Рис. 18.2.9. Островковый пальцевой лоскут на периферической сосудистой ножке.

а — схема выделения: 6 — лоскут (1) выделен с сохранением собственного ладонного пальцевого нерва (2).

Рис. 18.2.10. Сосудисто-нервное снабжение и возможные границы свободного пальцевого лоскута.

А — собственная ладонная пальцевая артерия; N — собственный ладонный пальцевой нерв; V — тыльная подкожная вена.

18.2.S. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Наличие на тыле пальцев продольной артериальной и венозной сосудистой сети является основанием для взятия и пересадки на периферической подкожно-жировой ножке тыльного пальцевого лоскута (рис. 18.2.11). Его границами являются: проксимально — средняя треть проксимальной фаланги, дистально — уровень дистального межфалангового сустава, сбоку — локтевая и лучевая срединные линии пальца [4].

Лоскут берут на ножке, ширина которой должна быть не менее 3—5 мм. Точка ротации лоскута располагается между собственной ладонной артерией пальца и основанием ножки [4].

18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ

Основными общими преимуществами пальцевых лоскутов являются разнообразие вариантов их применения, предсказуемая микрососудистая анатомия и возможность использования в качестве донорской зоны как поврежденного, так и соседних неповрежденных пальцев.

Основными недостатками данной донорской зоны являются: 1) возможность образования контрактур пальца вследствие рубцевания тканей; 2) нарушение иннервации половины пальца при включении в лоскут собственного ладонного пальцевого нерва; 3) косметический дефект и 4) необходимость в ряде случаев использования средств оптического увеличения и микрохирургической техники уже на этапе выделения лоскута.

Следует отметить, что ладонные пальцевые лоскуты, базирующиеся на ладонных сосуди- сто-нервных пучках (и их конечных ветвях) и включающие ладонную кожу, также могут использоваться для пластики дефектов пальцев. Их широко применяют при отчленениях на уровне дистальной фаланги. Эти вмешательства рассмотрены в III части руководства.

Рис. 18.2.11. Схема возможных границ и дуги ротации несвободного тыльного пальцевого лоскута на периферической подкожно-жировой ножке (объяснение в тексте).

18.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Свободный пальцевой лоскут используется при расположении дефекта за пределами дуги ротации комплекса тканей, в том числе для пересадки на соседнюю кисть [1]. При этом питающая артерия, вена и нерв выделяются проксимально. В лоскут может быть включена кожа всей боковой поверхности пальца (рис. 18.2.10). Донорский дефект закрывают полнослойным лоскутом.

Тыльные метакарпальные артерии (ТМА) могут быть источниками питания кожно-фас- циальных лоскутов, формируемых на тыле кисти и пальцев. Если 1-я ТМА всегда является ветвью лучевой артерии, то 2-я, 3-я и 4-я ТМА, как правило, отходят от анатомически изменчивой тыльной артериальной дуги, формируемой ветвями лучевой, локтевой и межкостных артерий (рис. 18.3.1). При этом частота присутствия 2-й, 3-й и 4-й ТМА уменьшается

влучелоктевом направлении [3].

Впоследнем случае данные сосуды отходят от ладонных источников. В связи с этим в клинической практике лоскуты из бассейна 1-й

и 2-й ТМА применяют лишь на центральной сосудистой ножке, а из бассейна 2-й, 3-й и 4-й ТМА — и на центральной, и на периферической сосудистой ножке.

18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА

Общая характеристика. Размеры лоскута ограничены тыльно-боковой поверхностью II пястной кости и II пальца до уровня проксимального межфалангового сустава. Основание лоскута располагается на уровне первого межпальцевого промежутка (рис. 18.3.2, а).

Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут локализуется в бассейне анатомически постоянной 1-й ТМА, которая в 90% случаев располагается поверхностно (фасциальный тип) и начинается на участке, ограниченном проксимально сухожилием длинного разгибателя I пальца, а дистально — щелью между лучевой и локтевой головками 1-й тыльной межкостной мышцы (рис. 183.2, б).

Артерия отходит либо от лучевой артерии (77%), либо от гипертрофированной пальцевой локтевой артерии (13%, рис. 18.3.3) [5].

В10% случаев 1-я ТМА отходит от лучевой артерии и сразу вступает в локтевую головку 1-й тыльной межкостной мышцы. В 30% случаев внутримышечная артерия сочетается с артерией фасциального типа (рис. 18.3.4).

Вполовине всех случаев внутримышечные сосуды мышцу не покидают. В 10% от общего числа наблюдений артерия покидает мышцу, соединяется со 2-й ладонной пястной артерией и снабжает кожу над проксимальной фалангой II пальца [5].

Иннервация. Лоскут снабжается конечными разветвлениями поверхностной ветви лучевого нерва. Эти ветви всегда включают в лоскут. Поэтому его важным преимуществом является возможность сохранения кожной чувствительности.

Рис. 18.3.3. Анатомические варианты отхождения 1-й ТМА (объяснение в тексте).

Рис. 18.3.4. Схема хода 1-й ТМА мышечного (М) и фасциального (F) типов (объяснение в тексте).

Рис. 18.3.5. Длинный (А) и короткий (В) пути перемещения на ладонную поверхность кисти лоскута из бассейна 1-й ТМА.

Взятие лоскута. Кожно-фасциальный лоскут выделяют от периферии к центру начиная с уровня проксимального межфалангового сустава. Длинная ось комплекса тканей проходит по медиальному краю II пястной кости, поэтому при выделении локтевого края лоскута обнажают край II пястной кости и идут от надкостницы к глубокой фасции, включая последнюю в лоскут. Целесообразно сохранять полоску кожи шириной 1—2 см над сосудистой ножкой. В то же время при взятии комплекса тканей на тыльной поверхности основной фаланги II пальца лоскут может быть выделен и как островковый, а длина сосудистой ножки может достигать 7 см [15]. Донорский дефект закрывают полнослойным кожным лоскутом.

Если поверхностная 1-я ТМА отсутствует, то основание формируемого лоскута должно заканчиваться на уровне головки II пястной кости [5]. Это можно выявить только путем проведения предоперационного исследования с помощью допплеровского флоуметра.

Варианты пересадки. Данный комплекс тканей используют главным образом для замещения дефектов ладонной поверхности I пальца кисти и области первого межпальцевого промежутка. Однако дуга его ротации перекрывает всю тыльную поверхность кисти за исключением ее локтевого края. Лоскут может быть перемещен и на ладонную поверхность кисти. Масштабы транспозиции увеличиваются при проведении сосудистой ножки между головками 1-й тыльной межкостной мышцы (рис. 18.3.5) [15].

Лоскут может быть использован и как островковый после выделения 1-й ТМА у места отхождения, где в 56% случаев она имеет диаметр от 1 до 1,5 мм (при фасциальном типе) [5].

18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й ТМА

Общая характеристика. Ось лоскутов рас-

положена по ходу второго межпястного промежутка. Его возможные границы распространяются от уровня проксимального межфалангового сустава до уровня запястья (рис. 18.3.6).

Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут лока-

лизуется в бассейне 2-й ТМА, которая анатомически определяется в 97% случаев. Наиболее часто артерия начинается от тыльной артериальной дуги (82%), реже —от других сосудов: лучевой артерии (6%), глубокой ладонной артериальной дуги (6%), 1-й ТМА (3%) и задней межкостной артерии (3%) [5].

В проксимальной части кисти 2-я ТМА лежит под сухожилием разгибателя II пальца и далее на поверхности 2-й тыльной межкостной мышцы. Ее конечные разветвления питают кожу тыла основных фаланг II—III пальцев и области межпальцевого промежутка.

Венозный дренаж от лоскута осуществляется через мощные подкожные вены. Достаточный отток крови может быть обеспечен и через комитантные вены.

Иннервация. Конечные пучки поверхностной ветви лучевого нерва идут в подкожной жировой клетчатке в проекции 2-й ТМА, но над (!) сухожилием разгибателя II пальца. Они питают кожу второго межпальцевого промежутка и тыльной поверхности основной фаланги пальцев.

Взятие лоскутов. При взятии лоскутов необходимо сохранить кожу, покрывающую пястно-фаланговые суставы и область межпальцевого промежутка. Поэтому оптимальная локализация лоскута — тыльная поверхность основных фаланг II и III пальцев.

При выделении сосудистой ножки в ее проксимальной части сухожилие разгибателя II пальца отделяет нерв от артерии лоскута.

Рис. 18.3.6. Возможные границы лоскута из бассейна 2-й ТМА (заштрихованы).

Данная проблема может быть решена двумя путями: 1) путем пересечения, а затем сшивания сухожилия и 2) за счет пересечения ветвей лучевого нерва и поверхностной вены, что обеспечивает перемещение лоскута под сухожилием. Нерв лоскута целесообразно сшить с одним из нервов воспринимающего ложа (например, пальцевым), что может быть даже более предпочтительным [16].

Дуга ротации лоскута, выделенного на центральной сосудистой ножке, перекрывает всю тыльную поверхность кисти и область первоговторого межпальцевых промежутков с переходом на ладонную поверхность (рис. 18.3.7).

18.3.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Общая характеристика. Тыльные метакарпальные лоскуты на периферической сосудистой ножке могут быть взяты во втором-третьем и четвертом межпястных промежутках. Их проксимальная граница при эллипсовидной форме может достигать уровня запястья, дистальная — пястно-фалангового сустава. Точка ротации расположена на 0,5—1 см проксимальнее пястно-фалангового сустава [12].

Сосудистое снабжение. Возможность формирования тыльных пястных лоскутов на периферической сосудистой ножке связана с тем, что тыльные метакарпальные артерии соединены перфорантными ветвями с ладонными артериями на нескольких уровнях: у основания межпястного промежутка, в его дистальной части и в области межпальцевого промежутка (рис. 18.3.8). При этом наиболее крупные кожные ветви отходят от ТМА в дистальной трети второго-третьего- четвертого межпястных промежутков сразу за межсухожильными перемычками.

Ветви сосудов достигают кожи на 0,5—1 см, проксимальнее пястно-фалангового сустава и распространяются преимущественно в проксимальном направлении, образуя продольно ори-

Рис. 18.3.9. Схема взятия тыльного метакарпального лоскута.

а — дистальная часть лоскута; 6 — проксимальная части лоскута; С — сухожилие разгибателя; М — 2-я тыльная межкостная мышца.

Рис. 18.3.10. Варианты транспозиции лоскута из бассейна 2-й ТМА на периферической сосудистой ножке.

а — на область пястно-фаланговых суставов; б — то же с дерматомной пластикой донорской раны; в — на область первого межпальцевого промежутка; г — на тыльную поверхность III пальца; д, е — на межпальцевую складку.