Микционная цистоуретрография (МЦУГ)

Это исследование можно проводить до ВВУ или ультразвуково­ го исследования почек. Одним из наиболее распространенных состояний у маленьких детей является инфекция мочевыдели­ тельного тракта, и данное исследование проводят, чтобы вы­ явить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, являющийся частой причиной инфекции.

Подготовка пациента. МЦУГ не требует специальной под­ готовки. Если после нее будут делать ВВУ, то пациента нужно подготовить для ВВУ. Процедуру следует объяснить пациенту заранее, и в зависимости от возраста ребенка расчет времени следует поручить родителю. Родителям помогут выданные им письменные инструкции.

Контрастное вещество и материалы

•Контрастное вещество для цистографии (например 17,2% ме­ глумин йоталамата).

•Система для внутривенного введения, стойка, зажим.

•Стерильный поднос с маленькими чашками, стерильная вата и перчатки.

•Контейнер для сбора мочи для анализа.

•Трубка № 8 французской шкалы (для детей не используют об­ турационные катетеры с раздуваемым баллоном).

•Лидокаиновый гель.

•Для очистки кожи - антисептические салфетки и полотенца.

•Шприц 10 см3 с конусовидным наконечником для мальчиков.

•Мочесборник.

Подготовка кабинета. Стол должен находиться в горизон­ тальном положении, накрытый одноразовой или хлопчатобу­ мажной простыней. Бутылочку с контрастным веществом сле­ дует немного подогреть и повесить на стойку для в/в вливания. Нагретый антисептик для очистки кожи, готовый к использова­ нию, выливают в небольшую стерильную чашку, поднос накры­ вают, пока не будет доставлен пациент.

Подготовка пациента и родителя. По прибытии пациента и родителей в кабинет им вновь нужно просто и ясно объяснить предстоящую процедуру. Ребенку следует показать оборудова­ ние, как оно работает, убедить его, что усилитель рентгеновско­ го изображения не причинит ему вреда. Объяснять нужно, ис­

пользуя язык, соответствующий возрасту ребенка. Рентгенола­ боранты и рентгенологи часто используют слова опорожнять и опорожнение, хотя для ребенка будут более понятны слова вроде «пи-пи», что поможет ребенку следовать инструкциям врача. Пос­ кольку существует много терминов для мочеиспускания, спроси­ те родителей, какими словами они пользуются дома.

МЦУГ — непростая процедура, вызывающая у детей точно такое же смущение, как и у взрослых. Ребенку, которого толь­ ко приучили к туалету, очень трудно понять, почему он должен мочиться лежа на столе. Для большего уединения разрешите остаться в кабинете только тому персоналу, кто участвует в вы­ полнении процедуры. Если возможно, катетеризацию должен проводить лаборант того же пола, что и ребенок.

Процедура. Ребенка старшего возраста можно попросить опорожнить мочевой пузырь еще до того, как он придет в кабинет. Моченой пузырь младенца освобождают с помощью катетера. Протерев промежность, в мочевой пузырь вводят катетер и берут образец мочи для анализа. После того как по трубке пойдет контрастное вещество, вытесняя воздух, кате­ тер присоединяют к трубке и флакону с контрастным вещес­ твом, и мочевой пузырь начинает медленно наполняться.

Снимки на ЭСУ выполняют, когда мочевой пузырь полон и во время опорожнения, поскольку именно в это время возникает рефлюкс. После опорожнения делают снимок мочевого пузыря и почек на ЭСУ или с помощью потолочного излучателя. Если имеет место рефлюкс, то делают снимок брюшной полости, чтобы убедиться в том, что моча в почках отсутствует. Если па­ циент после операции, то вместо флюороскопии можно иссле­ довать опорожнение радионуклидным методом.

После выполнения процедуры. Нужно предупредить роди­ телей и ребенка, что во время мочеиспускания после процеду­ ры может возникнуть небольшое чувство жжения и моча может быть окрашена в розовый цвет. Чтобы облегчить эти неудобс­ тва, ребенку нужно пить как можно больше жидкости.

Снимку должны быть соответствующим образом промарки­ рованы и вложены в папку. Нужно записать количество и тип контрастного вещества, количество снимков и время выполне­ ния флюороскопии. Образец мочи посылают на анализ.

Подготовка пациента. Подготовка детей к ВВУ проста. Паци­ ент НЕ должен быть обезвожен, ребенок должен выпить доста­ точное количество воды и чистых фруктовых соков. За 4 часа до процедуры нельзя есть твердую пищу, чтобы уменьшить риск аспирации, если случится рвота. Не рекомендуется давать маленьким детям слабительное, так как это может вызвать по­ вышенное газообразование и дискомфорт.

Аллергические реакции на контрастные вещества. Хотя исследования показывают, что аллергические реакции на кон­ трастные вещества, содержащие в основе йод, возникают у детей гораздо реже, чем у взрослых, и протекают в менее тяже­ лой форме, тем не менее они возможны. Перед исследованием нужно спросить у пациента и/или родителя, есть ли у ребенка астма или аллергия на йод, пыльцу, пыль или пищевые продукты и есть ли в семейном анамнезе аллергия. Но даже если ребенок не аллергик, необходима осторожность в тех случаях, если ал­ лергия есть у кого-то из близких родственников. Если ребенок уже проходил процедуры с использованием йодосодержащих контрастных веществ и аллергических реакций не было, то все же существует вероятность ее появления в следующий раз.

На случай возникновения реакции должно быть оборудова­ ние для оказания реанимации и соответствующие препараты,

вчастности.

•гидрохлорид дифенгидрамина для инъекции или перораль­ но.

•эпинефрин (адреналин) для инъекций.

Реакции могут быть как в легкой форме, так и в тяжелой: пок­ раснение кожи, тошнота, крапивница, затрудненное дыхание и, хотя случается редко, сердечный приступ.

Подготовка контрастного вещества. Предпочтительны не­ ионные контрастные вещества с низкой осмолярностью иовер­ зол, ионамидол или иогексал, потому что, хотя у детей аллер­ гические реакции встречаются не так часто, как у взрослых, и проявляются в менее тяжелой форме, обычно рентгенологи предпочитают не рисковать. С другой стороны, в некоторых отделениях неионные контрастные вещества используют у па­ циентов с высокой степенью риска, а контрастные вещества с высокой осмолярностью — для детей, у которых нет аллергии в анамнезе, в том числе и семейном.

ДОЗЫ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА В СООТВЕТСТВИИ С ВЕСОМ РЕБЕНКА

Рис. 20-86. ВВУ: материалы, необходимые для инъекции

Материалы для инъекции

•Шприцы: 1, 5, 10, 20 и 50 см3.

•Иглы «бабочка», размеры: 19, 23, 25, 27.

•Прямая игла 16 размера для забора контрастного вещества из флакона.

•Жгут.

•Перчатки.

•Маска.

•Пропитанные спиртом ватные шарики.

•Набор для оказания неотложной помощи.

•Тазик для рвотных масс.

Контрастное вещество должно быть приготовлено и готово к применению. Пока ребенка не доставят в кабинет для про­ цедуры, накройте поднос и шприц. В случае возникновения ал­ лергической реакции все необходимое оборудование и лекарс­ твенные препараты должны быть в наличии и готовы к исполь­ зованию.

Подготовка пациента и подготовка родителей

Дети боятся уколов в любом возрасте. Многие взрослые также их не любят, поэтому может возникнуть проблема и с присутс­ твующими родителями. Если возможно, родитель остается с ребенком и держит его руку, эмоционально поддерживая ма­ лыша. Предстоящую процедуру ребенку объясняют заранее, и отсчет времени предоставляют родителю. Для очень маленьких детей лучшее время для этого — непосредственно перед самой процедурой.

Не обманывайте ребенка, говоря, что укол безболезненный. Сравнение укола иглы с укусом пчелы или щипком в руку более реалистично и меньше пугает детей. Младенцев и очень ма­ леньких детей можно запеленать, чтобы их фиксировать.

Как и в случаях с другими рентгенографическими процедура­ ми, заранее следует показать ребенку рентгеновское оборудо­ вание. Нужно объяснить важность отсутствия движений ребен­ ка во время экспозиции. Ребенок будет чувствовать себя более комфортно, держа в руках любимую игрушку.

Процедура. По сравнению со взрослыми при исследовании детей снимков делают меньше, а в некоторых случаях исследо­ вание почек можно провести с помощью ультразвука, избежав воздействия ионизирующей радиации. Последовательность вы­ полнения снимков может быть следующей.

•Предварительный обзорный снимок живота в задней про­ екции.

•Снимок после инъекции (время должно быть проставлено точно)

-3-минутный снимок почек (с гонадной защитой на нижней части живота); если в брюшной полости есть газ или фека­ лии, используют томографию;

-15-минутный снимок живота в положении лежа на спине или на животе;

-В зависимости от этиологии заболевания (факторов, вы­

зывающих болезнь или нарушение) может потребоваться отсроченный снимок.

• Гонадная защита для мальчиков.

Обычно рентгенологи-педиатры не рекомендуют давать детям газированную воду для раздувания кишечника и созда­ ния рентгенопрозрачного окна для визуализации почек. Газ быстро раздувает кишечник и усложняет проблему, вызывая дискомфорт у ребенка.

После выполнения процедуры

Ребенка инструктируют о том, что для выведения контрастного вещества из почек нужно пить много жидкости. Снимки необ­ ходимо правильно промаркировать и положить в папку пациен­ та. О количестве выполненных изображений, количестве вве­ денного контрастного вещества и типе аллергической реакции, если она была, должна быть сделана соответствующая запись.

Рис. 20-87. Беседа с ребенком и родителем очень важна

Рис. 20-88. Рентгенограмма живота в задней проекции, демонстри­ рующая рефлюкс в обе почки (18-месячная девочка)