Мультиформатное представление информации. На одной пленке может быть размещено несколько изображений. Напри­ мер, четыре в одной (рис. 14-50), шестъ в одной или даже 12 в одной. Жесткие копии снимков можно распечатать в любое время и столь часто, сколько это необходимо. Поэтому, если снимки потеряны или их положили в другое место или их нужно продублировать, всегда есть возможность напечатать дополни­ тельные оригинальные снимки.

Возможности кинопетли. Индивидуальные снимки можно записывать в быстрой последовательности, а потом выводить на экран как кино. Эта особенность полезна для некоторых ис­ следований, в частности пищевода, в случае возможного пи­ щеводного рефлюкса или нарушения механизмов глотания. Этa функция не требует кинокамеры или видеозаписи. После за­ вершения исследования врач рентгенолог может прокрутить назад полученные изображения в виде кинопетли, чтобы более внимательно изучить динамику движения бария через пищевод или желудок.

Обработка изображения. Цифровые изображения можно увеличить и/или обработать с помощью специальных фильтров усиления контраста краев, можно изменить яркость и контраст изображения (рис. 14-51 и 14-52). Распространены выравни­ вающие фильтры и программы субтракции, смена негатива на позитив, а также уменьшение динамической нерезкости. Врачрентгенолог может обрабатывать изображения в удобное для него время после исследования.

Уменьшение облучения пациента. При работе в режиме пульс-флюоро можно уменьшить уровень облучения пациента, так как вместо непрерывного облучения используются импуль­ сы рентгеновского излучения, позволяющие получить изобра­ жение со скоростью 25 или менее кадров в секунду. Это осо­ бенно важно для исследований детей.

Режим субтракционного маскирования (road mapping) позво­ ляет быстрее размещать катетер при некоторых интервенцион­ ных исследованиях и вмешательствах, что уменьшает время об­ лучения пациента.

Эзофагография (рентгенологическое исследование пищевода)

Два распространенных рентгенологических исследования вер­ хнего отдела желудочно-кишечной системы с использованием контрастного вещества: эзофагография, или глотание бария, и

исследование верхнего отдела ЖКТ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЦЕЛЬ

Эзофагография — распространенное рентгенологическое ис­ следование глотки и пищевода с использованием рентгенокон­ трастного (рентгенопоглощающего) вещества. Иногда использу­ ют рентгенопрозрачное вещество (воздух).

Целью эзофагографии является изучение морфологии и функции аспектов глотания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Особых противопоказаний для эзофагографии нет, за исклю­ чением возможной повышенной чувствительности к используе­ мому контрастному веществу. Рентгенолог должен определить, есть ли у пациента в анамнезе чувствительность к сульфату бария или растворимым в воде контрастным веществам, если таковые используются.

Рис. 14-50. Мультиформатное представление 4-х изображении на одной пленке 35 х 43 см

Рис. 14-51. Без выравнивающего фильтра

Рис. 14-52. С выравнивающим фильтром

Клинические показания для эзофагографии

Наиболее распространенными показаниями для эзофагографии являются следующие:

Ахалазия (другое название — кардиоспазм) — нарушение мо­ торики пищевода, при котором снижена перистальтика дис­ тальных двух третей пищевода. Ахалазия проявляется в месте пищеводно-желудочного сфинктера его неспособностью рас­ крываться во время глотания. Торакальный отдел пищевода также может потерять свою привычную активность, став рас­ ширенным (мегаэзофагус). При диагностике ахалазии исполь­ зуют видеосъемку или цифровую флюороскопию.

Анатомические аномалии могут быть врожденными или по­ явиться вследствие болезни, например рака пищевода. У паци­ ентов, страдающих от травмы, часто развивается нарушение механизмов глотания. Во время обследования для оценки гло­ тательных функций назначаются определенные виды пищи и контрастные вещества. При обследовании может присутство­ вать речевой патолог, чтобы лучше понять речь и способы гло­ тания пациента.

Пищевод Баррета, или синдром Баррета, это замещение нормального плоскоклеточного эпителия цилиндрическим эпи­ телием и нижней части пищевода. Такое замещение может вы­ звать стриктуру в дистальном пищеводе. В более тяжелых слу­ чаях может развиться пептическая язва.

Эзофагография позволяет обнаруживать даже незначитель­ ные изменения тканей пищевода, однако в этих случаях пред­ почтительнее радионуклидные исследования. Чтобы увидеть изменение типа ткани в пищеводе, пациенту вводят пертехне­ тат технеция - 99m.

Карцинома пищевода включает одну из наиболее распро­ страненных злокачественных опухолей пищевода — аденокар­ циному. Симптомы тяжелой стадии заболевания включают дисфагию (затруднение при глотании) и местную боль во время приема пищи и кровотечение. Другие виды опухолей пищевода включают в себя карциносаркому, в результате которой появля­ ется большой неровный полип, и псевдокарциному.

Для обнаружения подобных опухолей делают эзофагогра­ фию и эндоскопию. Эзофагография может показать атрофи­ ческие изменения слизистой вследствие инвазии опухоли и стриктуры. Для определения стадии опухоли и того, насколько опухоль распространилась за пределы внутреннего слоя слизис­ той пищевода, выполняют КТ.

Рис. 14-53. Эзофагограмма — в левой передней косой укладке, де­ монстрирующая суженную область пищевода; возможная карцинома (строки)

Дисфагия — затруднение глотания. Затруднение может быть вызвано врожденным или приобретенным состоянием, дис­ фагию могут вызвать комок застрявшей пищи, паралич мышц глотки или пищевода или воспаление. Во время эзофагографии можно увидеть сужение или увеличение, слабость пищевода, в зависимости от причины дисфагии. Используют видео и циф­ ровую флюороскопию.

Пищеводный рефлюкс — это заброс содержимого желудка в пищевод, раздражающее внутренний слой пищевода. Многие пациенты называют пищеводный рефлюкс изжогой. Подобное состояние может привести к эзофагиту, при котором слизистая становится неровной и изъязвленной.

Хотя специфические причины пищеводного рефлюкса не оп­ ределены, излишнее потребление аспирина, алкоголя и кофеи­ на, а также курение увеличивают риск заболевания рефлюксом.

Специфические методы, используемые для демонстрации пищеводного рефлюкса во время флюороскопии, будут описа­ ны ниже в этой главе. В тяжелых случаях в дистальном отделе пищевода на эзофаграмме видны продольные полоски из-за из­ менений слизистой.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА И КАБИНЕТА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Так как большинство времени пищевод пуст, исследование не

требует подготовки пациента, если только за ним не последует исследование1 верхнего отдела ЖКТ. Если исследование пище­ вода проходит в сочетании с исследованием1 верхнего отдела ЖКТ или если первоначальный интерес представляет нижний отдел пищевода, то подготовка необходима.

Если исследуют только пищевод, то пациент должен снять одежду, а также любые металлические предметы, находящие­ ся в пространстве между ртом и талией, и надеть больничный халат. Перед флюороскопией заносятся необходимые данные о пациенте, которому также дают разъяснения по поводу пред­ стоящего исследования.

Вначале выполняют флюороскопию с рентгеноконтрастным средством. Кабинет должен быть чистым, опрятным, соответс­ твующим образом оснащенным, до того как туда сопроводят пациента. Необходимо подготовить соответствующее количес­ тво и тип контрастного вещества. Для исследования пищевода обычно используют оба вида бария: жидкий и густой. Допол­ нительные предметы, которые могут пригодиться для обнару­ жения рентгенопрозрачного инородного тела, ватные шарики, смоченные барием и таблетки бария или желатиновые капсулы с BaSО4. После того, как пациент проглотит одно из этих ве­ ществ, ему дают выпить смесь жидкого бария.

Так как эзофагография выполняется при вертикальном по­ ложении стола, то нужно проверить, чтобы подставка для ног была устойчива и безопасна. На рентгенологе должен быть рентгенозащитный фартук и рентгенозащиные перчатки, как, впрочем, и у остального персонала, находящегося в кабинете Радиационная защита должна соблюдаться должным образом на протяжении всего времени флюороскопии.

ОБЩАЯ ПРОЦЕДУРА

Флюороскопия. Когда кабинет и пациент подготовлены, па­ циент и рентгенолог представляются друг другу, изучается история болезни пациента и обсуждают причину, по которой проводится исследование. Флюороскопическое исследование обычно начинается с общего осмотра грудной клетки пациента, включающего осмотр сердца, легких, диафрагмы и живота.

Во время флюороскопии в обязанности рентгенолаборанта в основном входит следовать инструкциям рентгенолога, помо­ гать пациенту при необходимости и любыми возможными спо­ собами облегчать прохождение процедуры. Так как осмотр на­ чинается в вертикальной позиции, то пациент держит чашку с жидким барием в левой руке, близко к левому плечу. Затем па­ циента инструктируют следовать советам рентгенолога о том, сколько пить бария и когда. Рентгенолог наблюдает продвиже­ ние бария на мониторе телевизионной системы УРИ.

Глотание бария наблюдают, когда пациент находится в раз­ ных позициях. Подобные позиции используются и при потреб­ лении пациентом густого бария, который позволяет лучше визу­ ализировать структуру слизистой и любые повреждения пище­ вода. Однако какой тип смеси бария использовать, определяет рентгенолог.

После вертикальной позиции может последовать горизон­ тальная и позиция по Тренделенбургу с использованием густо­ го и жидкого бария. На рис. 14-57 изображен пациент в пра­ вой передней косой позиции (пациент держит чашку жидкого бария). С помощью флюороскопии обычно исследуют глотку и шейный отдел пищевода, тогда как основную часть пищево­ да до желудка обследуют с помощью как флюороскопии, так и с помощью обзорных снимков потолочным излучателем, выпол­ няемых после флюороскопии.

1 В оригинале исследование верхнего отдела ЖКТ называют серией, т. е. на­ бором снимков в оговоренных проекциях. - Ред.

Рис. 14-55. Подготовка пациента, разъяснение ему предстоящей процедуры

Рис. 14-56. Представление рентгенолога

Рис. 14-57. Правая передняя косая позиция, с чашкой жидкого бария