КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ |
47 |
Схема 3.6.1. Варианты включения в кровоток свободных лоскутов (объяснение в тексте).
Рис. 3.6.1. Схема прямого (а) и перекрестного (б) подключения сосудов лоскута к сосудам воспринимающего ложа.
3.7. ДЕЛЕНИЕ НЕСВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПО ФОРМЕ ИХ НОЖКИ
Все лоскуты на ножке по форме могут быть разделены на три основные группы: островковые, трубчатые и плоские (схема 3.7.1).
Ножкой островковых лоскутов является сосудистый пучок.
Они имеют осевой тип кровоснабжения и характеризуются тем, что участок тканей выделяют на питающей артерии и сопутствующей ей вене.
Дуга ротации островковых лоскутов определяется длиной сосудистой ножки и может быть весьма значительной (рис. 3.7.1, а).
Масштабы перемещения многих островковых лоскутов еще более возрастают в связи с возможностью их пересадки и на периферической сосудистой ножке (см. раздел 6.5, стр. 71).
Трубчатые лоскуты (рис. 3.7.1, б) могут быть сформированы для кожно-костной реконструкции пальцев кисти, однако наибольшее распространение в классической пластической хирургии покровных тканей они получили в качестве так называемого прыгающего стебля, поэтапное перемещение которого может быть осуществлено в любую анатомическую зону. При «остром» варианте формирование лоскута и его вшивание в дефект осуществляют одномоментно.
Трубчатый лоскут может иметь преимущественно осевой тип кровоснабжения, когда в его ножку включают осевой сосудистый пучок, а ткани выкраивают в бассейне последнего (например, паховый лоскут). Однако идея «прыгающего стебля» возникла задолго до развития представлений о типах кровоснабжения тканей и предусматривала формирование трубчатых лоскутов вне зависимости от расположения осевых кожных артерий.
Лоскуты плоской формы (рис. 3.7.1, г) используют для одноэтапного закрытия местных и удаленных от реципиентной зоны дефектов. Как правило, они имеют сегментарный тип кровоснабжения.
Схема 3.7.1. Виды и варианты использования несвободных лоскутов (объяснение в тексте).
48 |
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ |
Рис. 3.7.1. Схематическое изображение некоторых форм лоскутов на ножке.
а — островховый; б — трубчатый классический; в — трубчатый острый (с закрытой клетчаткой ножки); г — плоский, на широком основании.
3.8. ДЕЛЕНИЕ НЕСВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПО ИХ СВЯЗИ С ДОНОРСКИМ ЛОЖЕМ
ИОТНОШЕНИЮ К ДЕФЕКТУ
Взависимости от расположения донорской области по отношению к дефекту питающая ножка сформированного лоскута может быть сохранена, а может быть и пересечена после установления достаточных сосудистых связей между пересаженными тканями и тканями, образующими дефект (схема 3.8.1)
При использовании местных несвободных лоскутов (выделенных из тканей, окружающих дефект) и лоскутов, расположенных в смежных анатомических областях (как правило, в виде островковых комплексов тканей), питающая ножка обычно сохраняется. В свою очередь, местные лоскуты делятся по типу их перемещения на ротационные, транспозиционные и скользящие.
При пересадке несвободных комплексов тканей из удаленных анатомических областей конечностям придают вынужденное положение (обеспечивающее связь дефекта с лоскутом) на срок, необходимый для образования достаточных сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем. После этого питающую ножку отсекают.
3.9. ДЕЛЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПО
НАЛИЧИЮ ИСТОЧНИКОВ ПИТАНИЯ
Все свободные лоскуты (трансплантаты) делятся на две основные группы: кровоснабжаемые и некровоснабжаемые (схема 3.9.1).
Некровоснабжаемые трансплантаты, опыт использования которых исчисляется многими десятилетиями (костные, сухожильные и др.), характеризуются тем, что после пересадки все клетки или их основная часть погибают с последующим замещением пересаженных тканей тканями воспринимающего ложа.
Схема 3.8.1. Деление несвободных лоскутов по их связи с донорским ложем и отношению к дефекту.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ
|
|
|
3.11. ДЕЛЕНИЕ КОЖНЫХ ЛОСКУТОВ ПО |
||||
|
|
|
ВОЗМОЖНОСТЯМ ИХ РЕИННЕРВАЦИИ |
||||
|
|
|
Восстановление чувствительности кожи пе- |
||||
|
|
|
ресаженного сложного лоскута — важный пока- |
||||
|
|
|
затель эффективности вмешательства, особенно |
||||
СхсмаЗ.9.1. Деление трансплантатов по наличию источников |
при замещении дефектов на таких сегментах, |
||||||
питания. |
|
|
как кисть, стопа, торцевая поверхность культи |
||||
|
|
|
конечности. |
Качество |
реиннервации |
тканей |
|
Кровоснабжаемые трансплантаты использу- |
лоскута во многом определяется наличием в |
||||||
ют в клинической практике начиная с 1972 г. |
нем достаточно крупных кожных нервов, при- |
||||||
[10]. Их применение предполагает использова- |
годных для анастомозирования с кожными |
||||||
ние микрохирургической техники, с помощью |
нервами реципиентного ложа. Это определяет |
||||||
которой осуществляют восстановление питаю- |
деление кожных лоскутов на две основные |
||||||
щего сосудистого пучка, обеспечивая тем са- |
группы |
(схема 3.11.1). |
|
|
|||
мым жизнеспособность пересаженных тканей. |
При |
использовании |
комплексов |
тканей, |
|||
В качестве кровоснабжаемых трансплантатов |
включающих крупные кожные нервы, возможна |
||||||
в настоящее время используют более 40 |
их направленная (за счет хирургических мето- |
||||||
различных видов комплексов тканей. |
|
дов) гомологичная реиннервация за счет сши- |
|||||
|
|
|
вания нервов лоскута с нервами воспринима- |
||||
3.10. ДЕЛЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПО |
ющего ложа. Это приводит к достаточно |
||||||
быстрому восстановлению всех видов чувстви- |
|||||||
БИОЛОГИЧЕСКОМУ ТИПУ ТКАНЕЙ |
|
тельности, часто включая дискриминацию двух |
|||||
По биологическому типу тканей все транс- |
точек (лоскуты из области первого межпаль- |
||||||
цевого промежутка тыла стопы, дельтовидный |
|||||||
плантаты делятся на три группы: ауто-, алло- |
лоскут и др.). |
|
|
||||
и ксенотрансплантаты (схема 3.10.1). |
|
Уровень реиннервации лоскутов второй груп- |
|||||
Аутотрансплантаты — это |
комплексы |
тка- |
пы (не включающих крупные кожные нервы) |
||||
ней, взятые в пределах организма больного. |
значительно ниже. Здесь могут быть использо- |
||||||
В связи с идентичным антигенным составом |
ваны лишь гетерогенный или (и) имплантаци- |
||||||
их тканей по отношению к тканям восприни- |
онный |
варианты направленной реиннервации |
|||||
мающего ложа они не вызывают выраженной |
тканей, что может иметь существенное значение |
||||||
тканевой реакции, в связи с чем получили |
для функции |
(см. раздел 8.3, стр. 84). |
|
||||
наибольшее распространение. |
|
|
|
|
|
|
|
Аллотрансплантаты — это |
комплексы |
тка- |
|
|
|
|
|
ней, взятые в другом организме одного био- |
3.12. ДЕЛЕНИЕ МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ ПО |
||||||
логического вида. Развитие клеточной реакции |
СРОКАМ ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТОВ |
||||||
в связи с различным антигенным составом |
При использовании с пластической целью |
||||||
тканей аллотрансплантата и |
реципиентного |
||||||
ложа определяет существенные ограничения в |
кровоснабжаемых лоскутов относительно не- |
||||||
использовании этого источника пластического |
больших размеров их питание может быть |
||||||
материала. |
|
|
обеспечено через питающую ножку. В этом |
||||
Ксенотранснлантаты — это |
комплексы |
тка- |
случае они могут быть выделены в один этап |
||||
ней, взятые из организма другого биологиче- |
(схема |
3.12.1). |
|
|
|||
ского вида, следствием чего является развитие |
При |
значительном |
увеличении |
размеров |
|||
более бурной тканевой реакции после пересадки |
комплекса тканей, когда их периферические |
||||||
чужеродного биологического материала. В связи |
отделы выходят за пределы границ бассейна |
||||||
с последним обстоятельством в настоящее |
питающих сосудов, одномоментное формиро- |
||||||
время ксенотрансплантаты практически не ис- |
вание лоскута может привести к некрозу его |
||||||
пользуются. |
|
|
периферических участков. Возможность пред- |
||||
Схема 3.10.1. Деление трансплантатов по биологическому |
Схема 3.11.1. Деление лоскутов по возможности их реиннер- |
типу тканей. |
вации. |