150

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Г л а в а 16

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

Ни одна из хирургических операций, про-

нерва, когда аксоны гибнут в различных точках

ходящих с рассечением тканей, не обходится

относительно большого отрезка нервного ствола.

без повреждения нервных волокон. Однако в

Дегенерация аксонов в периферическом от-

подавляющем большинстве случаев лишь трав-

резке

нерва.

Пересечение аксона всегда сопро-

мы относительно крупных нервных стволов

вождается гибелью его периферического отрез-

являются объектом специального хирургиче-

ка. Процессы фрагментации и рассасывания

ского вмешательства. Как правило, эти повреж-

нервных

волокон

(валлеровская

дегенерация)

дения сочетаются с травмой других важных

наиболее интенсивно протекают в первые 2 нед

образований

(сосудов,

костей, сухожилий,

и заканчиваются к концу 6-й недели. Однако

мышц), что требует комплексной оценки ис-

миелиновые

трубки,

окружавшие

погибшие

ходной ситуации и выбора оптимальной про-

аксоны, сохраняются, что сохраняет и потен-

граммы лечения. Последняя прежде всего

циальную возможность врастания в них реге-

основывается на знании общих закономерно-

нерирующих

нервных

проводников.

стей реакции тканей на травму нервных

Атрофия дистального отрезка нерва идет

проводников.

быстрыми темпами. Уже через 2 мес после

травмы площадь поперечного сечения нерва

16.1. Ю1ИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ

уменьшается

на

40—50%,

через

3

мес — на

50—60%, а через 41 /2 мес — на 60—70% и далее

АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ НЕРВОВ

изменяется

незначительно

[36]. Параллельно

Морфологические изменения, связанные с

этому процессу постепенно ухудшаются и

возможности

реиннервации

периферического

травмой нервов. При травме нервных стволов

отрезка нерва.

в тканях происходят морфологические и фун-

Дегенерация денервированных тканей. Ли-

кциональные

изменения,

содержание которых

шенные иннервации ткани подвергаются по-

хорошо известно из многочисленных экспери-

степенной атрофии и дегенерации. Наиболее

ментальных и

клинических

исследований.

отчетливо это проявляется в мышцах, которые

Образование диастаза. При полном пере-

постепенно фиброзируются, что делает их

сечении нервного ствола в результате эласти-

функцию

практически

невосстановимой

уже

ческого сокращения тканей нерва его концы

через

год

после травмы.

расходятся на определенное расстояние, которое

Влияние различных факторов на регенера-

может увеличиваться при первичной утрате

цию нерва. На результаты сшивания и пластики

ткани нерва в момент травмы. Дальнейшая

нервов в значительной степени влияют различ-

судьба каждого пациента во многом определя-

ные факторы, которые могут быть объединены

ется тем, когда и каким способом будет

в три основные группы: 1) характеризующие

устранен диастаз между концами нерва. Лишь

повреждение;

2)

зависящие

от

больного

и

при

неполном

пересечении

ствола — диастаз

3) зависящие от хирурга (табл. 16.1.1).

между поврежденными пучками может быть

Среди факторов, характеризующих повреж-

незначителен. Но и в этом случае проблема

дение, наиболее важную роль играют характер

его

устранения

сохраняется.

ранения и его масштабы. При резаных ранах

Формирование невромы. После пересечения

и изолированном повреждении нервов ситуация

нерва на его центральном конце в результате

для

восстановления

наиболее

благоприятная.

прорастания

в ткани регенерирующих аксонов

При

рвано-ушибленных

ранах

с

множествен-

булавовидное утолщение — неврома.

Этот

про-

травмой костей, сухожилий и сосудов условия

цесс в основном завершается уже

к

концу

для проведения

восстановительной операции

4—6-й недели после травмы. Образование

значительно хуже (большой диастаз между

невромы на конце любого поврежденного нерва —

концами нерва, выраженные рубцовые измене-

процесс биологически закономерный, а его

ния окружающих нерв тканей).

характеристики в значительной мере индиви-

Хорошо известно, что лечение больных с

дуальны.

проксимальными по уровню ранениями нервов

Вот почему размеры невром и их чувстви-

и при смешанном составе их пучков дает

тельность к воздействиям могут существенно

худшие результаты в сравнении с повреждени-

различаться.

ями нервных стволов на периферическом

Следует заметить, что лишь в одном случае

уровне, когда они представлены однородными

неврома макроскопически не обнаруживается. Это

по функции волокнами (чувствительными или

происходит при ишемическом поражении тканей

двигательными)

[5].

152

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

больного при сочетании ранений нервов с

концы навстречу друг другу и тем самым

травмами других анатомических структур тре-

уменьшить

диастаз.

Наиболее существенным

бует, чтобы задача восстановления иннервации

отрицательным моментом этого приема счи-

стояла на первом месте. Этот подход единст-

тают снижение уровня внутриствольного кро-

венно правилен при проксимальных уровнях

вообращения в нерве, что, в свою очередь,

повреждения.

может ухудшить условия регенерации аксонов.

Необходимо помнить о том, что денерви-

Существующие в клинической практике и

рованная, лишенная функции конечность бес-

неоднократно высказанные в научных публи-

полезна, в том числе и при полноценном

кациях крайние и противоположные точки

скелете.

зрения по этому вопросу в значительной

Оценивая весь комплекс факторов, способ-

степени сближаются, если в каждом отдельном

ных повлиять на результат восстановительной

случае учитывать тип кровоснабжения нерва и

операции на нервном стволе, можно заключить,

конкретные особенности техники операции.

что успех сшивания и пластики нерва зависит

Так, при выделении нерва в составе сосу-

от качества решения четырех основных про-

дистого пучка или при наличии мощных

блем:

внутриствольных

сосудов выделение концов

1) устранение диастаза между концами

нерва даже на значительном расстоянии (до

нерва;

10—15 см) сравнительно мало влияет на уро-

2) использование микрохирургической тех-

вень его питания.

ники, в максимальной степени обеспечивающей

Максимальное

сохранение

параневральной

прецизионное соединение пучков на концах

сосудистой сети в большинстве случаев позво-

нерва;

ляет устранить диастаз (дефект) нерва и

3) выполнение операции в наиболее ранние

наложить на него шов. Результаты сшивания

сроки;

в среднем

всегда

лучше,

чем результаты

регенерацию аксонов (хорошее кровоснабжение

Абсолютизация противоположного

подхода

окружающих нерв тканей, их минимальные

(отказ от выделения

концов

нерва из

тканей

рубцовые изменения, отсутствие натяжения на

и выполнение во всех случаях его пластики)

линии шва нерва и

пр.).

может привести к необоснованному расшире-

нию объема операции, утрате донорского нерва

16.2. СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ

при неопределенных шансах на преимущества

в исходе. В конечном счете оценка величины

НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

допустимого отрезка выделения конца нерва из

После пересечения нерва его концы расхо-

окружающих

тканей

всегда

осуществляется

индивидуально. Если

она не

превышает 5—

дятся на определенное расстояние, которое

8 см, то при отсутствии натяжения сшивание

принято определять термином «диастаз». Таким

нерва, безусловно, предпочтительно [3].

образом, диастаз — это расстояние между кон-

Сгибание в суставах конечности. При сги-

цами нерва, образовавшееся в результате эла-

бании в смежных с зоной повреждения суставах

стического сокращения его концов при анато-

конечности концы нерва сближаются при

мическом перерыве. При утрате вещества нерва

условии, что они выделены на уровне этих

диастаз увеличивается, что принято обозначать

суставов. После наложения шва на нерв вы-

уже, как дефект нерва.

нужденное положение конечности сохраняют в

Следует отметить условность и взаимосвязь

течение 3 нед — срока, достаточного для обра-

этих терминов. Так, если при первичной травме

зования относительно прочного сращения кон-

нерв не был сшит, то даже в самой благопри-

цов нерва. После этого суставы постепенно

ятной ситуации (резаная рана без первичного

выводят из

вынужденной позиции.

дефекта тканей) вторичные изменения концов

Данный прием имеет ряд существенных

нервного ствола приводят к тому, что их

неудобств. Прежде всего значительное сгибание

первоначальная длина одномоментно не вос-

в суставе может причинять больному серьезные

станавливается. Таким образом, неустраненный

неудобства и даже стать мучительным. У по-

диастаз между концами нерва через определен-

жилых людей оно может быстро привести к

ное время превращается во вторичный дефект,

развитию контрактуры. Наконец, значительная

устранение

которого

является

необходимым

флексия является препятствием для ранней

условием обеспечения полноценной регенера-

разработки движений, необходимых в случае

ции нервного ствола. Известны несколько

одновременного вмешательства на сухожилиях,

способов устранения диастаза (дефекта) между

мышцах и

суставах.

концами нерва, которые широко используют в

Исходя из этого оптимальным считают

клинической практике.

сгибание в суставах в пределах 30—45° и только

Выделение концов нерва из тканей. Пере-

в тех случаях, когда это не может отрицательно

секая связи, соединяющие нерв с окружающими

повлиять на проведение раннего восстанови-

тканями,

можно существенно

сместить его

тельного лечения.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

153

Транспозиция нерва. В некоторых случаях

16.3. СШИВАНИЕ ИЛИ ПЛАСТИКА

перемещение концов нерва (одного или обоих)

НЕРВОВ: ПРОБЛЕМА ВЫБОРА

в новое ложе по более короткому пути позволяет

значительно уменьшить диастаз (дефект) между

Важным шагом вперед в хирургии перифе-

его концами, особенно при восстановлении

локтевого

нерва на уровне

локтевого

сустава.

рических нервов считают установление крайне

В меньшей степени — лучевого

нерва

на

про-

отрицательной роли натяжения концов нерва

тяжении плеча. Данный прием может быть

в зоне шва. Натяжение резко ухудшает внут-

использован как самостоятельный (при ком-

риствольное кровообращение и, как следствие,—

прессионных синдромах) либо в сочетании с

стимулирует рубцевание [25, 26]. По этой

другими

восстановительными

вмешательства-

причине более предпочтительным считают пре-

ми.

одоление аксонами двух зон шва без натяжения,

Укорочение кости. При сочетании ранения

чем одной — с натяжением.

нерва с переломом кости укорочение костных

Эта идея стала основанием для предложения

отломков может облегчить наложение шва на

расширить показания к пластике нерва, и в

нерв. Целесообразность использования

этого

частности к ее наиболее совершенным вариан-

метода устранения дефекта нерва определяется

там, предусматривающим использование мик-

индивидуально. Такой подход в большей сте-

рохирургической техники. Данное предложение

пени допустим на верхней конечности, укоро-

также обосновывают тем, что при пластике

чение которой в пределах 3 и даже 5 см не

нерва его концы выделяют из тканей на

приводит

к значительным

функциональным

минимальном протяжении, а значит, и с

утратам и может вызывать преимущественно

минимальными нарушениями кровообращения

косметические неудобства.

в них.

На нижней конечности каждый сантиметр

Альтернативой такому

подходу

является

укорочения ухудшает походку и доставляет

наложение микрохирургического шва

на нерв

больным большие неудобства. С другой сторо-

с использованием таких приемов выделения

ны, укорочение отломков костей может быть

его из тканей, при которых внутриствольное

обоснованным при множественных поврежде-

кровообращение не меняется или страдает

ниях нервов на уровне плеча и предплечья с

незначительно. Кроме того, при микрохирур-

наличием дефекта тканей. В этих случаях

гическом наложении шва на нерв пучки ствола

возможность наложения шва на два (или даже

соединяют с использованием сверхтонкого шов-

три) нерва дает больному в сравнении с

ного материала (с условными номерами 8/0—

пластикой существенные преимущества, к тому

11/0), который не выдерживает и малейшего

же значительно упрощая операцию.

натяжения.

Пластика нервов. Если концы нерва не

История применения

эпиневрального шва

могут быть сближены и сшиты с соблюдением

нервов и опыт использования шва микрохи-

всех современных требований, то выполняют

рургического убеждают в справедливости вы-

пластику нерва с использованием аутоневраль-

сказанных аргументов [2, 5, 31, 35].

ных трансплантатов. Выбор их источника и

С другой стороны, известно, что результаты

варианта использования осуществляют с учетом

пластики нервов всегда хуже исходов сшивания

конкретной обстановки.

его концов. Данная закономерность

была от-

ность постепенного дистракционного удлинения

ческих операций на нервах [1].

нервов доказана экспериментальными исследо-

Экспериментами доказано, что это во

ваниями и клиническими наблюдениями. Опыт

многом связано с преодолением регенериру-

использования метода

несвободной

костной

ющими волокнами не одной, а двух зон

пластики по Илизарову также свидетельствует

анастомозов, так как вероятность прорастания

о том, что не только кость, но и мягкие ткани

каждого аксона в дистальный отрезок нерва

(включая нервные стволы) могут удлиняться

уменьшается [32].

на десятки сантиметров.

Использование трансплантатов в значитель-

В связи с этим вряд ли является случайным

ной мере нивелирует и такое важное преиму-

совпадение средней скорости формирования

щество микрохирургической техники, как воз-

костного регенерата и средней скорости про-

можность

соединения

идентифицированных

растания аксонов (1 мм/сут). Имеются кон-

пучков.

кретные предложения

проводить

удлинение

Причины этого заключаются в несоответ-

центрального отрезка нерва путем его дистрак-

ствии площади и топографии пучков транс-

ции при обширных дефектах тканей [4]. Однако

плантата площади и расположению пучков на

этот метод не получил распространения, так

концах нерва, наличии межпучковых связей в

как предполагает весьма продолжительное ле-

пределах

используемого

участка трансплантата

чение и неоднократные операции, усиливающие

и неизбежных даже при выполнении микро-

степень рубцовых изменений тканей в зоне

хирургической операции технических неточно-

дефекта нерва.

стей.

154

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Нельзя забывать и о том, что взятие

16.4.1. ПРЕИМУЩЕСТВА, НЕДОСТАТКИ И ПОКАЗАНИЯ

донорских нервов всегда сопровождается сни-

К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

жением чувствительности

в соответствующих

ТЕХНИКИ В ХИРУРГИИ НЕРВОВ

зонах, а у некоторых пациентов может привести

к образованию болезненных невром. Поэтому

Преимущества. Клинический опыт и экс-

данная процедура должна быть достаточно

периментальные исследования показывают, что

обоснованной.

использование микрохирургической

техники в

Наконец, выполнение пластики значитель-

хирургии периферических нервов дает хирургу

но увеличивает продолжительность вмеша-

следующие

преимущества.

тельства.

1. Увеличивается информативность оценки

Показания к пластике нерва наиболее часто

состояния пучков нерва. Это позволяет точно

возникают при значительных его дефектах,

определить степень и протяженность участков

которые нельзя устранить путем ограниченного

их повреждения при первичных травмах, уста-

и технически правильно выполненного выде-

новить границы рубцово-измененных и подле-

ления концов нерва из тканей, придания

жащих иссечению участков для каждого из

конечности положения сгибания или путем

пучков

при

застарелых повреждениях.

транспозиции нервного ствола.

2. Значительно возрастает точность сопо-

В редких случаях микрохирургическая пла-

ставления пучков нерва при шве или пластике,

стика нервов может быть более выгодна, чем

в чем достаточно убеждает взгляд через опе-

наложение шва, при сравнительно небольшом

рационный

микроскоп. Этому

обстоятельству

диастазе между концами нерва. Такая ситуация

придают большое значение с учетом того, что

чаще всего встречается при повреждении су-

площадь поперечного среза крупного нерва на

хожилий и нервов на протяжении и на входе

30—75% представлена соединительной тканью

в канал запястья, когда фиксация конечности

[Sunderland S., 1978] и поэтому при наложении

в благоприятном для сближения концов нерва

шва за наружную оболочку нерва некоторые

положении сгибания в лучезапястном суставе

пучки

не попадают

в эндоневральные трубки,

исключает раннюю разработку движений, не-

а часть регенерирующихся аксонов теряется в

обходимую

после восстановления сухожилий.

соединительной ткани.

Многими хирургами в эксперименте на

животных было установлено, что использование

16.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

микрохирургической техники улучшает резуль-

НАЛОЖЕНИЯ ШВА И ПЛАСТИКИ НЕРВОВ.

таты реиннервации тканей, однако статистиче-

ски достоверные различия в показателях реге-

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ

нерации в сравнении с эпиневральным швом

Использование микрохирургической техни-

отсутствовали [2, 9, 10, 13, 39].

При анализе этих фактов следует помнить,

ки позволило хирургам выполнять вмешатель-

что экспериментальная оценка

нового метода

ства на отдельных пучках нервного ствола, что

в хирургии нервов вообще затруднена, так как

стало новым этапом в развитии хирургии

общими особенностями строения перифериче-

периферических нервов. Впервые идея о воз-

ских нервов наиболее доступных для проведения

можности раздельного шва пучков была вы-

экспериментов животных являются

отсутствие

сказана J.Langly и M.Hashimoto в 1917 г. при

четко выраженного эпиневрия, малое количе-

изучении строения седалищного нерва [20]. По

ство интраневральной соединительной ткани и

их мнению, это могло бы улучшить результаты

небольшое число пучков [5, 35]. Это практи-

операций. Однако в течение многих лет данное

чески

исключает

моделирование

наложения

предложение не получило практического при-

микрохирургического шва на крупный много-

менения в связи с его технической сложностью,

пучковый нерв в том виде, в котором оно

отсутствием

специального

инструментария и

выполняется в клинике, и требует весьма

шовного материала.

осторожной

интерпретации и

экстраполяции

S.Sunderland по изучению интраневральной то-

при наложении шва на содержащие значитель-

пографии пучков [35] заложили основу для

ное количество соединительной ткани нервы

развития микрохирургии периферических нер-

человека эти различия в результате микрохи-

вов, а в 1964 г. появились сообщения о первых

рургического и обычного швов нервов могут

операциях, выполненных в условиях клиники

быть

более

существенными.

[18, 19, 22, 33].

3. Возможны идентификация и наложение

С накоплением опыта многие хирурги

шва (пластика) на соответствующие пучки на

пришли к заключению, что применение мик-

концах нерва. Эта неосуществимая без опера-

рохирургической техники позволяет существен-

ционного микроскопа процедура играет особую

но улучшить результаты операций при травмах

роль при сшивании смешанных по составу

и последствиях повреждений периферических

нервов, а также в зоне деления нервов на ветви.

нервных стволов.

Наш

опыт

операций на крупных нервных

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

155

стволах свидетельствует о том, что в тех

Косвенным свидетельством безопасности ис-

случаях, где идентификация пучков удается,

пользуемого шовного материала является и тот

результаты вмешательств значительно улучша-

факт, что после выполненных нами вмеша-

ются в связи с уменьшением удельного веса

тельств практически ни в одном случае не

гетеротопической и гетерогенной регенерации

было отмечено явлений раздражения в зоне

двигательных и чувствительных нервных воло-

иннервации соответствующих нервов даже в

кон.

тех случаях, когда на ствол накладывали 15—18

4. Облегчается выделение нервов из рубцов,

микрошвов [1].

особенно при их малом калибре и в зоне их

4. При интраневральном вмешательстве

деления на ветви.

может нарушаться кровоснабжение отдельных

либра, в том числе состоящих из одного пучка.

розом. Проведенные нами эксперименты на

Именно данное обстоятельство обеспечивает

конечностях трупов с инъекцией сосудистого

успех ранее невозможных свободных пересадок

русла после различных по объему микрохирур-

мышц, выполняемых для восстановления их

гических вмешательств показали, что степень

активной функции.

повреждения

интраневральной

сосудистой

сети

6. Доступны селективное иссечение и пла-

находится в прямой зависимости от кратности

стика пучков при частичных застарелых по-

деления концов нерва на группы пучков и

вреждениях нервов. Без средств оптического

протяженности участка разделения [1]. Так,

увеличения хирург не может точно отделить

повреждения

интраневральных

сосудов

были

поврежденные пучки от неповрежденных и

максимальны при разделении концов нерва на

заместить образовавшийся дефект трансплан-

отдельные пучки, в то время как при разделении

татами.

концов крупного нерва на 2—4

группы пучков

7. Расширяются масштабы невролиза, так

и на ограниченном протяжении (5—10 мм)

как возможно рассечение экстра- и интранев-

внутриствольная

сосудистая сеть сохранялась.

ральных рубцов.

Главная же задача микрохирургического этапа

Перечисленные преимущества позволяют

операции — максимально точное соединение со-

создать в ходе вмешательства оптимальные

ответствующих

пучков — может

быть

успешно

условия для регенерации нервных стволов и

решена даже при весьма ограниченном масштабе

восстановления их функции.

интраневрального вмешательства. Об этом сви-

Недостатки. Использование микрохирурги-

детельствует клиническая практика.

ческой техники при наложении шва, пластике

5. Использование сверхтонкого шовного ма-

и невролизе периферических нервов имеет не

териала исключает наложение швов на нерв с

только преимущества, но и следующие недо-

натяжением,

отсутствие которого считают важ-

статки, на которые обращают внимание многие

ным фактором обеспечения хорошей реиннер-

хирурги.

вации дистального отрезка

нерва.

Поэтому

1. Метод технически сложен и требует данный факт можно

рассматривать

как

недо-

специальной подготовки хирурга в течение

статок лишь с той

точки зрения,

что

при

4—6 мес.

фиксации конечности в положении, обеспечи-

увеличивается общая длительность вмешатель-

шое по объему движение пациента в момент

ства. По нашим данным, при достаточном

закрытия раны или в послеоперационном

опыте хирурга наложение микрохирургического

периоде может привести к прорезыванию швов

шва на крупный многопучковый нерв может

и неудачному

исходу вмешательства.

потребовать от 15 до 50 мин (в зависимости

Показания. Как известно, хорошие и удов-

от варианта техники). Пластика нервного ствола

летворительные результаты могут быть получе-

занимает большее время, но практически во

ны и после наложения эпиневрального шва на

всех случаях эти затраты окупаются точностью

нерв или его пластики. Каковы же показания

работы. Использование операционного микро-

к использованию микрохирургической техники

скопа в ходе операций на общих и собственных

и всегда ли нужно ее применять? Отвечая на

ладонных пальцевых нервах, а также в зоне

этот вопрос, следует прежде всего подчеркнуть,

деления нервов не ветви иногда даже ускоряет

что в хирургии нервов использование средств

операцию при высоком качестве решения ее

оптического увеличения за редким исключени-

основных задач.

ем не является абсолютно необходимым фак-

3. Возможно усиление

интраневрального

тором успеха операции в отличие от реплан-

фиброза в связи с оставлением в непосред-

тации пальцев кисти, которая не может быть

ственной близости от нервных волокон небио-

выполнена без наложения микрососудистого

логического инородного материала.

Однако

шва. Однако в силу тех несомненных преиму-

использование

сверхтонких

шовных

нитей,

ществ, которые дает хирургу операционный

изготовленных

из

высокоинертных

полимеров

микроскоп,

целесообразность использования

(супрамид, нейлон, пролен, этилон и др.), не

микрохирургической техники в хирургии нер-

вызывает явлений

раздражения

тканей [2].

вов является

очевидной.