КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

24.3.2.ЛОСКУТ НА МЫШЕЧНО-КОЖНОЙ ВЕТВИ ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Точка вы-

хода перфорирующей мышечно-кожной ветви ВЯА расположена вблизи зоны выхода последней из надгрушевидного отверстия. Этот участок тканей должен быть включен в кожно-фасци- альный лоскут (рис. 24.3.5, а).

После маркировки границ комплекса тканей определяют с помощью допплеровского детектора расположение прямой кожной артериальной ветви. Сосудистая ось лоскута может быть расположена горизонтально или в несколько косом направлении. Размеры комплекса тканей могут достигать 12x32 см [1].

Взятие лоскута. После рассечения тканей до поверхности мышечного слоя начинают выделение лоскута от его периферии к основанию. Как только становится виден питающий лоскут сосудистый пучок, последний выделяют с использованием средств оптического увеличения.

При необходимости мышцу разделяют по ходу мышечных волокон, а ее края разводят в стороны (рис. 24.3.5, б).

Мелкие мышечные ветви сосудов перевязывают. Выделение наиболее глубоко расположенного отрезка ВЯА является наиболее сложной в техническом отношении задачей [1].

Варианты применения. Описано использование свободного кожно-фасциального лоскута на мышечно-кожной перфорирующей ветви ВЯА для реконструкции молочной железы после мастэктомии [1]. Значительный объем переса-

Рис. 24.3.5. Схема расположения кожно-фасциального лоскута из бассейна мышечно-кожной перфорирующей ветви верхней ягодичной артерии (а) и момент его выделения (б).

БЯМ — большая ягодичная мышца.

241

живаемых тканей, относительно крупный диаметр питающих сосудов и достаточно длинная сосудистая ножка делают данную донорскую зону перспективной при пластике дефектов мягких тканей, имеющих большую толщину (например, при реконструкции молочной железы).

Возможна транспозиция островкового лоскута на область крестца. В бассейне данной артерии могут быть сформированы и мышеч- но-кожные полилоскуты.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Allen R.J., Tucker С. Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 95, № 7 . - P . 1207-1212.

2.Huang G.-K., Ни R.-Q, Miao H. el al. Microvascular free flap transfer of iliac bone based on the deep superior branches of the superior gluteal vessels // Plast. reconstr. Surg.— 1985,— Vol. 75, № 1.— P. 6 8 - 7 4 .

3.Mialhe C, Brice M. A new compound osteo-myocutaneous free flap: the posterior iliac artery flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1985 . - Vol. 38, № 1 . - P. 3 0 - 3 8 .

4.Yongmu W. The applied anatomy of bone transplantation // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 135—154.

24.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды.

Нижняя ягодичная артерия (НЯА) — это одна из конечных ветвей внутренней подвздошной артерии, которая выходит из таза через нижнюю часть седалищного отверстия между грушевидными и копчиковыми мышцами. Опускаясь в промежутке между большим вертелом и седалищным бугром, артерия отдает ветви к большой ягодичной мышце (рис. 24.4.1, 24.4.2).

Существуют разные варианты ветвления НЯА ниже уровня большой ягодичной мышцы (см. рис. 24.4.2). Чаще всего происходит формирование относительно крупных медиальной и латеральной ветвей.

Сразу после выхода из таза верхняя ягодичная артерия отдает несколько мелких веточек (до 1 мм в диаметре). Они идут к латеральному краю крестца и могут пенетрировать крестцовую фасцию и сакротуберальную связку. Затем эти сосуды отдают ветви к большой ягодичной мышце, которые, проходя параллельно волокнам мышцы, питают ее [1].

По данным Z. Shizhen и L.Muzhi (1985), число прямых кожных ветвей НЯА может колебаться от 1 до 4, а их диаметр составлять 0,4—1 мм [5]. Наиболее крупная (а часто — единственная) кожная артерия сопровождает задний кожный нерв бедра до уровня подколенной ямки и располагается между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра, отдавая перфорантные ветви к коже.

Рис. 24.4.1. Схематическое изображение ягодично-бедрен- ного лоскута.

ЗКН — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; СН — седалищный нерв.

Рис. 24.4.2. Схема ветвления нижней ягодичной артерии (НЯА).

Тонированный участок расположен на уровне большой ягодичной мышцы (объяснение в тексте)

Ветви прямой кожной артерии анастомозируют с кожными ветвями мышечных артерий и с ветвями 1-й и 2-й перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, выходящими из латеральной межмышечной перегородки. При преобладании последних кожная ветвь НЯА может не определяться, а задний бедренный лоскут может быть пересажен на ножке, включающей глубокие источники питания [4].

За счет ряда артерий на задней поверхности бедра формируется богатое эпи- и субфасциальное сосудистое сплетение, продольная ось которого расположена точно по средней линии задней поверхности сегмента [3]. Артерии сопровождаются комитантными венами, диаметр которых обычно несколько превышает диаметр вен.

Нервы. Задний кожный нерв бедра выходит из седалищного отверстия вместе с седалищным нервом и снабжает кожу по задней поверхности сегмента. Он имеет то же направление, что и седалищный нерв, но идет более поверхностно в подкожной жировой клетчатке между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра, отдавая ветви к коже.

24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ

Общая характеристика. Лоскут расположен в бассейне прямой кожной ветви нижней ягодичной артерии. Его центральная ось проходит посередине между большим вертелом и седалищным бугром перпендикулярно ягодичной складке [2].

Точка ротации лоскута расположена на 5 см выше седалищного бугра в месте выхода нижней ягодичной артерии из-под грушевидной мышцы (рис. 24.4.3).

Донорский дефект может быть закрыт местными тканями, если ширина лоскута не превышает 12 см с учетом того, что у тучных людей дефект закрывать легче, а у мускулистых — труднее. Границы комплекса тканей могут достигать уровня подколенной ямки [2].

Дуга действия лоскута весьма обширна и перекрывает промежность и наружную поверхность тазобедренного сустава (рис. 24.4.4).

Взятие лоскута. Лоскут выделяют от периферии к центру, и включают в него фасцию и глубжележащую жировую ткань. Для обеспечения мобильности лоскута большую ягодичную мышцу рассекают в месте ее прикрепления, но не более чем до уровня большого вертела. Узкая порция мышцы может быть включена в лоскут вместе с артерией до уровня нижнего края грушевидной мышцы [2].

J.Rosen и соавт. (1990) рекомендуют начинать выделение лоскута с идентификации питающих его сосудов и нерва из небольшого разреза к периферии от нижнего края лоскута [3]. Легче всего можно обнаружить задний кожный нерв бедра, что позволяет правильно определить и локализацию артерии, расположенной более глубоко и иногда несколько в сторону от средней линии бедра. Идентификация сосудов позволяет уточнить и окончательное расположение границ комплекса тканей.

Варианты пересадки. Монолоскуты. Чаще всего ягодично-бедренный лоскут используют

Рис. 24.4.3. Границы и ось заднего ягодично-бедренного кожно-фасциалыюго лоскута (объяснение в тексте).

проведен через туннель в мягких тканях для сокращения расстояния до дефекта. В то же время более надежный вариант — уложить ножку лоскута в полностью рассеченные ткани для предотвращения ее сдавления.

В некоторых случаях найти осевые сосуды не удается. При этом лоскут не может быть выделен как островковый и его формируют на широком основании, которое включает в себя кожные перфорирующие сосуды, выходящие из большой ягодичной мышцы [3].

Возможна свободная пересадка лоскута [2]. Полилоскуты. Могут быть сформированы кожно-мышечные полилоскуты с выделением фрагментов большой ягодичной мышцы на ветвях нижней ягодичной артерии. Это может потребовать широкой мобилизации большой ягодичной мышцы и выделения сосудистого пучка до места его

выхода из седалищного отверстия.

Рис. 24.4.4. Дуга ротации заднего ягодично-бедренного лоскута.

1 — передняя поверхность; б — задняя поверхность.

как островковый для пластики дефектов тканей в области таза и промежности. При необходимости в него может быть включен участок мышцы. Комплекс тканей выделяют как на широком основании, так и в островковом варианте. Сохранение кожного нерва обеспечивает чувствительность лоскута.

Нерв рекомендуют выделять не более чем на 3 см проксимальнее края большой ягодичной мышцы, чтобы не повредить расположенные выше сосуды и нервы [5].

Формирование островкового лоскута является предпочтительным, так как при его транспозиции длина сосудистой ножки теряется в меньшей степени. При этом целесообразно включать в сосудистую ножку определенное количество клетчатки. Точка ротации островкового лоскута расположена под нижним краем большой ягодичной мышцы.

Островковые лоскуты также отличаются тем, что их легче мобилизовать при пересадке в дефекты таза. Комплекс тканей может быть

24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ

Общая характеристика. Расположение проксимальных мышечных ветвей нижней ягодичной артерии позволяет формировать на них мышечные лоскуты, обращенные основанием к наружному краю крестца (рис. 24.4.5).

Известен классический лоскут, включающий в себя нижнюю часть большой ягодичной мышцы на всю ее толщину (рис. 24.4.6, а). При его использовании обнажаются глубокие структуры, а сама мышца значительно слабеет, что отрицательно влияет на биомеханику ходьбы.

W.Gould и соавт. (1994) предложили использовать расщепленный мышечный лоскут, который включает в себя только поверхностную (1—2 см толщиной) часть мышцы (рис. 24.4.6, б).

Техника взятия расщепленного мышечного лоскута. У пациентов с нижней параплегией и значительно меньшей толщиной мышцы последнюю берут на половину толщины. Расщепление мышцы прекращают на расстоянии 1 см

Рис. 24.4.5. Схема границ (кожно-) мышечного лоскута (пунктир) из нижней части большой ягодичной мышцы.