КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис. 18.5.2. Схема взаимного расположения общих ладонных пальцевых артерии (А) и нерва (N) (объяснение в тексте).

М — червеобразная мышца.

него шва. При положительном ответе больной еще до операции должен быть проинформирован врачом о временном нарушении чувствительности на соответствующих поверхностях пальцев. При наличии проксимально расположенной ветви червеобразную мышцу можно переместить в проксимальном направлении на периферической ножке (рис. 18.5.1, г).

Показания к пересадке лоскута. Наиболее часто показания к использованию червеобразных мышц в качестве пластического материала возникают при повторных реконструктивных операциях на сухожилиях сгибателей, когда восстановленное сухожилие (или имплантированный полимерный стержень) ие может быть закрыто полноценной кожей из-за ее дефицита или выраженных рубцов. Наш опыт четырех успешных операций свидетельствует о том, что пересадка лоскута из червеобразной мышцы может быть наилучшим решением этой проблемы. Данный источник хорошо кровоснабжаемых тканей позволяет пересаживать их минимальные объемы, без которых, тем не менее, может закончиться неудачей сложное вмешательство.

187

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е. Восстановление полноценного кожного покрова первого пальца кисти путем микрохирургической пересадки кожного лоскута // Клин, хир.— 1983,— № 1.— С. 64—65.

2.Cohen B.E., Cronin E.D. An innervated cross-finger flap for fingertip reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— Vol. 72, № 5 . - P. 688 - 695 .

3.Coleman 5.5., Anson B.J. Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens // Surg., Gynec, Obstet.— 1961.-Vol. 113, № 4 . - P . 409—424.

4.Del Bene M., Petrolati M., Raimondi P. et al. Reverse dorsal digital island flap // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 93, № 3 . - P. 552 - 557 .

5.Early M.J., MilnerR.H. Dorsal metacarpal flaps // Brit. J. Plast.

S u r g - 1987. - Vol. 40, № 4 . - P. 3 3 3 - 3 4 1 .

6.Edwards EA. Organization of the small arteries of the hand and digits // Aracr. J. Surg.— I960.— Vol. 99, № 6.— P. 837—845.

7.Kaplan E.B., Hunter J.M. Extrinsic muscles of the fingers // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed. by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984 . - P . 93 - 112 .

8.Lai C.S., Lin S.-D., Yang C.-C. The reverse digital artery flap // Ann. Plast. Surg.- 1989.- Vol. 22, № 6 . - P. 495-500.

9.Littler J.W. Neurovascular pedicle transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand // J. Bone Jt. Surg.— 1956.- Vol. 38-A, № 4 . - P. 9 1 7 - 9 2 3 .

10.Lucas G.L. The pattern of venous drainage of the digits // J. Hand Surg.- 1984,- Vol. 9-A, № 3.— P. 448 -450 .

11.Moss S.H., Schwartz K.S.. Grace von Drasek-Ascher et al. Digital venous anatomy // J. Hand. Surg.— 1985.—Vol. 10-A, № 4 . - P. 473 - 482 .

12.Quaba AA., Davison P.M. The distally-based dorsal hand flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1990 . - Vol. 43, № 1 . - P. 28 - 39 .

13.Robbins Т.Н. The use of de-epithelialised cross-finger flaps for dorsal finger defects // Brit. J. Plast. Surg.— 1985.— Vol. 38, № 3 . - P. 407 - 409 .

14.Rose E.H. Local artcrialized island flap coverage of difficult hand defects preserving donor digit sensibility // Plast. reconstr. Surg.— 1983,— Vol. 72, № 6.— P. 848—857.

15.Small J.O., Brennen M.D. The first dorsal metacarpal artery neurovascular island flap // J. Hand Surg.— 1988,—Vol. 13- B, № 2 . - P . 136-145.

16.Small J.O., Brennen M.D. The second dorsal metacarpal artery neurovascular island flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 43, № 1.— P. 17—23.

17.Strauch В., DeMoure W. Arterial system of the finger // J. Hand Surg.— 1990.— Vol. 15-A, № 1.— P. 148—154.

18.Wallace WA. The damaged digital nerve // Hand.— 1975.— Vol. 7, № 2.—P. 139-144.

19.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ

Сосудистая система предплечья имеет ряд особенностей, которые делают этот сегмент исключительно важной донорской зоной для формирования лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

В артериальной системе сегмента можно условно выделить два взаимосвязанных сосудистых круга — большой и малый, каждый из которых может быть разорван, как правило,

без значительного нарушения питания тканей на периферии конечности.

Большой сосудистый круг (рис. 19.1.1) образован лучевой и локтевой артериями, соединенными на уровне кисти артериальными дугами и многочисленными анастомозами. Относительная равноценность этих двух магистралей, их большая длина и значительный калибр сосудов с наличием многочисленных перегородочно-кожных ветвей позволяют формировать в их бассейне самые различные по составу лоскуты при исключительно разнообразных вариантах их пересадки.

Рис. 19.1.1. Схематическое изображение большого (а) и малого (б) сосудистых кругов предплечья.

Малый сосудистый крут (см. рис. 19.1.1) сформирован передним и задним межкостными сосудистыми артериями, имеющими хорошо выраженные связи в дистальном отделе сегмента. Это делает бассейн задней межкостной артерии еще одним источником формирования островковых и свободных лоскутов, причем относительно независимым от сосудов большого крута предплечья.

Основными донорскими зонами предплечья являются бассейны лучевой, локтевой и задней межкостной артерий, перегородочно-кожные ветви которых обеспечивают кровоснабжение кожи предплечья. Места выхода перфорантных сосудов через фасцию располагаются по четырем продольным рядам (рис. 19.1.2) [24]. Передний локтевой ряд лежит вдоль сухожилия локтевого сгибателя кисти, передний лучевой ряд — вдоль локтевого края сухожилия плечелучевой мышцы, задний локтевой ряд — по лучевому краю локтевого разгибателя кисти, а задний лучевой (наименее постоянный) представлен в основном кожными ветвями мышечных артерий.

Перфорирующие артерии разветвляются в подкожной жировой клетчатке и на уровне фасции формируют богатую анастомотическую сеть, в которой продольные анастомозы выражены значительно лучше поперечных. Все это придает сформированным в этой зоне лоскутам близкий к осевому тип строения сосудистого русла.

Предплечье имеет хорошо развитую поверхностную венозную сеть, индивидуальные различия которой ограничены двумя крайними формами: сетевидной и магистральной [5]. При сетевидной форме глубокие вены хорошо развиты, при магистральной — имеют минимальные размеры. Наличие хорошо выраженных связей между поверхностными и глубокими венами позволяет использовать для обеспечения оттока от лоскутов как одну, так и другую, а также обе вены вместе. Вены имеют двустворчатые клапаны, которые в комитантных венах расположены через каждые 1—3 см, а в поверхностных — значительно реже.

Рис. 19.1.2. Схема выхода основных подкожных перфорирующих артерий предплечья.

а — задняя поверхность; б — передняя поверхность (объяснение в тексте).

19.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. На протяжении предплечья лучевой сосудистый пучок проходит в лучевой борозде и отдает ряд перегоро- дочно-кожных ветвей. Последние располагаются между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти и обеспечивают питание кожи переднелатеральной поверхности сегмента (рис. 19.2.1).

В4,1% наблюдений лучевая артерия отходит от плечевой на уровне 3—5 см ниже линии локтевого сустава и при этом проходит под круглым пронатором, что может существенно ограничить возможности формирования и перемещения лучевого лоскута [2]. В 12% случаев она имеет высокое начало на уровне плеча [17].

Вверхней половине предплечья в 65% наблюдений от лучевой артерии отходят три перегородочно-кожные ветви, в 26,7% — две ветви

и в 8,3% —только одна [5]. В 93,7% наблюдений в лоскут может быть включена постоянная кожная артерия передней локтевой области, которая в этих случаях отходит от лучевой либо возвратной лучевой, а последняя — от лучевой. В остальных 6,3% случаев кожная артерия отходит от возвратной лучевой, а последняя — от плечевой [2].

В нижней половине предплечья от лучевого сосудистого пучка постоянно отходят от 4 до 10 перегородочно-кожных ветвей (через каждые 1—2 см). Наиболее крупная из них расположена примерно на 7 см выше шиловидного отростка лучевой кости и может снабжать участок кожи размерами 8 * 16 см [16].

Венозный дренаж осуществляется через две вены, сопутствующие артерии, а также через подкожную венозную сеть.

Территория лоскута иннервируется латеральным и внутренним кожными нервами предплечья. Дискриминационная чувствитель-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ность в его средней части составляет 25 мм, в дистальной — 15 мм [16].

Общая характеристика. Максимальные размеры кожно-фасциального лучевого лоскута значительны. Имеется сообщение о пересадке всей кожи с ампутированного предплечья на лучевом сосудистом пучке [36].

Лоскут имеет относительно равномерную толщину, которая возрастает в верхней трети сегмента. У женщин с выраженной подкожной клетчаткой эти различия могут быть выраженными.

К недостаткам данной донорской зоны относят возможность развития острой либо хронической ишемии кисти. Это требует целенаправленного предоперационного обследования больного и готовности выполнять в ходе операции пластику дефекта лучевой артерии. Вмешательство приводит к образованию косметического дефекта, что ограничивает использование лучевого лоскута, особенно у женщин. У некоторых больных лоскут имеет выраженный волосяной покров, а у полных субъектов — значительную толщину в верхней трети предплечья.

Взятие лоскута. Лучевой лоскут может включать кожу, клетчатку, фасцию, мышцы и кости в самых разнообразных сочетаниях. Независимо от варианта пересадки перед вмешательством у пациентов с помощью теста Аллена должно быть оценено состояние кровообращения в кисти при пережатой лучевой артерии (см. ч. I, гл. 4). При хорошо выраженных межартериальных анастомозах в дистальных отделах конечности лучевой лоскут может быть использован даже при повреждении обеих артериальных дуг кисти [29].

Операцию выполняют под наркозом (возможна блокада плечевого сплетения). При планировании границ лоскута желательно по возможности не включать в него головную вену.

Кожно-фасциалъные лоскуты. Лоскуты выделяют на обескровленной конечности без полного отдавливания крови, что облегчает идентификацию мелких ветвей лучевой артерии. Комплекс тканей берут субфасциально от периферии к центру в направлении сосудистого пучка. Особая осторожность необходима при выделении латеральной части лоскута, так как в средней и верхней третях сегмента лучевой сосудистый пучок, как правило, прикрыт плечелучевой мышцей, которую огибают тончайшие перегородочно-кожные сосуды (рис. 19.2.2). Для того чтобы их сохранить, необходимо, достигнув края мышцы (сухожилия), отвести его кнаружи и продолжать разделение тканей, проходя по перимизию глубокой поверхности мышцы.

При снятии жгута лучевой пучок можно пережать микрозажимами в местах предполагаемого пересечения. Затем один из них снять, возобновляя кровоснабжение лоскута в том направлении, которое будет обеспечено после пересадки. Хорошее восстановление кровообра-

189

Рис. 19.2.1. Возможные границы лучевого лоскута предплечья (заштрихованы) (объяснение в тексте).

Рис. 19.2.2. Схема этапов формирования лучевого лоскута на поперечном срезе предплечья в средней трети.

Стрелки указывают направления выделения септокожных сосудов. Л — лучевой лоскут; М — плечелучевая мышца (объяснение в тексте).

щения в кисти и лоскуте свидетельствует о возможности безопасного пересечения лучевого сосудистого пучка.

Кожно-мышечные лоскуты. Значительное число ветвей, отходящих от лучевого сосудистого пучка к мышцам, определяет возможность их включения в лоскут. В качестве донорских могут быть использованы плечелучевая мышца, лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель I пальца.

В связи с тем, что каждая мышца, помимо основного питающего сосудистого пучка, имеет по ходу брюшка дополнительные ветви, мышечная часть комплекса тканей может быть взята на необходимом уровне по отношению к кож- но-фасциальной части лоскута (рис. 19.2.3).

При необходимости в лучевой лоскут можно включать плечелучевую мышцу с участком покрывающей ее кожи. Основная питающая артерия мышцы может отходить от лучевой артерии (39,4%), возвратной лучевой артерии (33,3%) и плечевой артерии (27,3%) (рис. 19.2.4) [30]. Ее диаметр колеблется от 0,8 до 1,3 мм.

Рис. 19.2.3. Схема уровней (1—3) отхождения ветвей лучевой артерии (А), на которых вместе с лучевым лоскутом (Л) могут быть взяты участки мышцы (М) (объяснение в тексте).

Рис. 19.2.4. Схема отхождения основной артериальной ветви

к плечелучевой мышце.

а— от лучевой артерии; 6 — от возвратной лучевой артерии; в — от плечевой артерии (объяснение в тексте).

Кроме того, мышцу питают 4—6 дополнительных мышечных ветвей калибром от 0,4 до 1 мм. Все это позволяет формировать на основе лучевого сосудистого ручка сложные поликомплексы тканей с различной степенью свободы их частей (рис. 19.2.5) [30].

Кожно-костный (периостальный) лоскут.

Включение в лоскут периоста и(или) кортикального фрагмента наиболее целесообразно на участке лучевой кости, расположенном к периферии от места прикрепления сухожилия круглого пронатора (дистальная половина). При этом питание кости может осуществляться за счет прикрепляющейся к ней мышцы (рис. 19.2.6) либо через периостальные ветви, отходящие от артерии. По крайней мере, одну из них удается идентифицировать на границе средней и дистальной третей сегмента дистальнее места прикрепления круглого пронатора.

Для предупреждения возникновения патологических переломов забираемый костный

Рис. 19.2.5. Схематическое изображение лучевого поликомплекса тканей, включающего кожио-фасциальный лоскут

(Л) и плечелучевую мышцу (М) с участком покрывающей ее кожи (К).

ЛН — лучевой нерв; ПА — плечевая артерия; ЛоА — локтевая артерия; ЛуА — лучевая артерия; КН — кожный нерв; С — сухожилие; В —подкожная вена.

Рис. 19.2.6. Схема поперечного сечения предплечья дистальнее места прикрепления сухожилия круглого пронатора. Возможные границы лучевого кожно-костного лоскута.

Л — лучевой лоскут; М — мышца; К — лучевая кость (объяснение в тексте).

фрагмент должен составлять не более х/з площади поперечного сечения кости, так как даже в этом случае ее механическая прочность снижается на 76% [34]. В то же время в крайних ситуациях (например, при повторных операциях по поводу опухолей, где уже были использованы костные трансплантаты из других зон) могут быть использованы участки лучевой кости длиной до 12 см [28]. Отметим, что при пластике нижней челюсти для достижения необходимой кривизны костного остова трансплантат можно остеотомировать с сохранением источников питания его частей [28].

Другие лоскуты. В лучевой лоскут может быть включена поверхностная ветвь лучевого

Рис. 19.2.7. Схема формирования двухостровкового кожнофасциального лучевого лоскута.

Рис. 19.2.8. Возможные границы дельтовидно-лучевого мегалоскута.

1 — дельтовидная часть лоскута; 2 — лучевая часть лоскута.

нерва, играющая роль кровоснабжаемои) неврального аутотрансплантата. Возможно использование в составе комплекса тканей сухожилия плечелучевой и длинной ладонной мышц. Описана пересадка фасциального и костно-фасциального лоскутов [22].

Варианты пересадки. Наиболее часто лучевой лоскут используют в виде кожно-фасци- ального монокомплекса. Однако при необходимости в бассейне лучевого сосудистого пучка могут быть выделены поликомплексы тканей: кожно-мышечный, кожно-костный и кожнокожный. Последние могут быть двойными (рис. 19.2.7) и даже тройными [2, 13].

Наличие хорошо выраженных анастомозов по ходу глубокой фасции и в подкожной жировой клетчатке определяет возможность

Рис. 19.2.9. Схема возможных перемещений лучевого лоскута на проксимальной сосудистой ножке (1) с выделением сосудов до уровня лучезапястного сустава (2) и до уровня первого межпальцевого промежутка (3).

формирования мегалоскутов, включающих всю передненаружную поверхность верхней конечности. В качестве второй сосудистой ножки могут быть использованы задний дельтовидный сосудистый пучок (рис. 19.2.8) и ветви глубокой артерии плеча в его нижней трети [3].

При пересадке островкового лучевого лоскута используют три основные точки его ротации: проксимальную (у места бифуркации плечевой артерии) и две дистальные: в нижней трети предплечья и на уровне основания I—II пястных костей (рис. 19.2.9).

При перемещении лоскута на ладонную поверхность кисти целесообразно выделять сосудистую ножку до уровня лучезапястного сустава.

При транспозиции на тыльную поверхность кисти и пальцев может потребоваться выделение лучевого сосудистого пучка на протяжении анатомической табакерки до уровня основания первого межпальцевого промежутка. В последнем случае приходится выделять ее из тканей сухожилия длинного и короткого разгибателей I пальца, а также длинной отводящей мышцы до тех пор, пока размеры образовавшегося канала не позволят вывести на кисть весь комплекс тканей (рис. 19.2.10). При этом необходимо предотвратить повреждение поверхностной ветви лучевого нерва.

Пересадка островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке может включать

всебя следующие элементы:

—использование подкожных вен лоскута для замещения дефекта вен тыла кисти;

—наложение венозного анастомоза для обес-

артерии при острой ишемии кисти.

Рис. 19.2.10. Взаимоотношения лучевой артерии и сухожилий в области «анатомической табакерки» (а) и схема перемещения лучевого лоскута (б).

1 — сухожилие длинного разгибателя I пальца; 2 — сухожилие короткого разгибателя I пальца; 3 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; 4 — лучевая артерия.

Рис. 19.2.11. Схема взятия двух раздельных лучевых лоскутов на одном сосудистом пучке.

А — лучевая артерия; V — головная вена.

Рис. 19.2.12. Схема перемещения скользящего лучевого лоскута (Л) при закрытии донорского дефекта (Д).

а — границы лоскута; б — после перемещения лоскута. Стрелка указывает направление скольжения.

При свободной пересадке лучевого лоскута могут быть использованы:

—включение сосудов лоскута в виде вставки

вдефект сосудов воспринимающего ложа;

—подключение реципиентной артерии к периферическому концу артерии лоскута;

—подключение к дистальному концу сосудов лоскута сосудов еще одного трансплантата.

Значительная длина лучевого сосудистого пучка позволяет также выкраивать на нем сразу два трансплантата (рис. 19.2.11) [19].

Рис. 19.2.13. Схема закрытия сухожилий и области донорского дефекта предплечья (а) путем перемещения краев раны и мышц (б).

1 — лучевой сгибатель кисти; 2 — длинный сгибатель I пальца; 3 — поверхностный сгибатель пальцев; 4 — конец сухожилия длинной ладонной мышцы.

Закрытие донорского дефекта. Дефекты кожи, образовавшиеся после взятия небольших по величине лоскутов, могут быть закрыты местными тканями, в том числе с использованием скользящего лучевого лоскута, выкраиваемого на проксимальном отрезке лучевой артерии с сохранением соответствующих перегородочно-кожных ветвей (рис. 19.2.12) [14]. Однако наиболее часто для этого используют расщепленный дерматомный лоскут, который дополнительно фиксируют в ложе давящей марлевой повязкой.

Размеры дефекта могут быть существенно уменьшены путем сшивания острых углов раны и перемещения ее краев к центру с фиксацией за околосухожильные ткани и апоневротические растяжения мышц. При этом важно закрыть поверхностную ветвь лучевого нерва и сухожилие плечелучевой мышцы [32].

Сухожилие лучевого сгибателя кисти может быть дополнительно закрыто за счет перемещения мышц поверхностного сгибателя III пальца и длинного сгибателя I пальца. Это позволяет сформировать хорошо кровоснабжаемое мышечное ложе для расщепленного трансплантата (рис. 19.2.13) [32].

Осложнения. При использовании лучевого лоскута к наиболее частым осложнениям относятся:

—некроз кожного трансплантата в донорской зоне и обнажение сухожилий, для предотвращения которого при взятии лоскута необходимо сохранять хорошо кровоснабжаемый paratenon;

—нарушение иннервации в связи с травмой поверхностной ветви лучевого нерва;

—переломы лучевой кости при включении

вкомплекс тканей ее крупных фрагментов.

Часть больных бывают не удовлетворены косметическим дефектом, а также снижением силы кисти, иногда достигающим уровня 25% от должного [35]. В качестве редкого осложнения описано повреждение локтевой артерии, которая при ее высоком отхождении (8% случаев) может быть расположена поверхностно [15].