24.7.ЛОСКУТЫ С ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

НА ПЕРФОРИРУЮЩИХ ПЕРЕГОРОДОЧНО-КОЖНЫХ СОСУДАХ

Многочисленными исследованиями установлено, что кожу латеральной поверхности бедра снабжают кровью главным образом кожные ветви артерий и вен, проходящих в латеральной межмышечной перегородке. Анатомически постоянными являются пять сосудистых пучков: четыре прободающих пучка и кожная ветвь латеральной верхней коленной артерии с сопутствующими венами (рис. 24.7.1) [6, 10, 13—15]. Каждая из перечисленных артерий, в свою очередь, отдает от 3 до 8 мышечных ветвей диаметром 0,9—2,6 мм [6].

После прохождения через глубокую фасцию кожные сосуды отдают к ней ветви диаметром около 0,1 мм, а затем ветвятся радиально, образуя основное сосудистое сплетение в подкожной жировой клетчатке. Между ветвями соседних артерий и вен имеются многочисленные анастомозы диаметром 0,15—0,4 мм, располагающиеся параллельно латеральной межмышечной перегородке [9].

Сложные лоскуты могут быть сформированы в бассейне любой из вышеуказанных артерий. Места их выхода можно определить до операции с помощью ультразвукового детектора. При его отсутствии целесообразно использовать статистический метод, разработанный А. Ю. Кочишем [9]. Для этого нужно в каждом конкретном случае измерить расстояние от большого вертела до латерального надмыщелка бедренной кости и умножить его на

Рис. 24.7.1. Схема расположения зон выхода различных ветвей кожных артерий из латеральной межмышечной перегородки.

1—4 — номера перфорирующих артерий; ЛВКА — ветвь латеральной верхней коленной артерии (слева приведены коэффициенты для расчета границ каждой зоны. Объяснение в тексте).

коэффициенты, приведенные на рис. 24.7.1. Полученный результат соответствует расстоянию в сантиметрах от большого вертела до верхней и нижней границ зоны выхода соответствующей артерии.

Пример расчета зоны расположения кожных ветвей 3-й перфорирующей артерии. Допустим, что расстояние между большим вертелом и латеральным надмыщелком бедренной кости составляет 40 см. Коэффициенты для 3-й артерии равны 0,44 и 0,57. Умножив поочередно 40 на первый, а затем на второй коэффициенты, получим расстояние от большого вертела до верхней и нижней границ зоны (соответственно 17,6 и 22,8 см). Протяженность зоны вероятного выхода ветвей 3-й перфорирующей артерии, таким образом, составит 5,2 см.

сматривать пластические возможности тканей из их бассейнов в одном разделе.

24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 1-я прободающая артерия является ветвью глубокой артерии бедра и обычно образует одну, две или три кожные веточки диаметром 0,6—1,1 мм, выходящие через перегородку между большой ягодичной и двуглавой мышцами бедра на участке от 4 до 10 см ниже уровня большого вертела (рис. 24.7.2, а). Однако нередко эти артерии проникают к коже через край большой ягодичной мышцы, что значительно затрудняет их выделение. В 10% случаев 1-я прободающая артерия отдает только мышечные ветви [6].

Артерия сопровождается парой комитантных вен и снабжает участок кожи, расположен-

Рис. 24.7.2. Схема расположения ветвей 1-й прободающей артерии (а) и .границы бассейна 1-й перфорантной артерии (б, заштрихована)

ЗН — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; N — нижняя кожная ветвь ягодичного нерва; А — 1-я перфорантная артерия.

ный по задненаружной поверхности бедра в верхней трети (рис. 24.7.2, б). Размеры взятого в данной зоне лоскута могут достигать 8x25 см [15].

Нервы. Иннервация данной зоны обеспечивается кожной ветвью нижнего ягодичного нерва.

Взятие лоскута. Ввиду анатомического непостоянства кожных ветвей 1-й прободающей артерии и технических сложностей, связанных с выделением сосудистой ножки в толще большой ягодичной мышцы, выкраивание свободных лоскутов, питающихся за счет этой артерии, может быть нецелесообразным [6]. В то же время Y. Maruama и соавт. (1984) считают данную зону удобной для формирования несвободных лоскутов с целью их транспозиции на область большого вертела и седалищный бугор [15]. В этом случае лоскут выделяют от периферии к его основанию (нижний край большой ягодичной мышцы) с включением в него сосудов, расположенных кзади от напрягателя широкой фасции бедра.

24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3-й и 4-й ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ

Микрохирургическая анатомия. Данный сосудистый бассейн используется в пластической хирургии весьма часто в силу своих морфологических особенностей.

Сосуды. Наиболее часто (в 84,9% случаях) 2-я и 3-я перфорирующие артерии отходят от нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии.

Нисходящая ветвь идет косо между прямой и промежуточной широкой мышцами бедра. Двигательный нерв к промежуточной широкой мышце проходит вместе с сосудистым пучком и располагается сверху и снаружи. Далее нисходящая ветвь делится вновь на медиальную и латералыгую ветви. Точка деления расположена чуть выше середины линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и верхнелатеральный край надколенника (рис. 24.7.3) [11]

Медиальная ветвь идет вниз, отдавая многочисленные мышечные ветви. Латеральная ветвь спускается по ходу латеральной межмышечной перегородки (между латеральной широкой и прямой мышцами) и отдает к коже ряд перфорирующих сосудов (рис. 24.7.4). Наиболее крупные и анатомически постоянные артерии получили название 2-й и 3-й прободающих артерий.

4-я перфорирующая артерия отходит от бедренной артерии. При отсутствии глубокой артерии бедра (1,9%) все перфорирующие сосуды начинаются от бедренной артерии [6].

2-я прободающая артерия образует самые крупные ветви, которые выходят через латеральную межмышечную перегородку. Наружный диаметр этих ветвей достигает 1,5 мм.

Рис. 24.7.3. Зона отхождения основных перегородочно-кож- ных сосудов (круг) от нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии.

НВ — нисходящая ветвь; ЛА — латеральная огибающая бедро артерия; БА — бедренная артерия; ГА — глубокая артерия бедра.

Рис. 24.7.4. Виды конечных разветвлений наружной порции

(Л) нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии (ЛА).

М — медиальная порция ЛА; МКВ — мышечно-кожная ветаь; ПКВ — перегородочно-кожна» ветвь; MB — мышечная ветвь.

От одной до трех таких артерий прободают широкую фасцию бедра на участке от 9 до 16 см дистальнее большого вертела. При выделении сосудов в глубь межмышечной перегородки длина сосудистой ножки трансплантата может достигать 5—9 см. Калибр артерии в месте пересечения сосудистой ножки при этом составляет 1,7—3,3 мм, вены — 2—4 мм [6].

3-я прободающая артерия отдает обычно одну, реже две кожные ветви, проходящие в межмышечной перегородке между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра на участке в пределах от 15 до 21 см дистальнее большого вертела. Калибр кожных ветвей составляет от 0,7 до 1,2 мм, максимально возможная длина сосудистой ножки —5—8 см. Наибольший диаметр артерии сосудистой ножки может быть равен 1,4—2,8 мм, вены — 1,5—3,5 мм. В 20% случаев 3-я прободающая

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Взятие лоскута. Лоскут выкраивают на латеральной поверхности бедра в нижней трети так, чтобы его дистальная часть закрывала латеральный мыщелок бедра. Проксимальная часть лоскута может распространяться до середины сегмента. Лоскут выделяют в краниокаудалыюм направлении, отделяя его от глубокой фасции. Начиная с уровня, расположенного на 10 см выше щели коленного сустава, широкую фасцию пересекают, а ее дистальный отдел включают в лоскут. Разделяя латеральную широкую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы, выделяют межмышечную перегородку, включающую сосудистую ножку.

Формирование лоскута завершают, и ротируют комплекс тканей в нужном направлении [12].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочши А.Ю., Пинчук В.Д.

Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными поражениями конечностей // Клин, хир.- 1989.— № 3 . - С.58-61.

2.Белоусов А.Е., Шалаев С А., Кочши А.Ю. Некоторые вопросы микрохирургической аутотрансплантации сложных кожных лоскутов с наружной поверхности бедра // Вестн. хир.- 1987,-Т. 139, № 1 2 . - С. 7 3 - 7 7 .

3.Вихриев Б.С., Шалаев СА., Кочиш А.Ю., Кичемасов С.Х.

Новый кожно-жировой лоскут для свободной пластики при глубоких ожогах и отморожениях — нижний латеральный лоскут бедра// Клин, хир.— 1987.— №3.—С.34—36.

4.Иконникова ГА. К характеристике ветвей глубокой артерии бедра // Труды Туркменского мед. ин-та,—Алма-Ата, 1957.-Т. 7 - 8 . - С. 311 - 318 .

5.Кичемасов С.Х. Современные возможности пластики дефектов кожного покрова и сухожилий // Вестн. хир.— 1990.-Т. 144, № 12 . - С. 8 6 - 8 8 .

6.Кочиш А.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— 1988.-21 с.

7.Рякина A.M. Значение вариантов глубокой артерии бедра в хирургической практике // Труды 1-го Ленинградск. мед. ин-та.- 1958.-Т. 6 . - С. 156 - 163 .

8.Шабанов М.Ш. Хирургическая анатомия ветвей бедренной артерии в бедренно-подколенном канале // Хирургия.— 1958.- № 8,- С. 8 7 - 9 1 .

9.Шалаев СА., Кочиш А.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская зона для формирования сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения // Клин, хир.— 1988 . - №12 . - С . 8-10.

10.BackM. Two new cutaneous free flaps: the medial and lateral thigh flaps // Plast. reconstr. Surg.- 1 9 8 3 . - Vol. 71, № 3 . -

255

16.Maruyama Y., Iwahira Y. Popliteo-posterior thigh fasciocutaneous island flap for closure around the knee / / Brit. J. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 42 — № 2.— P. 140—143.

17.Shizhen Z., Muzhi L. The posterior femoral flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 67—69.

18.Yamamoto Y, Ohura Т., Sugihara T. An anatomical study for a vascularized bone flap of femur // Plast. reconstr. Surg.— 1995, - Vol. 95, № 3 . - P. 520 - 525 .

24.8.ПЕРЕДНЕМЕДИАЛЬНЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ БЕДРА

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Кровоснабжение переднемедиальной поверхности бедра в средней трети осуществляется либо постоянной кожной ветвью бедренной артерии, либо (при отсутствии первой) кожной ветвью латеральной огибающей бедро артерии. Возможны варианты, когда диаметр всех кожных артерий в данной зоне может оказаться незначительным [3].

Кожная ветвь бедренной артерии обнаруживается в 78% случаев и отходит от основного ствола на вершине бедренного треугольника сразу у входа в бедренный канал (рис. 24.8.1) [2]. Сосуд отходит от внутренней поверхности бедренной артерии и имеет наружный диаметр от 2 до 4 мм. Он отдает ветвь к портняжной мышце и обеспечивает питание значительного участка покровных тканей на переднемедиальной поверхности сегмента в его средней трети.

Отток венозной крови от лоскута осуществляется через сопутствующие артерии вены, которые впадают в бедрешгую артерию. Общая длина сосудистой ножки может достигать 5 см [1, 4].

Переднемедиальная кожная ветвь латеральной огибающей бедро артерии. Латеральная огибающая бедро артерия отходит от глубокой артерии бедра (или непосредственно от бедрен-

Рис. 24.9.3. Момент выделения «сафенус»-лоскута.

АВ — питающие лоскут артерия и вена; ПМ — портняжная мышца; БВ — большая подкожная вена; В — кожные ветви основного сосудистого пучка; МН — медиальный кожный нерв бедра; ММ — медиальная широкая мышца.

Рис. 24.9.4. Момент выделения «сафенус»-лоскута на основном сосудистом пучке и большой подкожной вене бедра.

Рис. 24.9.5. Схема источников кровоснабжения (а) и момент выделения костно-надкостничного лоскута (б) в бассейне нисходящей коленной артерии (НА).

А — мышечно-периостальная ветвь; В — кожная ветвь «сафенус»-ар- терии; С — верхняя медиальная коленная артерия; D — лоскут.

ными инструментами и использованием средств оптического увеличения.

Разрез постепенно удлиняют, но не более чем на 6 см, на протяжении которых становится понятным расположение ветвей. В зависимости от этого могут быть окончательно уточнены границы лоскута (см. рис. 24.9.2). Все последующие ветви включают в лоскут (рис. 24.9.3, 24.9.4).

Остеопериосталъный лоскут. При формировании костно-периостальных лоскутов на мы- шечно-суставной ветви нижней коленной артерии разрез делают в нижней трети бедра по его i срединно-медиальной линии. Фасцию рассекают до поверхности медиальной широкой мышцы. Отводят мышцу кпереди, а портняжную мышцу кзади, обнаруживая под медиальной широкой мышцей нисходящие коленные и верхние медиальные коленные сосуды (рис. 24.95, а).

Медиальные верхние коленные сосуды, имеющие меньшую длину и калибр, лигируют. Затем с помощью острого долота формируют костно-периостальный лоскут. Его размеры могут колебаться от 3*4 см до 5x7 см [4].

Варианты пересадки. Монолоскуты . «Са- фенус»-лоскут. Значительный калибр питающих сосудов позволяет пересадить свободный «са- фенуо-лоскут в любую анатомическую зону. Весьма эффективным может оказаться его применение и в несвободном варианте. Так, при формировании на центральной сосудистой ножке с его помощью может быть выполнена пластика дефекта тканей переднего отдела коленного сустава.

В 1989 г. S.Torii и соавт. описали пересадку двух лоскутов на периферической сосудистой ножке для пластики дефектов тканей культи голени. Размеры комплексов тканей составили 20 х 7 и 23 х 7 см при расположении точки ротации примерно на 5 см ниже уровня коленного сустава [5].

«Сафенус»-лоскут может быть взят при любом положении пациента (на спине и на животе). В него может быть включен участок большой подкожной вены нужной длины, что может оказаться весьма существенным при пересадке комплекса тканей в воспринимающую зону, где подходящие для анастомозирования вены отсутствуют.

Весьма существенной является возможность чувствительной реиннервации лоскута, что в сочетании с его равномерной небольшой толщиной делает лоскут перспективным для пересадки в дистальные отделы конечностей и на лицо. Заслуживает внимания и предложение использовать артерию лоскута в виде вставки

вартерию воспринимающего ложа [3].

Кнедостаткам данного лоскута относят образование заметного косметического дефекта, а также опасность образования гипертрофических рубцов на внутренней поверхности коленного сустава.