лоскута, замедленным симптомом пятна и даже его отсутствием. В некоторых случаях возможны цианоз и венозный застой в этой части лоскута, но при этом симптом пятна не бывает ускоренным.

С усугублением метаболических расстройств ткани темнеют, развивается их некроз. Все это сочетается с относительно нормальным кровообращением в основной части пересаженного лоскута.

Л е ч е н и е острых нарушений кровообращения в лоскутах по периферическому типу заключается, с одной стороны, в устранении их причин (если это возможно в полной мере). С другой стороны, они требует использования методов профилактики и лечения метаболических нарушений, развивающихся в тканях при их недостаточном питании (см. раздел 7.4, стр. 80).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматоло- гии.—Л.: Медицина, 1988.— 224 с.

2.Белоусов А.Е., Мезенцев И А. О перестройке кровообращения реваскуляризованных трансплантатов после свобод-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ной микрохирургической пересадки // Acta Chir. Plast.- 1985.- Vol. 27, № 2 . - P. 82—89.

3. Batchelor A.G. A simplified pedicle delay for axial pattern flaps

//Brit. J. Plast. Surg,— 1987.— Vol. 40, № 5.— P. 540-541,

4.Finseth F., Adelberg M.G. Prevention of skin flap necrosis by a course of treatment with vasodilator drugs // Plast. reconstr. Surg.- 1978,- Vol. 61, № 5 . - P. 738 - 743 .

5.Finseth F. Cutting С An experimental neurovascular island skin flap for the study of the delay phenomenon // Plast. reconstr, Surg.- 1978,- Vol. 61, № 3 . - P. 412 - 420 .

6.FicherJ., WoodM.B, Late necrosis of a latissimus dorsi free flap

//Plast. reconstr. Surg.— 1984.—Vol. 74, № 2,—P. 274 - 278.

7.Krag C, Hesselfeldt-Niehen /., Gothgen /.Late patency of clinical microvascular anastomoses to free composite tissue transplants. 2. Hemodynamical aspects // Scand. J. Plast, reconstr. Surg.- 1985, - Vol. 19, № 1 . - P. 73 - 79 .

8.Okada T. Revascularization of free full thickness skin grafts in rubbits: a scanning electron microscope study of microvascular casts // Brit. J. Plast. Surg.- 1986 . - Vol. 39, № 2 . - P. 1 8 3 - 189.

9.Pang С Y, Forrest C.R., Neligan P.C., Lindsay W.K. Augmentation of blood flow in delayed random skin flaps in the pig: effect of length of delay period and angiogenesis // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, № 1.— P. 68—74.

10.Sumi Y, Ueda M., Kaneda T. et al Marginal vascular changes in pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 16 № 1 . - P. 5 1 - 5 9 .

11.Thatte R.L, Yelicar A.D., Chhajlani P., Thatte M.R. Successful detachment of cross-leg fasciocutaneous flaps on the tenth day: a report of 10 cases // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 39, № 4.— P. 491—497.

циркуляции крови, в соответствии с которой питание тканей осуществляется из основной артерии, делящейся на все более мелкие ветви. Затем кровь проходит через капилляры, после чего собирается в венулы, вены и, наконец, в главные венозные стволы (рис. 6.1.1).

Как показывают клиническая практика и некоторые исследования, эта концепция, базирующаяся на идеальной картине продолжающегося кровотока, слишком проста для такой сложной циркуляторной системы, какой является организм человека. В ходе эволюции природа создала определенные и пока еще плохо изученные физиологические механизмы перераспределения и реверсирования кровотока в тканях, которые обеспечивают различным частям организма сохранность при повреждении или временном блокировании отдельных звеньев сосудистой сети.

В частности, перевязка всех тыльных вен пальца при ранении фаланги сопровождается значительной переориентацией венозного кровотока (рис. 6.1.2). При повреждении крупной

щения также может осуществляться путем реверсирования кровотока в определенных участках сосудов.

С развитием микрососудистой хирургии возможности искусственного создания новых способов включения тканей в кровоток резко возросли. В настоящее время используются четыре таких варианта:

1)восстановление сквозного артериального кровотока при отсутствии венозного оттока;

2)восстановление сквозного венозного кровотока при отсутствии артериального притока;

Рис. 6.1.1. Принципиальная схема кровообращения в тканях по W.Garvey.

4—5 сут). Параллельно с их образованием восстанавливаются и обычные пути оттока.

Отток крови через костно-мозговой канал.

Возможен ли он и в какой степени, пока точно не установлено. Н.-С. Chen и соавт. (1991) считают такую возможность реальной на основании пересадки «артериального» малоберцового кожно-костного лоскута с участком кожи размерами 12x7 см. Концы малоберцовой кости были внедрены в костномозговое пространство большеберцовой кости с внеочаговой фиксацией внешним аппаратом. Лоскут прижил с краевым некрозом, площадь которого составила около 50% от площади комплекса тканей

[10].

Однако, с нашей точки зрения, этот путь вряд ли способен сыграть существенную роль в сохранении жизнеспособности костной части трансплантата. Это подтверждается сохранением рентгенологических признаков репаративного остеогенеза, характерных для живой кости, при внутрикостной фиксации малоберцового трансплантата металлическим гвоздем, когда интрамедуллярная сосудистая сеть разрушается.

Сброс крови в рану и повязку. Данный путь обеспечения венозного оттока представляется наиболее значимым. Его возможности доказаны при реплантации дистальных отделов пальцев кисти, когда при невозможности сшивания вен отток крови осуществляется через специально нанесенные на коже или ногтевой пластинке отверстия [14].

При пересадке относительно крупных комплексов тканей этот путь также может иметь практическое значение, хотя перспективы его

использования резко ухудшаются по двум причинам. Во-первых, сброс крови в герметизированную pairy приводит к формированию гематомы с последующим развитием осложнений. Кровотечение же наружу возможно только при включении в трансплантат кожно-фасциалыюго лоскута, вероятность гибели которого при нарушенном венозном оттоке остается весьма высокой.

Кроме того, наружное кровотечение быстро приводит к развитию анемии и по этой причине может допускаться лишь в весьма ограниченном объеме.

Значительно более благоприятные условия создаются при реплантации пальцев с наложением отводящей артериовенозной фистулы, когда расстояние между «входом» и «выходом», а также длина эффективно функционирующих звеньев сосудистого русла трансплантата более велики. При этом создаются условия и для выживания значительных участков мягких тканей.

6.3. ПИТАНИЕ ТКАНЕЙ ПРИ СКВОЗНОМ ВЕНОЗНОМ КРОВОТОКЕ БЕЗ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРИТОКА. «ВЕНОЗНЫЙ» ЛОСКУТ

В 1985 г. S.-M. Baek и соавт. опубликовали сообщение о возможности сохранения жизнеспособности кожно-фасциального лоскута (в эксперименте на собаках) за счет сквозного венозного кровотока (рис. 6.3.1). Авторы отмечали развитие гиперемии лоскутов, которая появлялась через 2 ч после выделения комп-

68

Рис. 6.3.1. Схема включения в кровоток «венозного» лоскута.

V— вены воспринимающего ложа; V — вены лоскута (объяснение в тексте).

лекса тканей на подкожной вене и сохранялась в течение первой недели. При этом артериовенозная разница по кислороду в «венозном» лоскуте была в сравнении с контролем значительно выше начиная уже с первых часов после операции с максимально выраженными различиями к 10—14-му дню. Значения рН тканей существенно не различались [5].

Показатели кровотока в тканях «венозного» лоскута колебались у разных собак от 2 до 6 мл/мин при 3—10,5 мл/мин в артериовенозном лоскуте (контроль). В последующем рядом хирургов была доказана возможность эффективного использования «венозного» лоскута для пластики дефектов кожи на тыле пальцев при их реплантации [38].

Еще больше вопросов возникло по поводу сообщения R.Thatte и M.Thatte, которые продемонстрировали в эксперименте и в клинике возможность выживания островковых кожнофасциальных лоскутов на центральной (!) венозной ножке [34, 35]. Рассмотрим возможные механизмы кровообращения в «венозных» лоскутах в двух основных ситуациях.

Сквозной венозный кровоток через лоскут.

При транзитном прохождении крови через вены кожно-фасциального лоскута перфузия капиллярного русла может обеспечиваться за счет градиента давления между «входом» в его сосудистую систему и «выходом» из нее (схема 6.3.1). Это может быть обеспечено за счет движения крови из капиллярно-венулярной

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

зоны с большим давлением в капиллярно-ве- нулярную зону с меньшим давлением при изменении направления капиллярного кровотока с ретрона антеградное и затем через вену с более низким давлением в вену воспринимающего ложа.

Можно предполагать и то, что часть крови через капиллярное русло попадает в артериальную систему и затем возвращается в венозную. При открытых артериовенозных шунтах заброс крови в артериальную часть сосудистого русла может усилиться.

В пользу последнего говорит факт развития гиперемии «венозного» лоскута лишь через 2 ч после его выкраивания [5]. Вероятно, это происходит вследствие открытия артериовенозных шунтов и увеличения емкости сосудистого русла в ответ на постепенное развитие метаболического ацидоза (по типу реактивной гиперемии тканей после снятия жгута).

Лоскуты на центральной венозной ножке.

Если сохранение жизнеспособности островкового «венозного» лоскута обеспечивается через вигу, то через этот единственный сосуд должен осуществляться и приток и отток крови в двух взаимно противоположных направлениях. Возможно ли это?

G.Foucher и R. Norris (1988) пересадили кожно-жировые лоскуты с тыльной поверхности пальцев кисти на центральной венозной ножке у 23 больных и получили полное приживление пересаженных тканей у всех пациентов. Средняя площадь лоскутов составила 3,2 см2. Данный опыт свидетельствует о том, что рассматриваемый вариант питания тканей заслуживает пристального внимания, тем более что в 8 случаях вся клетчатка вокруг питающей вены была тщательно иссечена [15].

Еще более впечатляют данные R.Thatte и M.Thatte (1989). У 8 пациентов с дефектами тканей нижних конечностей они успешно пересадили «венозные» островковые лоскуты на центральной ножке. Размеры комплексов тканей колебались от 10x4 до 18x6 см. Частичный

По мнению этих же хирургов, в сохранении жизнеспособности такого лоскута может сыграть важную роль относительная устойчивость фасции и жировой ткани к острой ишемии. Авторы не исключают и возможность попеременного тока крови в двух разных направлениях, например, при перемене положения конечности по отношению к туловищу [35].

М е х а н и з м ы п и т а н и я «венозного» лоскута. Значительная частота краевых некрозов при пересадке венозных лоскутов свидетельствует о том, что питание пересаженных тканей обеспечивается на пределе допустимых для них метаболических нарушений. По данным клинических и экспериментальных исследований, при данном варианте включения тканей в кровоток удельный вес различных источников их питания существенно изменяется.

Так, если при обычной пересадке кровоснабжаемои) лоскута обмен веществ в основном обеспечивается прохождением хорошо оксигенированной крови через капиллярное русло, то при пересадке «венозного» лоскута значительно возрастает роль тех путей питания, которые в нормальных условиях являются второстепенными. К ним относятся диффузия крови через стенку венозных сосудов, возможность которой доказана [21, 23], а также диффузия из тканей воспринимающего ложа. Последнее подтверждают проведенные нами экспериментальные исследования, которые показали, что изоляция тканей лоскута от донорского ложа с помощью полимерной пленки приводит к существенному возрастанию площади некроза ткани [2].

точно не определена.

Жизнеспособность «венозных» лоскутов существенно возрастает при введении антигипоксантов [1]. Некоторые данные указывают на то, что положительную роль играет и увеличение перфузионного давления в вене. Все это позволяет выделить основные факторы, способные повысить жизнеспособность «венозных» лоскутов. К ним относятся:

1)хорошее развитие венозной сети лоскута;

2)его относительно небольшие размеры;

3)хорошее кровоснабжение тканей воспринимающего ложа;

4)отсутствие гематомы под лоскутом;

5)отсутствие натяжения на линии кожных швов, а также давления на ткани лоскута повязкой;

Рис. 6.3.2. Схема подключения «венозного» лоскута к двум приводящим и лишь одной отводящей венам (объяснение в тексте).

Стрелки указывают направление кровотока; V — вены воспринимающего ложа; V — вены лоскута.

Рис. 6.3.3. Схема включения «венозного» лоскута в кровоток при реплантации пальца кисти.

а — положение трансплантата до вшивания в дефект (стрелки указывают направление кровотока в соответствии с расположением венозных клапанов); б — после вшивания.

6)применение антигипоксантов;

7)повышение напряжения кислорода в крови (оксигенобаротерапия — ОБТ);

8)повышение перфузионного давления в венозном русле за счет увеличения гидростатического давления в тканях (опущенное или промежуточное положение конечности по отношению к туловищу и определенная архитектоника создаваемого с помощью микрососудистых анастомозов сосудистого русла).

Последнее может быть достигнуто путем подключения к венам лоскута двух приводящих вен и лишь одной отводящей (рис. 6.3.2).

Необходимо подчеркнуть, что клиническое освоение «венозного» лоскута только начинается. Пока еще остаются неясными такие важные вопросы, как оптимальная архитектоника венозного русла лоскута, наиболее выгодное расположение его основной питающей магистрали, ее диаметр и т. д. Однако уже сейчас клинический опыт свидетельствует о перспективности этого варианта пересадки тканей. Есть основания полагать, что наиболее жизнеспособными являются «венозные» лоскуты, взятые с ладонной поверхности предплечья в его нижней трети.