ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

Введение

Гистеросальпингография (ГСГ) — метод исследования матки и маточных (фаллопиевых) труб. Органы малого таза женщины и их расположение относительно брюшной полости описаны

вглаве 17. Более детальная анатомия матки и маточных труб,

окоторой дает представление ГСГ и которая должна быть по­ нятна рентгенологам, обсуждается далее.

Анатомия

Предметом исследования гистеросальпингографии является анатомия основных органов женской репродуктивной систе­ мы — влагалища, матки, маточных труб и яичников, но цент­ ральным объектом интереса являются матка и маточные трубы. Кроме того, метод позволяет рассмотреть все отделы, анатоми­ ческие слои, а также фиксирующий аппарат женских половых органов. Женские половые органы располагаются в полости ма­ лого таза, которая отделена от полости большого таза плоскос­ тью, проходящей через верхнее, или входное oтверстие малого таза, как описано в главе 7, с. 252.

Матка: располагается в центре малого таза женщины. Это полый мышечный орган, грушевидной формы, граничащий с ректосигмовидным отделом толстой кишки сзади и мочевым пузырем спереди (рис. 23-16). Размер и форма матки разли­ чаются в зависимости от возраста женщины и ее акушерско­ го анамнеза. Обычно матка располагается в полости таза по средней линии, тело ее наклонено кпереди, чему способству­ ют, главным образом, связки поддерживающего аппарата. По­ ложение матки может изменяться при переполнении мочевого пузыря или прямой кишки, а также в зависимости от возраста женщины или от положения тела.

Анатомически в матке различают четыре отдела: (1) дно (fun­ dus), (2) тело (corpus), (3) перешеек (isthmus) и (4) шейку (cervix) (рис. 23-17). Дном называется округлая верхняя часть матки. Самая большая центральная часть матки называется телом. Место соединения нижнего сегмента матки с шейкой сужено и носит название перешейка. Канал шейки открывается в полость матки внутренним зевом. Нижняя цилиндрическая часть матки, спускающаяся во влагалище, называется шейкой, она заканчи­ вается наружным зевом.

Стенка матки состоит из внутреннего, среднего и наружного слоев. Внутренняя оболочка, эндометрий, выстилает полость матки. Она подвержена циклическим изменениям, зависящим от фазы женского менструального цикла. Миометрий — сред­ ний, наиболее мощный слой маточной стенки, образованный гладкими мышцами. Наружная, серозная оболочка матки пок­ рыта брюшиной и образует окружающую матку капсулу.

Маточные трубы. Маточные (фаллопиевы) трубы соеди­ няются с полостью матки в ее верхнебоковых отделах, между дном матки и ее телом. Эта область называется рогом матки. Длина маточных труб равна приблизительно 10-12 см, диаметр их составляет 1-4 мм. Они подразделяются на четыре сегмента. Проксимальный, интерстициальный отдел грубы открывается в полость матки. Перешеек (isthmus), узкий отдел трубы, пос­ тепенно расширяющийся к средней части, которая называет­ ся ампулой (ampulla). Ампула огибает яичники, расположенные по обеим сторонам матки. Дистальный конец маточной трубы, воронка (infundibulum) содержит пальцеобразные выросты — бахромки (fivbriae), одна из которых тянется к каждому яични­ ку, Яйцеклетка проходит через яичниковую бахромку (fimbria

Рис. 23-16. Репродуктивные органы женщины — сагиттальный разрез

Mаточная труба

Влагалище

Рис. 23-17. Матка — фронтальный разрез

ovarica) в маточную трубу, где происходит ее оплодотворение. Затем она перемещается в матку для имплантации и дальнейше­ го развития. Дистальная воронка маточной трубы, содержащая бахромки, открывается в брюшную полость.

Определение и цели исследования

Гистеросальпингография — метод рентгенологического иссле­

дования органов женской репродуктивной системы с исполь­ зованием контрастного вещества. Метод дает наиболее пол­ ное представление о состоянии полости матки и проходимос­ ти маточных труб. Контрастное вещество, введенное в полость матки через шеечный канал, дает изображение ее полости. Из­ менение формы полости матки или рельефа ее слизистой яв­ ляется признаком патологического процесса. При дальнейшем заполнении полости матки часть контрастного вещества попа­ дает через маточные трубы в брюшную полость, что позволяет судить об их проходимости.

Клинические показания

Диагностика бесплодия. Основное показание к гистеросальпин­ гографии — диагностика причин женского бесплодия. Исследо­ вание выполняется для выявления функциональныx и структур­ ных дефектов. Блокада одной или двух маточных труб может препятствовать оплодотворению. В некоторых случаях ГСГ может рассматриваться как терапевтический метод. Введение контрас­ тного вещества помогает расширить или немного выпрямить су­ женные, извилистые или закупоренные маточные трубы.

Выявление внутриматочной патологии. Хотя в этом случае рекомендовано использовать УЗИ, но гистеросальпингография также может выявить внутриматочную патологию. Патологи­ ческое маточное кровотечение, боли в области таза и ощуще­ ние наполненности в тазу — типичные симптомы, при которых показана ГСГ. Выявляются опухоли — полипы эндометрия, фиб­ ромы матки и спайки. ГСГ используется также в диагностике свищей, спонтанных абортов и врожденных дефектов.

Третье показание для гистеросальпингографии — диагности­

ка состояния маточных труб после их перевязки или реконс­ труктивной хирургии.

Противопоказания

ГСГ противопоказана при беременности. Для того чтобы избе­ жать нарушения течения возможной беременности, процедуру выполняют на 7—10-й день после начала менструации.

Другие противопоказания — острое воспаление в области таза и активное матичное кровотечение.

Подготовка пациента

Обычно методика подготовки пациентки дается в протоко­ ле конкретного отделения лучевой диагностики. Подготовка может включать очистку кишечника, чтобы газы или фекалии в кишечнике не затруднили визуализацию органов репродук­ тивной системы. Пациентке может быть назначен прием легких слабительных, а также очистительная клизма перед исследова­ нием. В дополнение пациентка может принять легкое обезболи­ вающее средство перед процедурой, чтобы облегчить реакцию на исследование.

Перед началом процедуры пациентку следует попросить опо­ рожнить мочевой пузырь, так как наполненный пузырь смеща­ ет матку.

Пациентке следует разъяснить ход исследования и возмож­ ные трудности, связанные с ним, а также должно быть получе­ но письменное согласие на его выполнение. В некоторых случа­ ях врачу может потребоваться мануальное исследование таза перед ГСГ.

Оборудование

Гистеросальпингография выполняется в рентгеновском каби­ нете, оборудованном аппаратом с усилителем рентгеновского изображения (УРИ) (рис. 23-18). Новые аппараты оснащены функцией цифровой флюороскопии. В идеале стол должен поз­ волять выполнять исследование в положении Тренделенбурга. На столе устанавливаются подставки для ног для гинекологи­ ческих исследований.

Аксессуары и дополнительное оборудование

Для стандартной ГСГ используют стерильный набор однора­ зовых приспособлении (рис. 23-19). Обычно в набор входит:

влагалищное зеркало, чашка или лоток и ватные тампоны, сте­ рильный бинт, стерильные покрытия, пинцет, шприцы 10 мл с иглами калибра 16 и 18, трубка-удлинитель и крем-смазка.

Рис. 23-18. Рентгеновский кабинет для флюороскопии и peнтгеног­ рафии с возможностью получений цифровых изображений (с разре­ шения GateWay Community College, Феникс, Аризона. Фотография

Bill Timmerman)

Рис. 23-19. Набор для ГСГ

Также в набор входят стерильные одноразовые перчатки жид­

кость для дезинфекции, канюля или баллон-катетер и контрас­ тное вещество по выбору врача.

В качество дополнения врач может попросить добавить к инс­ трументам расширитель.

Контрастное вещество

Для гистеросальпингографии используют две категории рент­ генопоглощающих (позитивных) контрастных йодсодержащих препаратов. Это либо масляный, либо водный раствор конт­ растного неионного вещества. Сегодня наиболее предпочти­ тельным является водный раствор контрастного вещества. Он быстро абсорбируется организмом, не оставляет следов в реп­ родуктивном тракте и дает хорошую визуализацию. При инъек­ ции, однако, контрастное вещество вызывает болевые ощуще­ ния, которые сохраняются несколько часов после процедуры. Масляный раствор контрастного вещества лучше переносится пациенткой и сильнее поглощает рентгеновское излучение, но очень медленно абсорбируется организмом и долго остается в репродуктивном тракте после процедуры.

Количество контрастного вещества, необходимое для ГСГ, устанавливают производители этих препаратов. Обычно доста­ точно 5 мл, чтобы контрастировать полость матки, и еще 5 мл на контрастирование маточных труб.

Введение канюли или катетера и введение контрастного вещества

Пациентка лежит на столе, на спине, в литотомической уклад­ ке. Если нет гинекологических подставок для ног, то пациентка сгибает колени и ставит ступни на край стола. Область исследо­ вания закрывают стерильными покрытиями и вводят влагалищ­ ное зеркало. Стенки влагалища и область шейки матки должны быть обработаны антисептиком. В цервикальный канал водится зонд или баллон-катетер. Обтурация шейки баллоном катетера предотвращает вытекание контрастного вещества из полости матки во время его введения. Для фиксации катетера или зонда может потребоваться расширитель.

После установки зонда или катетера врач может убрать зер­ кало и перевести пациентку в положение Тренделенбурга (или близкое к нему). Такая укладка способствует поступлению кон­ трастного вещества в полость матки. Шприц с контрастным веществом присоединяется к катетеру. Под контролем флю­ ороскопии врач медленно вводит контрастное вещество в по­ лость матки. Если маточные трубы проходимы, то контрастное вещество поступает из дистальных концов труб в брюшинную полость.

Укладки

СТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Стандартные укладки для гистеросальпингографии зависят от метода визуализации — флюороскопии или рентгенографии.

ФЛЮОРОСКОПИЯ И РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА УРИ

Визуализация репродуктивного тракта обычно осуществляет­ ся методами флюороскопии, а в последнее время — цифровой флюороскопии. Сначала на УРИ выполняют обзорный снимок, а затем по ходу введения контрастного вещества — снимки раз­ ных фаз заполнения матки и маточных труб (рис. 23-21). После завершения введения контрастного вещества выполняют сни­ мок, документирующий прохождение контраста в брюшную по­ лость (рис. 23-22). Пациентка во время исследования лежит на спине, но, если необходимы дополнительные снимки, ее пере­ водят в левую или правую заднюю косую укладку для адекват­ ной визуализации исследуемых анатомических структур.

ТРАДИЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Выполняют обзорный снимок в задней проекции с помощью потолочного излучателя на кассету 24 х 30 см. Центральный луч направляют на центр кассеты, который располагают на 5 см выше лобкового симфиза. Если нет возможности выполнить флюороскопию, то контрастное вещество вводят в несколько приемов, выполняя снимок после каждой инъекции, чтобы до­ кументировать заполнение маточной полости, труб и брюшин­ ной полости. Дополнительные снимки можно выполнить с па­ циенткой в левой или правой задней косой укладке.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫ

•Тазовое кольцо должно быть расположено центрально и сим­ метрично относительно области диафрагмирования,

•Катетер или зонд должен находиться внутри шейки матки.

•Контрастированная маточная полость и трубы должны быть расположены по центру снимка.

•Если маточные трубы проходимы с одной или двух сторон, то на снимках виден выход контрастного вещества в брюшин­ ную полость.

•Адекватная плотность снимка с короткой шкалой контрас­ тности должна отчетливо визуализировать анатомические структуры и контрастное вещество.

•Маркер идентификации пациента и маркеры анатомических сторон («П» и «Л») не должны перекрывать область интереса.

Рис. 23-20. Обзорный снимок таза

Рис. 23-21. Контрастное вещество введено в маточную полость

Рис. 23-22. Контрастное вещество поступило через маточные трубы в брюшину