АРТРОГРАФИЯ

Введение

Артрография — метод исследования синовиальных суставов и прилегающих к ним мягких тканей посредством введения в их полость контрастных веществ. Методика применяется при иссле­ довании тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого, лучезапястного и височно-нижнечелюстного суставов.

Некоторые врачи считают артрографию лучшим методом исследования перечисленных суставов, другие предпочитают магнитно-резонансную томографию (МРТ) вместо или и допол­ нение к артрографии, особенно при исследовании коленного и

с особенностями анатомического строения каждого из них. Артрография височно-нижнечелюстного сустава (ВНС) выпол­ няется редко, примеры артрограмм, выполненных при иссле­ довании ВНС, приведены на рис. 23-1 и 23-2. При боковой ук­ ладке пациента с открытым и закрытым ртом просматривается полость сустава, заполненная контрастным веществом. Внутри суставной капсулы височно-нижнечелюстного сустава виден окруженный контрастным веществом мыщелок нижней челюс­ ти (указан маленькими стрелками).

Наиболее часто артрография применяется сегодня при ис­ следовании коленного и плечевого суставов, эти методики опи­ саны и проиллюстрированы в данной главе.

Артрография коленного сустава

АНАТОМИЯ

Анатомические структуры, которые изучают при артрографии коленного сустава, описаны в Главе 6.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Артрография применяется для выявление патологического про­ цесса в суставе и окружающих его мягких тканях. Предметом наибольшего интереса являются суставная капсула, мениски,

коллатеральные и крестообразные связки и некоторые второ­ степенные связки коленного сустава. Для получения изображе­ нии этих структур в полость сустава вводят контрастное вещес­ тво и регистрируют изображение прицельной рентгенографией на пленку или на УPИ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Артрография применяется при подозрении на разрыв сустав­ ной капсулы, повреждение менисков или суставных связок.

Коленный сустав чаще других подвергается значительной пере­ грузке, особенно во время спортивных занятий. Таким образом, самой распространенной формой патологии коленного сустава является травматическое повреждение.

Примером патологического процесса нетравматической эти­ ологии, диагностируемого при помощи артрографии, является киста Беккера, которая образуется в подколенной области и со­ общается с полостью коленного сустава.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказанием для артрографии любого сустава является наличие у пациента аллергических реакций на йодированные кон­ трастные вещества или на местноанестезирующие препараты.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Для предотвращения ненужного беспокойства, возникающего у некоторых пациентов, им необходимо объяснить все предсто­ ящие действия еще до начала исследования. Пациент должен быть осведомлен обо всех возможных осложнениях и выразить свое согласие на исследование в письменном виде.

Рис. 23-1. Закрытый рот Рис. 23-2. Открытый рот

Артрограммы ВНС

Рис. 23-3. Артрограмма коленного сустава в задней проекции

Рис. 23-4. Артрограмма коленного сустава в боковой проекции

ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АРТРОГРАФИИ

Оборудование, которое применяют для артрографии может быть различным, это зависит от метода получения изображе­ ния. Изображение может быть получено на мониторе при флю­ ороскопии, на пленке и в цифровом виде. Единственным общим требованием является возможность выполнения снимка гори­ зонтальным рентгеновским пучком.

АКСЕССУАРЫ

Набор дополнительных приспособлений для артрографии колен­ ного сустава зависит от метода получения изображения за исклю­ чением устройств для введения контрастного вещества. Набор для артрографии имеет стандартный вид — см. рис. 23-5.

Набор для артрографии. Набор из-за соображений стериль­ ности располагают на одноразовом подносе. В набор входит:

губка для стерилизации области инъекции, марлевые тампо­ ны, пластырь с отверстием, один шприц 50 мл, два шприца 100 мл, гибкий шланг для шприца, несколько гиподермических игл (обычно калибров 18, 20, 21 и 25) и 5 мл ампула местного анестетика (например, ксилокаина). Также на подносе находят­

ся одноразовые стерильные перчатки и жидкость для дезин­ фекции (например, бетадин), одноразовая бритва и контраст­ ное вещество. Для артрографии коленного сустава иногда тре­ буется специальный бандаж.

Область инъекции бреют, дезинфицируют, протирают сухим марлевым тампоном и наклеивают пластырь с отверстием в области инъекции. Затем локальным анестетиком (шприц 10 мл, игла 21-25) делают укол в область суставной капсулы. Контрастное вещество (примерно 5 мл) набирают в 10 мл шприц иглой калибра 18.

МЕСТО УКОЛА И ПРОЦЕСС ИНЪЕКЦИИ

Место укола может быть расположено сзади коленного сустава или сбоку, это зависит от выбора врача, выполняющего инъекцию.

Когда место инъекции подготовлено, врач шприцем 10 мл с иглой 20-го калибра вводит иглу в суставную полость и отби­ рает пробу суставной жидкости. Если жидкость выглядит нор­ мально (прозрачная с желтоватым оттенком), то процедуру про­ должают. Если жидкость мутная, ее надо отправить в лабора­ торию на анализ.

Контрастное вещество (набранное в шприц ранее) вместе с суставной жидкостью вводится в сустав через иглу, которую оставляют в месте ее введения для дальнейших инъекций. Если предполагается выполнить двойное контрастирование, то для введения воздуха можно использовать 5 мл шприц.

После окончания введения контрастного вещества следует удалить иглу и бандажом, наложенным на дистальный отдел бедра, пережать область поднадколенниковой сумки.

КОНТРАСТНОЕ ВЕЩЕСТВО

Артрография коленного сустава может быть выполнена рентге­ нопрозрачным (негативным) контрастным веществом или рент­ генопоглощающим (позитивным) контрастным веществом или их комбинацией (двойное контрастирование). Двойное конт­ растирование более предпочтительно. При этом используют небольшое количество рентгенопозитивного контрастного ве­ щества (примерно 5 мл) вместе с 80-100 мл двуокиси углерода, кислорода или комнатного воздуха.

После введения контрастного вещества колено слегка сги­ бают, что обеспечивает равномерное покрытие мягких тканей контрастным веществом.

Флюороскопия и рентгенография

При артрографии можно использовать как флюороскопию, так и рентгенографию. При рентгенографии на кассетодержа­ тель стола снимков используют кассеты формата 18 х 24 см, при флюороскопии используют рабочее поле УРИ — 9 дюймов. Устройства для фиксации колена, такие как компрессионный пояс, на рис. 23-6 должны находиться под рукой. Фиксатор обеспечивает медиальное или боковое сжатие для того, чтобы открыть определенную область для лучшей визуализации ме­ ниска при флюороскопии. Рентгенография на снимочном столе вертикальным рентгеновским пучком, в общем, используется редко. Флюороскопия при артрографии более распространена, при этом рекомендуется использовать малый фокус труб и для уменьшения геометрической нерезкости изображения.

Рис. 23-5. Набор для артрографии

Рис. 23-6. Артрография коленного сустава с использованием фикси­ рующего устройства

Рис. 23-7. Приспособления для артрографии горизонтальным рент­ геновским пучком

Рентгенография горизонтальным рентгеновским пучком

Этот распространенный метод получения снимков при артрог­ рафии описан на стр. 724. Метод требует использования кас­ сет форматом 18 х 43 см, специальной свинцовой диафрагмы, специальной подставки под колено, твердой подушки и мешка с песком (рис. 23-7 и 23-12).

УКЛАДКИ

Стандартные проекции

Укладка при артрографии зависит в первую очередь от мето­ да визуализации — флюороскопии, рентгенаграфии или их со­ четания.

Флюороскопия — аналоговая и цифровая

Во время флюороскопии рентгенолаборант выполняет серию снимков диафрагмированной области на кассету, расположен­ ную в ЭСУ, каждого мениска, поворачивая ногу пациента при­ мерно на 20° после каждого снимка. В результате получается серия из 9 снимков каждого мениска, позволяющая осмотреть мениск со всех сторон (рис. 23-9).

Если используют цифровую флюороскопию, то в результате исследования получают серию цифровых изображений, кото­ рые могут быть распечатаны на медицинском принтере или изу­ чены на мониторе компьютера.

Критерии оценки рентгенограмм

•Каждый мениск должен быть отчетливо виден в разных про­ екциях на каждом из 9 снимков, Для выявления патологии могут потребоваться дополнительные проекции.

•Мениск должен быть расположен в центре области диафраг­ мирования.

•Для хорошей визуализации менисков и контрастного вещест­ ва должны быть обеспечены корректная экспозиция и адек­ ватная проникающая способность рентгеновского пучка.

•Мениски должны быть помечены маркерами «М» (медиаль­ ный мениск) и «Л» (латеральный мениск), эти маркеры обыч­ но меньше по размеру, чем маркеры анатомических сторон

«П» и «Л».

•Маркеры идентификации пациента и анатомических сторон должны быть ясно видны и не накладываться на изучаемые структуры.

Традиционные проекции

Кроме выполнения серии снимков на ЭСУ или с помощью циф­ ровою УРИ, могут быть выполнены традиционные проекции коленного сустава — задняя и боковая (рис. 23-10 и 23-11). Эти проекции выполняют после удаления бандажа с дистального от­ дела бедренной кости.

Критерии оценки ренттенограмм

•На задней или боковой проекции должна быть полностью видна суставная сумка с контрастным веществом.

•Критерии оценки укладки описаны в Главе 6.

•Маркеры идентификации пациента и анатомических сторон должны быть ясно видны и не накладываться на изучаемые структуры.

Рис. 23-8. Выполнение серии снимков на ЭСУ (левое колено)

Рис. 23-9. Серия снимков, выполненная на ЭСУ (между снимками нога поворачивалась примерно на 20°)

Рентгенография горизонтальным рентгеновским пучком

Это распространенный метод получения снимков при артрог­ рафии коленного сустава, требующий использования специаль­ ных приспособлений (рис. 23-12) и выполнения 6 проекций каж­ дого мениска с применением:

•небольшой подставки под колено и твердой подушки;

•2-2,5 кг мешка с песком.

Спомощью названных приспособлений можно открыть сус­ тавную щель в определенном месте, чтобы получить изображе­ ние латерального и медиального менисков.

Все снимки выполняют на одну кассету с помощью специаль­ ной щелевой диафрагмы. После каждого снимка ногу повора­ чивают на 30°. Конечная рентгенограмма содержит 6 проек­ ции (рис. 23-13)

Критерии оценки рентгенограмм

•Каждый мениск изображен в 6 разных проекциях.

•Области диафрагмирования не должны накладываться друг на друга.

•Мениск должен быть расположен в центре области диафраг­ мирования.

•Маркеры идентификации пациента и анатомических сторон должны быть ясно видны и не накладываться на изучаемые структуры.

Рис. 23-12. Рентгенография горизонтальным рентгеновским пучком

Рис. 23-13. Шесть проекций мениска (от задней на верхнем снимке до боковой — на нижнем)