7 демонстрирует различия в плотности тканей. Заметим, что более плотная железистая и фиброзная типы тканей представлены светлыми участками снимка, а менее плотная жировая — светлоили темно-серыми, в зависимости от толщины ткани.

Протоки

Ампула

Альвеолы

Сосок

Жировая

Ареола ткань молочной

железы

Доля

Дольки

Междолевая

Подкожный жир соединительная Куперовы ткань

(поддерживающие) связки

Рис. 18-5. Молочная железа — вид спереди (железистая ткань)

1. Железистая ткань

2. Фиброзная, или соединительная. ткань

Вены (трабекулы)

3. Жировая ткань

Рис. 18-6. Молочная железа — вид спереди (три типа тканей)

Железистая и/или фиброзная (соединительная) ткань

Жировая ткань

Классификация молочных желез

Технические параметры экспозиции для любой части тела оп­ ределяются главным образом толщиной исследуемого органа. Большой локоть, например, потребует большей экспозиции, чем маленький. В маммографии, однако, выбор технических па­ раметров обусловлен как толщиной самой железы в состоянии компрессии, так и плотностью ткани. Размер и толщину легко определить, но плотность ткани менее очевидна и требует до­ полнительной информации.

Относительная плотность молочной железы определяется в основном наследственными характеристиками, гормональным статусом, возрастом и беременностями. С молочной железой происходят циклические изменения в связи с ростом и паде­ нием гормональных выбросов во время менструального цикла, при беременности и лактации, т.е. за весь жизненный период изменения значительны.

В общем, несмотря на это, молочные железы можно клас­ сифицировать на три широких категории, в зависимости от относительного количества фиброзно-железистой и жировой ткани.

1) ФИБРОЗНО-ЖЕЛЕЗИСТАЯ

Первая общая категория. Молодая молочная железа обычно довольно плотная, т.к. содержит сравнительно мало жировой ткани. Обычная возрастная группа этого типа — от послепубер­ татного возраста до 30 лет. Однако те женщины старше 30 лет, которые никогда не рожали, возможно, также относятся к дан­ ной группе. К этой же группе можно отнести беременных и кор­ мящих, т.к. молочные железы у них также плотные.

2)ФИБРОЗНО-ЖИРОВАЯ

Вторая общая категория. По мере увеличения возраста женщи­ ны жировая ткань заменяет железистую. Это приводит к умень­ шению плотности ткани железы в возрасте 30-50 лет. Сюда же включаются женщины, имевшие несколько беременностей в раннем репродуктивном возрасте. С рентгенологической точки зрения такая железа менее плотная, потому требует меньшей экспозиции.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛАССИФИКАЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

1)Фибрзно-железистая:

-возрастная группа от 15 до 30 лет (и не рожавшие женщины старше 30);

-беременные или кормящие;

-плотная для рентгенографии;

-очень мало жира.

2)Фиброзно-жировая:

-возрастная группа от 30 до 50 лет;

-молодые женщины с тремя и более беременностями;

-средняя плотность для рентгенографии;

-50/50 жировой и фиброзно-железистой ткани.

3)Жировая:

-50 лет и старше;

-постменопауза;

-минимальная плотность для рентгенографии;

-железы детей и мужчин.

ЖИРОВАЯ

Третья и последняя группа — жировая железа, которая встреча­ ется у женщин в менопаузе, обычно после 50 лет. После пери­ ода репродукции большая часть железистой ткани атрофирует­ ся и превращается в жировую (возрастная инволюция). Этому типу молочной железы требуется еще меньшая экспозиция, чем предыдущим.

Дети и мужчины также относятся к данной категории, т.к. молочные железы у них представлены в основной жировой тканью.

Большинство пациентов для маммографии — женщины. Од­ нако нельзя не учитывать того факта, что 1-2% случаев рака молочной железы приходится на мужчин. Поэтому целесооб­ разность маммографического исследования при патологии мо­ лочной железы у данного контингента несомненна.

РЕЗЮМЕ

Технические условия экспозиции определяются средней плотнос­ тью тканей, а также размером и толщиной ткани молочной желе­ зы под компрессией. Самый плотный — фиброзно-железистый тип. Самый неплотный — жировой.