рационной фиксации реконструированной носовой перегородки, расправляя и фиксируя в правильном положении отслоенную слизистую оболочку (рис. 36.7.10, в). Ринопротекторы вводят в самом конце операции и фиксируют поперечным швом (этилон № 3/0) в пределах мембранозной части носовой перегородки. Наличие трубочек обеспечивает пациенту возможность носового дыхания, а форма протектора позволяет расправить слизистую оболочку по всей высоте носового хода.

Важно отметить, что ринопротекторы изготавливают из эластичного полимера, который должен легко изменять свою форму после введения в

носовой ход. Протекторы удаляют обычно через 3 нед после операции, а после сложных реконструкций элементов носовой пирамиды — и позже.

36.7.S. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

К наиболее частым осложнениям после вмешательств на носовой перегородке относятся кровотечение, развитие инфекции и образование перфораций носовой перегородки.

Кровотечения. В ходе операции кровотечение может быть значительно уменьшено путем предварительного введения в носовые ходы марлевого тампона, смоченного раствором лидокаина с адреналином. Существенное значение имеет улучшение оттока крови от тканей головы, достигаемое путем опускания нижнего конца стола на 20°. Вместе с медикаментозным воздействием в ходе наркоза это должно обеспечить верхний уровень артериального давления около 90—100 мм рт. ст.

Развитие инфекции может наблюдаться в нескольких формах. Наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного процесса, сопровождающегося бактериемией, тяжелой токсемией, что может привести к летальному исходу (синдром риногенной интоксикации, или toxic shock syndrom). Причиной этого является позднее удаление тампонов из носовых ходов, вокруг которых и развивается нагноение. Для предупреждения этого тяжелого осложнения необходимы раннее удаление тампонов и профилактическая антибиотикотерапия.

Возможно развитие нагноения вокруг спиц, фиксирующих хрящевые трансплантаты. Поэтому спицы целесообразно удалять не позднее чем через 2 нед со дня операции.

Перфорации носовой перегородки чаще всего возникают в результате грубо проведенного вмешательства и являются дефектами всех трех слоев носовой перегородки: двух слоев слизистой оболочки и слоя хряща. Причина образования постоянного перфорационного отверстия заключается прежде всего в трудности разделения слизисто-надхрящ- ничного лоскута и деформированной хрящевой пластинки, прочно сращенных друг с другом и нередко истонченных в области деформации.

Рис. 36.7.10. Способы интра- и послеоперационной фиксации слизистой оболочки носа после корригирующих операций на носовой перегородке.

а — наложение поперечных кепуговых швов; 6 — тугая тампонада носовых ходов; в — использование ринопротекторов.

Отметим, что при подслизистой резекции хряща носовой перегородки повреждение лишь одного слизистого слоя не приводит к перфорации, если поврежденная слизистая оболочка сшита кетгутовыми швами.

Клинические проявления перфораций носовой перегородки характеризуются образованием корок, затруднением носового дыхания, свистом при дыхании, носовыми кровотечениями и головной болью.

Основным способом лечения является хирургическое вмешательство, центральный компонент которого — отделение широкого лоскута слизистой оболочки и его перемещение на область отверстия с каждой стороны хряща. Данное вмешательство может быть выполнено лишь при открытом доступе [3].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Beeson W.H. Septal surgery // Rhinoplasty / ed. by RK,Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 595—611.

2.Cole P., Mintz S., Niinimaa V. et al. The obstructive nasal septum // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.— 1988.—Vol. 114, № l . - P . 4 1 0 - 4 2 1 .

3.Kridel R.W.H, The open approach for the repaire of septal perforations // Rhinoplasty / Ed. by R.KJDaniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 555—566.

4.Murray J. Management of acute nasal trauma // Rhinoplasty / ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993, - P. 643 - 656 .

5.Stal S. Septal deviation and correction of the crooked nose // Rhinoplasty / ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 723—737.

36.8. ОСНОВАНИЕ НОСА

Основание носа включает в себя колонну и крылья носа. Их эстетическая оценка является начальным этапом построения плана операции.

36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВАНИЯ НОСА

Эстетическая оценка различных характеристик основания носа проводится в различных проекциях.

Во фронтальной проекции оценивают следующие показатели:

654

Рис. 36.8.1. Основные точки кончика, колонны и крыльев носа, которые образуют фигуры трех «чаек».

1 — кончик носа — купола; 2 — точка излома колонны — щель крыльев носа; 3 — основание колонны — основание крыльев носа.

1)общая симметрия и форма лица;

2)степень разлета крыльев носа по отношению к медиальному кантусу;

3)индивидуальная симметрия крыльев носа, и в частности уровень оснований, расстояние от средней линии и угол инклинации;

4)ось крыла носа;

5)дно ноздри (размеры, конфигурация, внешний вид);

6)расположение основных точек кончика, колонны и крыльев носа, которые образуют фигуры трех «чаек» (рис. 36.8.1).

В боковой проекции оценивают:

1)общую линию колонны и расположение точки ее излома;

2)носоверхнегубной угол (величина, глу-

бина, расположение подносовой точки); 3) высота и угол наклона верхней губы.

Ваксиальной (базилярной) проекции оценивают:

1)общую конфигурацию основания носа (треугольная, прямоугольная, асимметричная);

2)конфигурацию ноздрей — ось, размеры, форму;

3)колонну—позицию, контур, длину;

4)крыльные щели — размеры, асимметрии;

5)крылья носа — толщину;

6)дно ноздри — конфигурацию, асимметрии.

36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Вмешательство на хрящевом скелете кожной части носовой перегородки носа выполняют исключительно часто. Оно может быть направлено на решение трех основных задач:

1)изменение высоты колонны для коррекции положения кончика носа;

2)укрепление колонны, элементы которой ослаблены в результате операции;

3)коррекция положения и формы колонны,

атакже ее соотношений с крыльями носа.

Одним из ключевых элементов в решении этих задач является использование хрящевых трансплантатов, имплантируемых в область колонны.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Поддержка кончика носа при значительном увеличении его проекции. Для решения этих задач используют прочный хрящевой трансплантат, который может быть установлен в двух вариантах.

При нормальном состоянии куполов и(или) необходимости умеренного увеличения проекции кончика носа вершина трансплантата должна располагаться ниже уровня куполов, а основание — опираться на переднюю поверхность верхней челюсти. Следствием этой операции является образование относительно жесткого кончика носа, что не нравится некоторым больным.

При значительном ослаблении куполов и (или) необходимости существенного увеличения проекции кончика носа при значительном сопротивлении мягких тканей целесообразно использовать прочный реберный трансплантат, основание которого опирается на поверхность верхней челюсти, а вершина (вместе с подшитыми к ней куполами) — в кожу кончика носа.

Укрепление медиальных ножек. Разделение медиальных ножек само по себе значительно ослабляет прочность колонны, что в последующем может привести к уменьшению проекции кончика носа и его ротации вниз. Для предотвращения этого медиальные ножки укрепляют хрящевым трансплантатом. Его длина должна быть меньше длины медиальных ножек Трансплантат помещают между медиальными ножками и фиксируют поперечными матрацными швами. Предпочтительно наложить два шва на разных уровнях, хотя в некоторых случаях допустим и один шов. При наложении верхнего шва важно не допустить не предусмотренного планом операции сближения куполов.

Коррекция положения, размеров и формы колонны осуществляется с помощью следующих основных приемов:

1)поперечная резекция медиальных ножек больших крыльных хрящей проводится для уменьшения проекции и(или) для ротации кончика носа вниз; в последующем медиальные ножки укрепляют хрящевым трансплантатом;

2)резекция каудального края медиальных ножек выполняется на последнем этапе операции, когда медиальные ножки (при необходимости) уже укреплены хрящевым трансплантатом; резекция избыточно выстоящего каудального края ножек позволяет придать им правильную форму и тем самым скорректировать линию колонны носа (рис. 36.8.2, а); это

может быть необходимо еще и потому, что при резекции и последующем наложении швов на каждую из ножек их каудальные края могут быть смещены по отношению друг к другу;

3)резекция каудального края носовой перегородки, позволяющая в зависимости от уровня резекции (в сочетании с реализацией других приемов) изменить положение долечки колонны либо переместить точку ее излома (рис 3682, б, в);

4)заполнение заостренного носоверхнегубного угла и изменение положения основания колонны путем использования хрящевых трансплантатов,

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.8.2. Некоторые варианты коррекции положения и формы колонны носа.

а — резекция каупалыюго края медиальных ножек (МН) для смещения контура колонны в цефалическом направлении; б — резекция каудального края носовой перегородки для изменения точки излома колонны; в — резекция мембранозной (М) и хрящевой (Хр) частей носовой перегородки для ротации кончика носа вверх.

Рис. 36.8.3. Схема использования хрящевого трансплантата для изменения глубины носоверхнегубного угла.

расположенных в области основания медиальных ножек и переднего носового отростка (рис. 36.8.3); 5) наложение поперечного шва, сближающего основания медиальных ножек, применяется при избыточном углублении носоверхнегубного угла в сочетании с латеропозицией оснований медиальных ножек; сближение последних поперечным швом приводит к выпячиванию контура мягких тканей кпереди и к уменьшению глубины носоверхнегубного угла (рис. 36.8.4); при этом увеличиваются размеры наружного отверстия носового хода, что может сыграть положительную роль при узких наружных отверстиях носовых ходов; поперечный матрацный шов этилоном № 4/0 проводят через два разреза длиной 2—2,5 мм, сделанных на уровне выстоящих под кожей оснований

медиальных ножек.

36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА

Резекция оснований крыльев носа — относительно частое вмешательство. Показанием к нему является увеличение расстояния между крыльями носа более чем на 2 мм по сравнению с интеркантальным расстоянием. Отметим, что данная величина не является абсолютной, так как хирург должен оценить общую гармонию на лице. Так, при узко и при широко расположенных глазах нормально расположенные крылья носа могут оцениваться

655

Рис. 36.8.4. Схема изменения глубины носоверхнегубного угла при сближении оснований медиальных ножек поперечным матрацным швом.

Рис. 36.8.5. Основные типы операций коррекции крыльев носа (объяснение в тексте).

в первом случае как широкие, а во втором — как узкие. Поэтому при широких скулах и нижней челюсти несколько расширенные крылья носа могут быть гармоничными и не требуют коррекции.

Если операция целесообразна, то ее выполняют на завершающем этапе ринопластики, когда уже зашиты все раны. Это важно прежде всего потому, что изменение положения кончика носа существенно влияет на разлет крыльев носа. При использовании открытого доступа крылья носа принимают окончательное положение лишь после наложения швов на кожу по всей длине раны.

Взависимости от состояния крыльев носа

иширины дна ноздри выделяют четыре типа резекции крыльев носа (рис. 36.8.5).

Тип 1 предполагает прямую резекцию основания крыльев носа для уменьшения их разлета. При этом размер ноздри не изменяется.

Тип 2 включает резекцию основания крыльев носа и небольшой порции дна ноздри. Это приводит к уменьшению ее размера.

Тип 3 направлен на значительное уменьшение ширины дна ноздри в сочетании с уменьшением разлета крыльев носа. Это достигается путем иссечения более значительного участка дна ноздри.

Тип 4 показан при значительном расширении крыльев носа за счет ширины дна ноздри. Операция может быть выполнена в двух вариантах. При простой резекции тканей последующее наложение швов на уровне рубца может

656

Рис. 36.8.6. Варианты уменьшения ширины дна ноздри (тип 4).

а — простая резекция дна ноздри; б — в — перемещение деэпидермизированного лоскута.

привести к постепенному увеличению его ширины (рис 36Я6, а). Более эффективным является выкраивание в области дна ноздри деэпидермизированного лоскута, который внедряют в ткани в сторону колонны и фиксируют к ее основанию (рис. 36Я6, б, в). Тем самым достигается более надежная фиксация перемещенных тканей при более высоком качестве послеоперационного рубца [1].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.9.1. Носовой клапан.

а — схема расположения внутреннего (В) и наружного (Н) носовых клапанов; 6 — нормальное расположение боковых стенок крыльев носа и величина клапанного угла (Ку).

1.Daniel ЯК. The nasal base // Rhinoplasty / Ed. by RKDaniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 283—318.

36.9. ДЕФОРМАЦИИ КРЫЛЬЕВ НОСА

И КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НОСОВЫХ КЛАПАНОВ

Нередким следствием индивидуальных особенностей строения носа и результатом травм или пластических операций является нарушение носового дыхания вследствие недостаточности наружного или внутреннего носового клапана [4].

Внутренний носовой клапан формируется дорсальным и каудальным краями верхнелатеральных хрящей в месте их соединения с каудальным краем носовой перегородки (рис. 36.9.1, а).

Некоторые хирурги считают, что результатом резекции спинки носа могут быть спадение и нарушение функции внутреннего клапана вследствие сближения верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. Поэтому лечение пациентов с узкой спинкой носа и узкой носовой пирамидой требует тщательного предоперационного обследования и планирования. Нужно сделать все, чтобы обойтись без остеотомии, решив проблему формирования спинки носа с помощью хрящевых трансплантатов.

Если же резекция спинки носа необходима, то можно использовать парные хрящевые транс- плантаты-распорки, расширяющие хрящевой свод спинки носа [1]. Они состоят из небольших (30 х 3 х 1,5 мм) полосок хряща, которые внедряют под слизистую оболочку параллельно дорсальному краю носовой перегородки, не позволяя последней сближаться с верхнелатеральными хрящами (см. рис. 36.6.12, стр. 639).

Для предотвращения смещения цефалического края трансплантата вверх его конец

Рис. 36.9.2. Этапы установки хрящевых трансплантатов-рас- порок, предупреждающих сближение верхнелатеральных хрящей с носовой перегородкой.

должен заходить за край костного свода. Наложение матрацных швов между трансплантатом и носовой перегородкой фиксирует каудальные концы трансплантата.

Внекоторых случаях при узкой спинке носа

иее дополнительном сужении в ходе операции хрящевые трансплантаты можно устанавливать лишь в пределах хрящевой части спинки носа (рис. 36.9.2).

Наружный носовой клапан представлен кожей и хрящевым скелетом, поддерживающим мобильные стенки крыльев носа (см. рис. 36.9.1, а). Недостаточность наружного клапана проявляется тем, что даже при нормальном вдохе происходит слишком значительное сближение наружных стенок крыльев носа с носовой перегородкой. В результате этого уменьшается клапанный угол, который в норме составляет 10—15° (рис. 36.9.1, б). При этом носовое дыхание значительно затрудняется, а при полном контакте крыла носа и носовой перегородки блокируется. Данное состояние может развиваться при различных сочетаниях ряда врожденных и приобретенных факторов. К наи-

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.9.3. Смещение наружного края латеральных ножек кнутри после заострения куполов с уменьшением клапанного угла (а).

Использование армирующего хрящевого трансплантата для устранения деформации латеральных ножек (б).

более часто встречающимся врожденным факторам относятся:

1)сужение крыльев носа;

2)уменьшение клапанного угла из-за слабости и вогнутой формы латеральных ножек;

3)утолщение крыльев носа;

4)расширение основания колонны носа за счет латеропозиции оснований медиальных ножек;

5)дистопия латеральных ножек (смещение

вцефалическом направлении).

К приобретенным факторам, способствующим развитию недостаточности наружного носового клапана, относятся:

1)боковое смещение каудального края носовой перегородки, что может привести к недостаточности наружного носового клапана с одной стороны;

2)слабость и рубцовая деформация латеральных ножек после их избыточной резекции

всочетании с послеоперационным фиброзом тканей крыла носа;

3)посттравматическое (послеоперационное) спадение крыла носа в результате травмы (резекции) куполов в сочетании с девиацией кончика носа;

4) гипертрофия нижних носовых раковин и слизистой оболочки.

Основными хирургическими приемами, позволяющими устранить недостаточность наружного клапана, являются:

1)уменьшение проекции кончика носа, что приводит к расширению крыльев носа (см. раздел 36.5.4);

2)проведение септопластики при девиации каудального отдела носовой перегородки (см. раздел 36.7);

3)сближение оснований медиальных ножек при их латеропозиции (см. раздел 36.5.6);

657

4)резекция нижних носовых раковин при их гипертрофии;

5)исправление деформаций и укрепление хрящевого скелета крыльев носа с фиксацией их боковых стенок в более латеральной позиции.

Основные варианты деформаций хрящевого скелета крыльев носа и их коррекция. Смещение

наружного края латеральных ножек кнутри

всегда в той иной степени возникает при заострении куполов в ходе коррекции бульбообразного кончика носа, когда уменьшается клапанный угол (рис. 36.9.3).

Коррекция положения латеральных ножек достигается из открытого доступа с помощью армирующего хрящевого трансплантата [3]. При этом кожу преддверия носа отделяют от глубокой поверхности латеральных ножек и в это пространство помещают полоску хряща шириной 3—4 мм и длиной 15—25 мм с наложением 2—3 швов викрилом № 5/0 (рис. 36.9.4).

Для достижения максимального смещения боковой стенки крыла носа кнаружи латеральный конец трансплантата должен выходить латеральнее добавочных хрящей за пределы края грушевидного отверстия. Он также должен располагаться каудальнее надкрыльного желобка, чтобы остаться незаметным после операции (рис. 36.9.4, в).

Дистопия латеральных ножек больших крылъных хрящей. При смещении оси латеральных ножек в цефалическом направлении они

Рис. 36.9.4. Техника использования армирующих хрящевых трансплантатов (по G.Gunter и R.Friedman, 1997).

а — зона отделения кожи преддверия носа от латеральных ножек (заштрихована); 6 — армирующие хрящевые трансплантаты подшиты к глубокой поверхности латеральных ножек; в — вариант размещения латеральных концов трансплантатов.

Рис. 36.9.5. Коррекция положения боковой стенки крыла носа при дистопии латеральных ножек крыльных хрящей (по G.Gunter и R.Friedman, 1997).

а — нормальное положение латеральных ножек; б — цефалическое смешение оси латеральных ножек (пунктир); в — укрепление боковой стенки крыла носа хрящевым трансплантатом; г — армирование латеральных ножек; д — армирование и транспозиция латеральных ножек.

Рис. 36.9.8. Расположение армирующего хрящевого трансплантата на наружной поверхности латеральной ножки (по R.Gruber, 1994).

Рис. 36.9.9. Использование треугольной хрящевой распорки для фиксации спадающихся крыльев носа (по G.Gunter, 1997).

Рис. 36.9.6. Ретракция крыла носа (а, стрелка) и ее коррекция путем армирования и транспозиции латеральных ножек (б).

Ослабление крыла носа после избыточной резекции латеральной ножки (в) и ее армирование хрящевым трансплантатом (г) (по G.Gunter и R.Friedman, 1997).

проходят не параллельно, а почти перпендикулярно по отношению к оси наружного отверстия носа (рис. 36.9.5, а, б).

В этом случае концы латеральных ножек могут переходить в верхнелатеральные хрящи на уровне основания последних и в этой зоне контуры носа могут быть значительно расширены.

Данное состояние, как правило, сочетается

сбульбообразным расширением кончика носа

иувеличением разлета крыльев носа. Коррекция такой деформации требует резекции не только цефалических краев латеральных ножек, но и всей их задней части.