УКЛАДКИ

Рис. 5-17. Рентгенограмма плеча с внешней ротацией (задняя про­ екция плеча)

Рис. 5-19. Рентгенограмма плеча с внутренней ротацией (боковая проекция плечевой кости)

Рис. 5-21. Рентгенограмма плеча без ротации (косая проекция пле­ чевой кости)

Укладки, технические условия исследования и методы радиационной защиты

Общие принципы укладки плечевой кости и плечевого пояса (лопатки и ключицы) похожи но принципы укладок для верхней и нижней конечности.

Технические условия исследования

Толщина плеча взрослого варьирует от 10 до 15 см, что вы­ зывает необходимость использования отсеивающих растров. У детей и астеников толщина плеча может быть менее 10 см, что требует уменьшения параметров экспозиции и отказ от от­ сеивающего растра1. Акромиально-ключичный сустав обычно не толще 10 см, что требует меньших значений кВ (65-70 кВ) и выполнения снимка без растра.

Среднее плечо взрослого

1. Среднее значение кВ — 70-80 кВ с растром, если плечо толще чем 10 см (для толщины менее 10 см — 65-70 кВ, без растра)

2.Высокое значение мА и короткое время экспозиции.

3.Малый фокус.

4.В режиме автоматического контроля экспозиции следует вы­ бирать для работы центральное поле ионизационной камеры (некоторые проекции требует ручного режима выбора пара­ метров экспозиции).

5.Адекватное значение мАс для получения достаточной опти­ ческой плотности снимка (для визуализации мягких тканей, контуров костей и трабекулярной костной структуры).

6.Использование сочетаний экран/пленка класса чувствитель­ ностью 400 при использовании растра.

7 РИП — 100-110 см, кроме акромиально-ключичного сустава, который снимают с РИП 180 см, чтобы не было геометричес­ ких искажений.

Радиационная защита

Гонады. При выполнении снимка верхней конечности пациенту, лежащему на спине, гонадная зашита необходима из-за близос­ ти гонад от объекта съемки. Она также необходима и при рен­ тгенографии в сидячем положении. Вообще же защита области таза желательна во всех случаях, когда это возможно, что также служит для успокоения пациента.

Щитовидная железа, легкие и молочные железы. Рентге­ нография плечевого сустава и верхней конечности приводит к облучению щитовидной железы, молочных желез и области легких. Все это — радиочувствительные области, дающие су­ щественный вклад в формирование дозовой нагрузки (см. главу 1, с. 59) Следует выполнять диафрагмирование максимально близко к краям области интереса, рекомендовано использова­

ние рентгенозащитных пластин на область легких и щитовид­ ной железы, которые не попадают в зону интереса при рентге­ нографии.

Рентгенография в педиатрии

Методика укладок у детей и взрослых не отличается, есть раз­ ница только в параметрах экспозиции. Следует учитывать, что

1 Следует использовать внешний кассетодержатель на стойке снимков. -

Ред.

плечо ребенка тоньше и менее плотное, чем у взрослого. Дви­ жение ребенка при снимке — основная проблема рентгеногра­ фии. Следует использовать фиксирующие устройства. Подуш­ ки, ленты очень удобны для фиксации, но применение грузов в виде мешков с песком, должно выполняться с большой осто­ рожностью.

Родителей часто просят ассистировать при рентгенографии их ребенка. Обеспечьте в этом случае родителей адекватной радиационной защитой.

С ребенком следует говорить успокаивающим тоном и на языке, который ребенку понятен, чтобы добиться сотрудничес­ тва ребенка в ходе исследования.

Рентгенография в гериатрии

При общении с пожилыми пациентами следует их инструкти­ ровать четко и ясно, так, чтобы им было понятно. Не всегда можно выполнить стандартную укладку из-за физического со­ стояния пожилого пациента. Параметры экспозиции должны быть уменьшены из-за декальцификации костей, которая часто имеет место у пожилых.

Альтернативные методы исследования

АРТРОГРАФИЯ

Артрография часто используется для визуализации патоло­ гии мягких тканей, например разрыва ротационной манжетки плеча. Эта процедура, которая описана детально в главе 21, тре­ бует введения контрастного вещества в суставную капсулу под контролем флюороскопии в стерильных условиях.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) И МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

КТ и МРТ часто используется для оценки степени поражения мягких и костных тканей опухолями или при травме. Попереч­ ные компьютерные срезы очень эффективны в оценке протя­ женности перелома. МРТ можно использовать для диагности­ ки разрыва ротационной манжетки плеча без контрастного ве­ щества.

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Радионуклидные методы сканирования костей полезны в диа­ гностике остеомиелита, метастазов в кости и воспалений под­ кожной клетчатки. Сканирование позволяет получить инфор­ мацию о состоянии кости в течение 24 часов. Радионуклидное исследование — метод более чувствительный, чем рентгеногра­ фия, так как оно связано с физиологическими процессами, про­ исходящими в тканях, а не с их анатомическими аспектами.

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

Ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать мяг­ кие ткани плечевого сустава и диагностировать разрыв ротаци­ онной манжетки плеча, повреждения суставной сумки, разрыв и повреждение нервов, связок и сухожилий. Эти данные можно использовать как дополнение к более дорогостоящим МРТ ис­ следованиям. УЗИ эффективно в изучении динамических ха­ рактеристик плечевого сустава.

Клинические показания

Основными клиническими показаниями к рентгенографии пле­ чевого пояса являются следующие.

Акромиально-ключичное смещение. Дистальный отдел клю­ чицы обычно смещается кпереди, что может быть вызвано па­ дением человека.

Банкарта повреждение — перелом края суставной губы. Бурсит — воспаление околосуставной сумки с накоплением

в ее полости экссудата; обычно сопровождается обызвествле­ нием прилегающих сухожилий, что вызывает боль и ограниче­ ние движений в суставе.

Дефект Хилл-Сакса — компрессионный перелом суставной поверхности головки плечевой кости, часто сопровождающий­ ся смещением ее кпереди.

Идиопатический хронический адгезивный капсулит (замо­ роженное плечо) — заболевание плечевого сустава неизвестной причины, вызванное хроническим воспалением в суставе и вок­ руг него, характеризуется болью и ограничением подвижности сустава.

Субакромиальный синдром — комплексное поражение струк­ тур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нару­ шением биомеханики плечевого сустава.

Остеоартрит — дегенеративно-дистрофическое заболева­ ние суставов невоспалительной этиологии, характеризующееся постепенным разрушением суставного хряща с сопутствующей деформацией костной ткани; является наиболее распростра­

ненным типом суставной патологии. Считается нормальной со­ ставляющей возрастных изменений.

Остеопороз — снижение плотности кости в результате уменьшения количества костного вещества или недостаточного его обызвествления. Встречается у женщин в климаксе и у по­ жилых мужчин. В pезультате остеопороза происходит разреже­ ние губчатого вещества кости с истончением костных перекла­ дин, большинство переломов у женщин старше 50 лет являются следствием остеопороза.

Ревматоидный артрит — хроническое системное воспали­ тельное заболевание соединительной ткани с преимуществен­ ным поражением суставов. Вначале происходит разрастание мягких тканей, чаще в области запястья, вокруг шиловидного отростка локтевой кости, при этом в суставном хряще опреде­ ляются эрозии. Одними из первых также поражаются второй и третий пястно-фаланговые суставы или третий проксимальный межфаланговый сустав.

Разрыв ротационной манжетки плеча — травматическое пов­ реждение одного из мускулов, обеспечивающих вращательное движение плеча — малой круглой мышцы (m. teres minor), надо­ стной мышцы (m. supraspinatus), подостной мышцы (m. infraspi­ natus), подлопаточной мышцы (m. subscapularis). Разрыв ротаци­ онной манжетки плеча приводит к ограниченной подвижности плечевого сустава.

Тендинит — воспаленное состояние сухожилий плечевого сустава, иногда вследствие их растяжения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА ПО США И КАНАДЕ

В 1999 году в Соединенных Штатах и Канаде было проведено исследование частоты выполняемых процедур.

Знание того, какие процедуры считаются рутинными, а какие специальными, поможет студентам, изучающим нашу специ­ альность, понять необходимость, изучения этих проекций и ук­ ладок, даже если они не выполняются в том ЛПУ, где студенты проходят практику.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА

Плечо. Для исследования неострого травматического состо­ яния плеча самыми популярными остаются задние проекции с ротацией внутрь и наружу. Далее по частоте использования, в том числе и для не травматических состояний, следует задняя косая проекция суставной впадины (метод Грэши), который по­ ловина опрошенных считает основной проекцией, а другая по­ ловина — специальной проекцией.

Тангенциальная проекция межбугорковой борозды (метод Фиска) — наиболее распространенная специальная проекция.

При травме плеча наиболее часто используют заднюю проек­ цию без ротации или лопаточную Y-образную боковую проек­ цию, чем трансторакальную боковую проекцию. Отметим возрос­ шее использование лопаточной Y-образной боковой проекции.

Ключица. В основном применяют заднюю и заднюю акси­ альную проекцию. Передние проекции по опросам составляют менее 5% в Канаде и менее 18% в США.

Лопатка. Самые частые проекции лопатки — задняя (97-99%) и вертикальная передняя косая укладка (76-79%). Задняя косая укладка менее популярна (51% в США и 44% в Канаде).

Акромиально-ключичные суставы. Задняя билатеральная про­ екция с нагрузкой и без применяется как основная у 92-96% oп­ рошенных.

Основные и специальные проекции

Ниже приводится краткий список основных и специальных про­ екций для исследования плечевого сустава (плеча), ключицы, акромиально-ключичных суставов и лопатки.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Основные, или базовый, проекции (также иногда именуемые стандартными) — проекции, которые чаще всего используются в диагностике контактных пациентов, они полезны и дополняют друг друга при рентгенодиагностике.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Специальные проекции, которые чаще всего используются в ка­ честве дополнения для лучшего отображения определенных па­ тологических состояний или особых частей тела, или когда пол­ ный контакт с пациентом затруднен.