БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургической реплантации пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1978.— 15 с.

2.Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.

3.Белоусов А.Е. Особенности микрохирургической реплантации первого пальца кисти // Воен.-мед. журн.— 1983.—

№1.— С. 6 0 - 6 1 .

4.Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей // Вести, хир.— 1984.— № 3.—С. 110— 113.

5.Лебедев Л.В., Вавилов В.Н., Горбунов Г-Н. и др. Реплантация пальцев, кисти и конечности по опыту Ленинградского центра микрохирургии // Тезисы докладов 30-го Всесоюзн. съезда хирургов.— Минск, 1981.— С. 304—305.

6.Степанов ГЛ. Реплантация пальцев и кисти с применением микрохирургической техники (экспериментально-кли- ническое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1978.—38 с.

7.Biemer E., Duspiva W., Herndl E. et al. Early experience in organizing and running a replantation service. // Brit. J. Plast. Surg.- 1978 . - Vol. 31, № 1.— P. 9 - 1 5 .

8.Cobbetl J.R. Microvascular surgery.— Brit. J. Surg.— 1967.— Vol. 54, № 1 0 . - P. 842 - 842 .

9.Dietrich F.E., Schader M. Mikrochirurgische Technik zur Replantation von abgetrennten Extremitatenteilen // Akt. Chir.- 1978.- Bd. 13, H. 2 . - S. 781 - 787 .

10.Honda T.,Nomura S., Yamauchi S. et al. The possible application of a composite skin and subcutaneous vien graft in the replantation of amputated digits // Brit. J. Plast. Surg.— 1984,- Vol. 37, № 4 . - P. 607 - 612 .

11.Hwa W. Chinese surgeons break another world medical barrier

//Acta Med. Philip.-1967.-Vol. 3, Suppl. 2, № 3 . - P . 221-222.

12.Kleinert H.E., Kasdan M.L. Anastomoses of digital vessels // J. Kentucky Med. Ass.— 1 9 6 5 . - Vol. 63, № 1 . - P. 106 - 111 .

13.Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely

cut off thumb // Plast. Reconstr. Surg.—1968.—Vol. 42,

№4 . - P. 374 - 380 .

14.Lucas G.L The pattern of venous drainage of the digit // J. Hand Surg.- 1984 . - Vol. 64, № 1 . - P. 17 - 24 .

15.Michon J., Merle M., Foucher G. La microchirurgie en traumatologie de la main // Intern. Orthop,— 1980.— Vol. 3,

№4 . - P . 2 4 5 - 2 5 1 .

16.Moberg E. Methods for examining sensibility of the hand // Hand surgery/ Ed. by J.E.Flynn.— Baltimore, 1966.— P. 767— 773.

17.O'Brien B.M., Miller G.D.H. Digital replantation and revascularisation // J. Bone Jt. Surg.— 1972.— Vol. 54-A,

№4 . - P. 908 - 912 .

18.O'Brien B.M., Miller G.D.H. Digital replantation and revascularisation // J. Bone Jt. Surg.—1973.—Vol. 55-A,

№4 . - P . 714 - 724 .

19.Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1973 . - Vol. 52, № 5 . - P. 476 - 489 .

20.Scott FA., Howar J.W., Boswick JA. Recovery of function following replantation and revascularization of amputated hand parts // J. Trauma.— 1981.— Vol. 21, № 3 . - P. 204 - 213 .

21.Smith A.R., Sonneveld G.J.. Van der Meulen J.C. AV anastomosis as a solution for absent venous drainage in replantation surgery // Plast. reconstr. Surg.—1983.—Vol. 71, № 4 , - P. 525 - 530 .

22.Yoshizu Т., Katsumi M., Tajima T. Replantation of untidily amputated finger, hand, and arm. Experience of 99 replantations in 66 cases // J. Trauma.—1978.—Vol. 18,

№3 . - P. 194—200.

27.7. АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЕСПАЛОЙ КИСТЬЮ

27.7.1. АМПУТАЦИИ И СОЗДАНИЕ I ПАЛЬЦА КИСТИ

Ампутация I пальца приводит к снижению функции сегмента на 40—50%. В связи с этим проблема реконструкции I пальца является одной из наиболее важных в хирургии кисти [16, 18, 21, 23, 33].

Как известно, функциональные возможности культи I пальца кисти и выбор метода реконструкции определяются тремя основными факторами:

1)длина сохранившейся части I луча;

2)состояние и функция мышц области возвышения большого пальца;

3)функция седловидного (пястно-много- угольного) сустава.

Из 9 мышц, обеспечивающих движения I

пальца, лишь 2 мышцы (длинный сгибатель и длинный разгибатель) прикрепляются дистальнее уровня пястно-фалангового сустава. Поэтому при более дистальных ампутациях, не затрагивающих этого сочленения, мобильность I луча сохраняется в полной степени. Нормальная подвижность в пястно-фаланговом и седловидном суставах делает создание I пальца максимально эффективным вмешательством.

Из остальных семи двигательных единиц I пальца 5 мышц прикрепляются в области пястно-фалангового сустава:

—короткий сгибатель;

—короткий разгибатель;

—длинная отводящая;

—короткая отводящая;

—приводящая.

Функция этих мышц в значительной степени изменяется в зависимости от того, сохранены ли основание проксимальной фаланги пальца и головка I пястной кости либо костная культя более коротка. В последнем случае лишь две воздействующие на I палец мышцы могут частично сохранять свою функцию (противопоставляющая и I тыльная межкостная). Но и они перестают эффективно работать при очень короткой культе [19].

Все сказанное определило целесообразность классификации уровней утраты I пальца кисти, которые во многом определяют выбор метода создания утраченного I пальца

Уровни ампутации I пальца кисти и выбор метода его реконструкции. Целесообразно выделить 5 зон ампутации I пальца кисти (табл. 27.7.1).

З о н а 1: дистальные две трети ногтевой фаланги пальца. Культя пальца сохраняет значительную длину, что достаточно для обеспечения всех видов схватов кисти. Реконструктивная операция показана прежде всего по косметическим показаниям. Наилучшие результаты при этом достигаются при пересадке

ния большого пальца и коренным образом повлияли на их технику.

Фалангизацил I пястной кости является одним из наиболее древних способов реконструкции при ампутации I пальца кисти и заключается в углублении первого межпальцевого промежутка, в результате чего кисть приобретает возможность захвата мелких предметов.

В настоящее время показания к фалангизации I пястной кости резко сузились и, по сути дела, представлены двумя основными ситуациями: 1) классическая фалангизация I пястной кости и 2) фалангизация I пястной кости при ее приводящей контрактуре.

Классическая фалангизация I пястной кости

показана в двух основных случаях: 1) при ампутациях всех пальцев кисти на уровне головок пястных костей (За и 36 зоны I пальца); 2) как улучшающая функцию захвата операция при ампутации I пальца во 2-й зоне. Показания к данному вмешательству значительно расширяются при невозможности пересадки пальцев стопы (например, при последствиях отморожений).

Важными условиями эффективности данного вмешательства являются:

1)сохранившаяся функция противопоставляющей и приводящей мышц I пальца;

2)отсутствие приводящей контрактуры;

3)хорошее состояние кожного покрова.

Внастоящее время решение о фалангизации как о самостоятельном вмешательстве — это либо компромисс при отказе больного от более радикальных операций, либо свидетельство реальных возможностей хирурга, не владеющего современными методиками.

Техника о п е р а ц и и . Разрез кожи проводят таким образом, чтобы перемещение кожных лоскутов привело к закрытию рабочих поверхностей I и II лучей (рис. 27.7.1, а). После удаления I тыльной межкостной мышцы сухожилия мышц, прикрепляющихся в области головки I пястной кости, отсекают от места прикрепления, прошивают, смещают в проксимальном направлении и фиксируют чрескостно на уровне середины I пястной кости или несколько проксимальнее. В результате этого первый межпальцевой промежуток существенно углубляется, а мышцы, воздействующие на I пястную кость, сохраняют свою функцию (рис. 27.7.1, в).

При отсутствии приводящей контрактуры I пястной кости рану обычно удается закрыть перемещенными кожными лоскутами. При необходимости производят дерматомную кожную пластику. После операции I пястную кость фиксируют в положении отведения. Активные движения начинают с 12—14-го дня.

При метакарпалыюй кисти (после ампутации всех пальцев) функциональный результат операции улучшается после одновременного удаления II пястной кости, а также при сочетании данного вмешательства с фаланги-

Рис. 27.7.1. Схема фалангизации I пястной кости.

а — схема доступа; 6 — удаление I тыльной межкостной мышцы; в

— низведение точек прикрепления мышц из области головки пястной кости на ее проксимальный отдел (объяснение в тексте).

зацией и ротационной остеотомией V пястной кости.

Фалангизация I пястной кости при ее приводящей контрактуре. Рубцовые изменения мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка в сочетании с дефицитом кожи существенно усложняют операцию, которую чаще выполняют как этап подготовки к дальнейшему созданию I пальца.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез кожи делают по ходу I межпальцевого промежутка таким образом, чтобы по возможности закрыть рабочую поверхность I пальца. I и II пястные кости разделяют. Если это возможно, то сухожилия мелких мышц, прикрепляющихся к головке I пястной кости, перемещают на более проксимальный уровень. В связи с укорочением мышц может потребоваться удлинение сухожильного звена кинематической цепи с помощью прочных нитей из нерассасывающегося шовного материала (рис. 27.7.2. а, б).

После максимального отведения I пястной кости образовавшийся глубокий дефект закрывают с помощью одного из островковых лоскутов предплечья на периферической сосудистой ножке. Наиболее часто для этого используют лучевой либо задний лоскуты предплечья. Включение в комплекс тканей небольшого фрагмента мышцы позволяет точно пломбировать глубокие ниши первого межпальцевого промежутка, а взятие в составе лоскута соответствующего кожного нерва предплечья с его последующим анастомозированием на кисти с ладонной кожной ветвью срединного нерва обеспечивают последующую реиннервацию лоскута (рис. 27.7.2, в, г).

В заключение операции I пястную кость фиксируют в положении максимального отведения с помощью спицы, проведенной косопоперечно через I и II пястные кости.

Удлинение I пястной кости. У взрослых пациентов данное вмешательство может быть выполнено при ампутации I пальца во 2-й и, реже, в За и 36 зонах. Однако весьма ограниченные возможности метода на фоне достижений микрохирургии определяют сегодня скорее теоретический, нежели практический интерес к нему.

Рис. 27.7.2. Схема фалангизации I пястной кости при ее приводящей контрактуре.

а — схема доступа; 6 — разделение тканей с перемещением точки прикрепления мышц в проксимальном направлении; в, г — образовавшийся глубокий дефект первого межпальцевого промежутка закрыт лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке. Л — лоскут; С — спица; Н — анастомоз латерального кожного нерва предплечья с ладонной кожной ветвью срединного нерва. Стрелка — направление ротации лоскута (объяснение в тексте).

Удлинение I пястной кости может быть выполнено одномоментно либо постепенно (дистракционным методом) при условии нормального состояния окружающих пястную кость мягких тканей.

Одномоментное удлинение I пястной кости заключается в остеотомии, одномоментном создании диастаза между костными отломками и внедрении между ними участка губчатой аутокости с фиксацией отломков спицами (рис. 27.7.3, а, б). Однако весьма ограниченная растяжимость мягких тканей в сочетании с продолжительным сроком сращения и перестройки костного аутотрансплантата делает данную операцию малопродуктивной.

Дистракционное удлинение I пястной кости предусматривает использование миниатюрных аппаратов внешней фиксации, остеотомию I пястной кости и микродистракцию костных отломков. В результате образования регенерата длина I пястной кости увеличивается.

Однако метод не нашел широкого применения из-за длительных сроков лечения и весьма небольшой результативности. Последняя еще больше снижается вследствие частого образования деформаций в зоне костного регенерата, возникающих из-за тяги мягких тканей за головку пястной кости.

Возможности данной операции также ограничены из-за натяжения сухожилий, сосудов и нервов. Наконец, эта процедура не предусматривает восстановления мякоти пальца и ногтя и поэтому неэстетична. В связи с натяжением нервов чувствительность культи может даже уменьшиться [23].

Кожпо-костная реконструкция I пальца кисти предусматривает создание I пальца кисти за счет пересадки фрагмента кости и кожно-жирового (кожно-фасциального) лоскута. Существуют классический и несколько более современных вариантов выполнения данной операции (схема 27.7.1).

Рис. 27.7.6. Этапы поллицизации II пястной кости при ампутации I пальца в 4-й зоне.

а — схема доступа; 6 — выделение II пястной кости и питающих ее сосудов; в — транспозиция II пястной кости в позицию I пальца с его ротацией (стрелка); г — в конце операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.7. Этапы поллицизации III пястной кости.

а — исходная ситуация; 6 — транспозиция III пястной поста на I пястную кость; в — транспозиция II луча в позицию III луча (объяснение в теисте).

когда на разных уровнях повреждаются I—II пальцы, весьма эффективным решением задачи создания I пальца является использование II пястной кости с оставшейся частью II пальца (рис. 27.7.6, а). II пястную кость выделяют на сосудисто-тканевой ножке, делают на соответствующем уровне остеотомию и перемещают на I пястную кость. При этом островковый комплекс тканей ротируют, для того чтобы чувствительная кожа располагалась на рабочей поверхности создаваемого пальца (рис 27.7.6, б, в). Важно по возможности сохранить и межкостные мышцы, переместив их точки фиксации в проксимальном направлении.

Отметим, что при проксимальных ампутациях I пальца поллицизация только пястной

кости (без части проксимальной фаланги пальца) неспособна создать I палец. По сути, создается лишь новая I пястная кость. В этом случае в последующем (или одномоментно) может быть выполнена пересадка пальца стопы на кисть.

При поллицизации III пястной кости (как, впрочем, и при транспозиции неповрежденного III пальца с частью пястной кости) может быть одномоментно проведено и сближение центральных лучей для создания узкой, более эстетичной кисти (рис. 27.7.7) [12].

В заключение отметим, что конечный результат поллицизации зависит от многих факторов. Шансы на успех значительно выше, если хирург владеет микрохирургической техникой. В этом случае даже при проксимальных ампутациях

I луча он может рассчитывать на успех.

Пересадка пальцев стопы и их частей

на кисть. Несвободная пересадка.

Впервые несвободную пересадку пальца стопы на кисть выполнил австрийский хирург CMcoladoni в 1898 г. При этом развился частичный некроз дистальной фаланги пальца. После второй операции в 1900 г. наступило полное приживление [24].

Вмешательство выполняли в два этапа. Сначала к культе I пальца кисти подшивали основание II пальца стопы с сохранением подошвенной питающей ножки. Сшивали сухожилия сгибателей и разгибателей. Через месяц ножку отсекали.

В дальнейшем был предложен целый ряд модификаций данного метода, а сроки отсечения питающей ножки колебались от 2 нед до lJ/2 мес. С годами коллективный опыт хирургов позволил определить следующие существенные недостатки данного метода, которые значительно ограничивали его использование [8]:

—через некоторое время после подшивания кисти к стопе вынужденное положение становится для больного непереносимым;

—кровоснабжение пересаженного пальца настолько бедно, что работа сухожилий редко бывает удовлетворительной;

—операция не предусматривает восстановления нервов, поэтому стереогностическая чувствительность не восстанавливается;

—весьма часто развиваются трофические расстройства в трансплантате;

—при пересадках у детей палец растет медленнее, чем кисть.

Вот почему в домикрохирургическую эпоху (вплоть до 70—80-х годов) реальной альтернативой данному способу были метод кожнокостной реконструкции I пальца, дистракцион-

ное удлинение костей культи и поллицизация.

Свободная пересадка. Свободная пе-

ресадка пальцев стопы с микроанастомозированием сосудов и нервов была впервые выполнена H.Buncke и W.Schultz в эксперименте на обезьянах в 1965 г., а в клинике — китайскими хирургами в 1966 г. [6, 26]. В последующем данный метод получил широкое распростране-

Рис. 27.7.8. Этапы подготовки взятого пальца стопы к пересадке.

а — схема доступа к дистальному межфаланговому суставу; б — обработка суставных поверхностей и отсечение сухожилия глубокого сгибателя пальца; в — введение в костно-фиброэный канал пальца полимерного стержня; г — в конце операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.9. Этапы пересадки II пальца стопы в позицию

Iпальца кисти в 3-й зоне.

а— схема доступов; б — после формирования лоскутов; в — после пересадки (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.10. Схема костного этапа операции пересадки II пальца стопы на кисть при различных уровнях утраты I пальца кисти.

а — в ЗА зоне; б — в ЗБ зоне; в — в ЗВ зоне; г — в 4А зоне (объяснение в тексте).

Разрез в области тыльной поверхности I пястной кости может быть продолжен до анатомической табакерки, где выделяют головную вену и лучевую артерию. Из ладонной части доступа выделяют центральные концы собственных ладонных пальцевых нервов и мобилизуют конец сухожилия длинного сгибателя I пальца, который затем выводят в дополнительный доступ в нижней трети предплечья.

Остеосинтез является исключительно ответственным и часто очень сложным этапом операции. Фиксирующие спицы вначале вводят ретроградно через предварительно обработанную суставную поверхность основной фаланги трансплантата, затем устанавливают костные фрагменты в правильное положение (с учетом позиции I пальца кисти) и фиксируют их микрокостодержателем. После этого вводят спицы в центральный отломок (рис. 27.7.9, б, в).

Взависимости от уровня ампутации I пальца кисти в 3-й зоне возможны следующие варианты фиксации пересаженного пальца. В ЗА зоне осуществляют экстраартикулярный остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами (рис. 27.7.10, а).

ВЗБ зоне суставные поверхности пальца и I пястной кости сопоставляют в положении разгибания и временно фиксируют спицей (рис. 27.7.10, б). После этого накладывают швы на боковые отделы капсулы сустава, взятой вместе с основной фалангой пальца стопы. Фиксирующую спицу удаляют через 2 нед после операции, когда начинают пассивные движения в суставе.

ВЗВ зоне и более проксимально остеосинтез осуществляют по обычной схеме (рис. 27.7.10, в).

Сухожильный этап. После остеосинтеза сшивают надкостницу и сухожилие длинного разгибателя пальца при его полном разгибании, а затем и кожу на боковых поверхностях пальца. Конец полимерного стержня выводят в рану на предплечье и фиксируют к концу сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти. В основной ране стержень тщательно укрывают тканями в соответствии с правилами двухэтапной тендопластики (см. также ч. III, раздел 27.2.3).

Сшивание сосудов и нервов. Лишь после того, как палец стабилизирован в новой позиции, сшивают сосуды, а после этого—и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомоз ируют с сосудами кисти в области анатомической табакерки, используя для этого головную вену и лучевую артерию. При короткой питающей трансплантат артерии дефект сосуда замещают аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны мобилизуют для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пучка.

Ладонные нервы пересаженного пальца могут быть сшиты как раздельно с соответствующим пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более длинным нервом, поскольку поперечное сечение каждого из нервов трансплантата примерно в 2 раза меньше среднего диаметра пальцевого нерва кисти. При дефекте нервов в воспринимающем ложе может быть проведена и пластика невральным трансплантатом. В сложной ситуации возможна и транспозиция собственного ладонного нерва с локтевой поверхности II пальца кисти. В случае ампутации соседних пальцев кисти соответствующие пальцевые нервы также могут быть использованы для выполнения этого