ХИРУРГИЯ КИСТИ

Схема 27.1.1. Основные составляющие интегральной функции кисти.

участвуют в наиболее тонких и полезных действиях кисти. С развитием тонких движений II палец становится все более независимым. Это проявляется в отмечаемом у многих людей отделении мышечного брюшка поверхностного и глубокого сгибателей пальца от соседних мышц. Его особая роль подчеркивается и тем, что дистальная ладонная борозда отделяет его от III—V пальцев [2].

IIIпалец является осевым. По отношению

кнему различают абдукцию и аддукцию, которые, как и циркумдукция, возможны в пястно-фалан- говых суставах. В межфаланговых суставах пальцев возможны сгибание и разгибание.

Активная роль кисти в деятельности человека определяет высокую частоту травм этого сегмента (см. схему 27.1.1). По данным МА.Рогового [1], повреждения верхней конечностей составляют 41,6% от всех травм опор- но-двигательной системы человека. Травмы кисти составляют 61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа повреждений.

По материалам опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., огнестрельные ранения кисти составляют примерно 25% от всего числа ранений конечностей. Поэтому квалифицированное лечение пациентов данной группы имеет огромное значение.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Роговой МЛ. Статистика травм кисти // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти.— М., 1975.-С. 13-15.

2.Kaplan E.B., Spinner M. The hand as an organ // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— P. 3-22.

27.1.2. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КИСТИ

Основной анатомической особенностью кисти является исключительно высокая (по сравнению с другими сегментами конечностей)

концентрация скользящих структур (мышцы, сухожилия, суставы), перемещающихся с большой амплитудой. Эти структуры окружены относительно малым объемом мягких тканей, которые включают богатую сеть сосудов и нервов.

Данная особенность является исходной точкой в депи взаимосвязанных факторов, понимание которых хирургом имеет принципиальное значение (схема 27.1.2).

Так, движения кисти обеспечиваются функцией 39 мышц (из них 19 — на кисти), воздействующих на скелет кисти, состоящий из 27 костей и 19 суставов. Все эти анатомические образования объединены в единую взаимосвязанную систему. Повреждение каждого из ее элементов вносит диссонанс в функцию сегмента и требует квалифицированной оценки. Дать ее способны лишь хирурги, прошедшие специальное обучение у опытных профессионалов и имеющие практику самостоятельной работы.

Таким образом, анатомический фактор оказывает определяющее влияние на содержание и результаты лечения больного.

Высокая чувствительность кисти к травме связана со значительной частотой ранений важных для функции анатомических образований даже при небольших по масштабам повреждениях.

Вторым фактором исключительного значения является блокирование скользящих струк-

Так, при реплантации пальца достаточно сшить лишь одну из собственных ладонных пальцевых артерий, в то время как только сшивание обоих пальцевых нервов позволяет получить в будущем хороший функциональный результат.

В одних случаях целесообразно наложение первичного шва на поврежденные сухожилия сгибателей пальцев, в других (например, при значительном загрязнении раны) — восстановление сухожилий лучше выполнить после заживления ран.

Атравматичное обращение с тканями. Недостаточно бережное обращение хирургов с сосудами при наложении на них швов, как известно, приводит к тромбозу, травматизации нервов — к блокаде роста аксонов формирующимися рубцами. Грубое обращение с сухожилиями перечеркивает усилия хирурга по восстановлению функции пальца из-за образования все тех же рубцов.

Признавая, что бережное отношение хирурга к тканям — это естественное свидетельство его высокого класса (и обязательный принцип в любой области хирургии), подчеркнем: в хирургии кисти, при вмешательстве на структурах малого калибра минимальная травматичностъ хирургических действий имеет особое значение.

Объем хирургической травмы минимален при выполнении следующих условий (схема 27.1.4):

1) использование адекватного инструментария;

2)бережное обращение участников операции

стканями;

3)применение микрохирургической техники при работе со структурами малого калибра;

4)обескровливание операционного поля по крайней мере в начале вмешательства; если хирург начинает операцию на кисти без наложенного жгута, то в абсолютном большинстве случаев это — действия дилетанта, который может причинить пациенту серьезный вред; только полное отсутствие кровотечения (после отжимания крови от периферии к центру) позволяет хирургу с минимальной травмой идентифицировать поврежденные структуры и сохранить интактные;

Схема 27.1.4. Основные составляющие принципа атравматичное™ операции в хирургии кисти.

5) предотвращение высыхания операционного поля, которое особенно быстро наступает при наложенном жгуте; известно, что высыхание операционного поля увеличивает масштабы повреждения тканей, а следовательно, и усиливает в будущем процессы рубцевания.

Своевременное использование реабилитационных программ является, как уже указывалось выше, непременным условием достижения успеха.

Практически любая операция на кисти требует от хирурга разработки для каждого пациента индивидуальной программы послеоперационной реабилитации.

27.1.4.КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

ИВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Характерная для кисти исключительно высокая плотность важных анатомических образований, а также большое разнообразие повреждающих факторов определяют астрономические цифры возможных вариантов повреждений сегмента. По этим причинам при разработке классификаций травм кисти хирурги вынуждены' идти на компромисс, сознательно ограничивая число выделяемых групп ранений и тем самым «создавая» слабые места в конкретной системе соподчинения признаков. Таким образом, любая пригодная для практики классификация всегда в какой-то мере несовершенна.

Приводимая ниже классификация основана на принципе оценки ведущих — морфологических — признаков повреждений кисти, которые в высокой степени коррелируют с содержанием хирургического лечения и его исходами. Правильная оценка первого звена в условной цепи признаков (травма — операция — исход) позволяет достаточно подготовленному хирургу представить возможные варианты хирургических решений и в зависимости от конкретных условий сделать оптимальный выбор.

Большинство из выделенных групп повреждений имеют сочетанный характер, т. е. включают в себя ранения нескольких разнородных анатомических структур кисти и пальца. При столь часто встречающихся множественных повреждениях, когда масштабы и характер травмы могут быть различны на каждом пальце (участке кисти), использование классификации позволяет достаточно точно сформулировать диагноз, спланировать содержание операции, а после окончания лечения — дифференцированно (на каждом пальце) оценить его.

Все травмы кисти могут быть разделены на основные группы: открытые, закрытые и термические (табл. 27.1.1). Наиболее часто в клинической практике встречаются открытые повреждения кисти (от 46 до 65% от общего числа травм сегмента). Среди них может быть

выделено 5 разнородных групп повреждений (табл. 27.1.2).

1-я группа. Размозжение дистальных отделов пальцев (кисти). Наиболее часто возникает при работе на штамповочных станках или с дисковой пилой с большой шириной зубьев.

При полном размозжении (разрушении) мягких тканей и костей хирург практически лишен возможности выполнить сохраняющую операцию.

В случае травмы дистальных отделов пальцев ему остается лишь сформировать культю, если дистальная часть пальца отсутствует. При разрушении пальца на уровне основания проксимальных фаланг II—V пальцев у некоторых пострадавших может быть сформирована узкая кисть путем удаления поврежденного луча.

Неполное размозжение тканей происходит в том случае, когда пальцы сдавливаются между двумя поверхностями с сохранением достаточно большого зазора. В некоторых случаях это

Т а б л и ц а 27.1.2

Частота различных видов открытых поврезкдений кисти [1]