32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

525

Отметим, что в связи с близким располо-

вой кости комплекс тканей, в наибольшей

жением переднего большеберцового сосудистого

степени соответствующий по размерам и форме

пучка к большеберцовой кости выделение этих

дефекту, часто может быть выкроен только за

сосудов на уровне перелома (или дефекта кости)

пределами

голени.

может быть крайне затруднено. Поэтому при

Несмотря на то, что на голень может быть

дефектах тканей, расположенных в нижней

пересажен любой комплекс тканей, наибольшие

трети сегмента, чаще используют тыльный

возможности для творчества хирурга представ-

лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии

ляют два основных бассейна: подлопаточной

стопы (и сопутствующих ей венах) и дисталь-

сосудистой системы и лучевых (локтевых)

ном отрезке передних большеберцовых сосудов.

сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопа-

Выделение малоберцовых сосудов представ-

точных сосудов может быть выделен значи-

ляет большие технические трудности из-за

тельный

окололопаточный

лоскут,

толщина

особенностей их анатомического расположения,

которого в большинстве случаев примерно

при этом сохраняется опасность декомпенсации

соответствует

толщине

мягких тканей голени.

венозного оттока крови от лоскута.

В состав этого трансплантата может быть

Таким образом, из островковых лоскутов

включен крупный мышечный лоскут на тора-

голени, пересадка которых (с перевязкой маги-

кодорсальных сосудах. Возможно использование

стрального сосудистого пучка) принципиально

и мелких мышечных лоскутов, взятых на

возможна, наиболее доступными и приемлемы-

мышечных ветвях огибающей лопатку артерии.

ми во всех отношениях являются комплексы

Наконец, в трансплантат можно включить

тканей, выделенные в бассейне передних боль-

относительно крупный костный фрагмент (на-

шеберцовых сосудов.

ружный край лопатки). Длинная сосудистая

Альтернативой

такому

подходу

является

ножка лоскута позволяет подключить ее эле-

выделение островковых лоскутов (центральная

менты как к переднему, так и к заднему

ножка) на относительно крупных ветвях маги-

большеберцовым сосудам.

стрального сосудистого пучка без пересечения

Отметим, что возможна и свободная пере-

последнего. В этом случае кровоснабжение

садка мышечного монолоскута с закрытием его

тканей на периферии конечности не изменя-

поверхности дерматомным кожным трансплан-

ется, а масштабы вмешательства уменьшаются.

татом. В некоторых случаях это позволяет

Однако недостатком таких лоскутов является

получить более хороший эстетический резуль-

более ограниченная дуга их ротации, а также

тат операции.

необходимость работы с весьма тонкими со-

В нижней трети голени, где толщина мягких

судистыми образованиями. Этот тип операций

тканей минимальна, существенные преимуще-

доступен лишь опытному пластическому хи-

ства имеют трансплантаты, взятые из бассейна

рургу, владеющему

соответствующей

техникой

лучевой (локтевой) артерии. Сочетание тонкого

обращения с тканями. Данный вид мышечной

кожно-фасциального лоскута с возможностью

пластики широко используется для пломбиров-

включения в трансплантат мышечного фраг-

ки остеомиелитических полостей большеберцо-

мента на любом уровне сосудистой ножки

вой кости (см. раздел 32.5).

делает этот донорский источник незаменимым

Отметим также, что островковые лоскуты

при операциях по поводу остеомиелита (в ча-

на периферической сосудистой ножке исполь-

стности, «спицевого»), когда нужно выполнить

зуют преимущественно при дефектах мягких

мышечную

пластику

узких

цилиндрических

тканей в нижней трети сегмента. В верхней

каналов.

трети голени возможна пересадка «сафенус»-ло-

Подключение сосудов лучевого лоскута к

скута на периферической ножке (см. также ч. II,

сосудам голени не представляет трудностей и

раздел 24.9).

возможно как с центрального, так и с пери-

Свободная

пересадка лоскутов. Показания

ферического края. Подкожные вены лоскута

к пересадке

кровоснабжаемых трансплантатов

легко анастомозировать с крупными поверхно-

возникают чаще при значительных дефектах

стными венами голени. Высокая надежность

тканей голени. Преимуществом этих операций

такого включения достигается путем вшивания

являются более ограниченные масштабы вме-

подкожной вены лоскута в вену голени в виде

шательства на поврежденном сегменте. При

вставки.

отработанной микрохирургической технике, не-

Конечно, при выборе трансплантата каждый

смотря на наличие микрососудистого этапа,

хирург использует те донорские зоны, которые

свободная пересадка комплекса тканей может

неоднократно использовал и считает наиболее

быть даже проще, чем пересадка островкового

подходящими. В определенной ситуации могут

лоскута. При правильном выборе источника

оказаться приемлемыми и такие комплексы

тканей операция восстанавливает контуры сег-

тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, вклю-

мента, что весьма важно с косметической точки

чающий прямую мышцу живота; лоскут с

зрения. Наконец, при сложной конфигурации

наружной

поверхности

бедра

и т. д.

дефекта и особенно при

сочетании

дефекта

Независимо

от состава лоскута и

варианта

мягких тканей с остеомиелитом большеберцо-

его пересадки

в послеоперационном

периоде