Патологическая анатомия (А.И. Струков, В.В. Серов)

Рис. 29-1. Аспирация околоплодных вод. В просвете альвеол видны роговые чешуйки, пушковые волосы, частицы сыровидной смазки и мекония

видны дериваты околоплодных вод: пушковые волосы и роговые чешуйки кожи плода, клетки плоского эпителия из полости рта, жировые комочки сыровидной смазки и частицы мекония (рис. 29-1). При этом часто повреждены легочные структуры и возникают распространенные гиалиновые мембраны.

При искусственной вентиляции легких появляются очаги эмфиземы, расположенные в маргинальных отделах легких, разрывы альвеол

спроникновением воздуха в интерстиций легкого, средостение, под кожу (она хрустит при пальпации), наблюдают пневмоторакс. При этом основная часть паренхимы остается спавшейся. В сердце, помимо мелких субэпикардиальных кровоизлияний, определяют дистрофию кардиомиоцитов, мелкие очаги некроза в миокарде. В головном мозге выражены нарушения кровообращения. При острой гипоксии — полнокровие сосудов, стазы в капиллярах, периваскулярные кровоизлияния в ткани мозга и мозговых оболочках, периваскулярный и перицеллюлярный отек, дистрофия нервных клеток. При тяжелой и более длительной гипоксии возникает ишемия мозга, появляются очаги размягчения (некроза) белого вещества, обычно вокруг желудочков — перивентрикулярная лейкомаляция. Появляются очаговые кровоизлияния под эпендимой желудочков

свозможными прорывом крови в полости желудочков и их тампонадой. Обширные кровоизлияния в оболочках мозга могут быть источником внутричерепных кровоизлияний. Эти изменения возникают преимущественно у незрелых детей.

ее течения. Тяжелая асфиксия — самая частая причина внутриутробной и постнатальной смерти. Клинически выделяют легкую, или синюю, асфиксию, при которой цианоз кожи, брадикардия и снижение сухожильных рефлексов сочетаются с сохранением мышечного тонуса, роговичного и других рефлексов. После адекватного лечения состояние ребенка быстро улучшается и становится удовлетворительным к 5-м суткам жизни. Тяжелая, или белая, асфиксия характеризуется бледностью кожи, отсутствием рефлексов, мышечной гипотонией, брадикардией и глухими тонами сердца. Если ребенок выживает, у него возникают множественные дисфункции органов. Хроническая внутриутробная гипоксия приводит к задержке развития плода.

БОЛЕЗНЬ ГИАЛИНОВЫХ МЕМБРАН

Болезнь гиалиновых мембран (БГМ) — идиопатический респираторный дистресс-синдром — заболевание легких у незрелых детей, характеризуемое образованием гиалиновоподобных мембран на внутренней поверхности альвеол. Клинически БГМ проявляется тяжелой одышкой, которая возникает сразу после рождения. При этом отсутствуют пороки развития органов дыхания, пневмония, аспирация околоплодных вод, кровоизлияния в легкие.

Этиология и патогенез. Болезнь гиалиновых мембран — это болезнь незрелых легких, обусловленная особенностями их развития. В патогенезе БГМ ведущую роль играют факторы незрелости: толстостенные артериолы, слабо дифференцированный аэрогематический барьер, большое количество нейроэндокринных серотонинсодержащих клеток в структурах легкого и низкая активность фибринолитических свойств и моноаминооксидазы (МАО) ткани легких. В норме серотонин, выделяющийся в небольшом количестве и регулируемый МАО, — местный стимулятор роста и дифференцировки легочных структур. Инициальный момент для БГМ — массивная незапрограммированная дегрануляция нейроэндокринных клеток под действием стрессоров (гипоксии, гипотермии, гипертермии). При этом высвобождается много серотонина, который при низкой активности МАО оказывает патологическое действие: вызывает спазм мелких сосудов и бронхов, микротромбозы. Возникает ателектаз легких, гипоксия и ишемия ведут к повреждению легочных структур. Ключевой момент в происхождении гиалиновых мембран — частичная или полная гибель альвеолярного эпителия, вслед за которой повышается проницаемость стенок альвеолярных капилляров. В просвете альвеол появляются отечная жидкость и эритроциты, затем фибриноген, превращающийся в фибрин. Прекращается продукция сурфактанта, поддерживающего альвеолы в расправленном виде. У ребенка возникают альвеолярно-капиллярный блок и дыхательная недостаточность. Для того чтобы компенсировать недостаток кислорода, его дыхательная мускулатура проводит огромную работу, чем объясняется особый характер одышки:

Рис. 29-2. Болезнь гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны в альвеолах

западение уступчивых мест грудной клетки и грудины, раздувание крыльев носа. Смерть ребенка наступает от асфиксии. Если ребенок выживает, через 36–48 ч гиалиновые мембраны начинают фрагментироваться, поглощаться альвеолярными макрофагами и элиминировать. Альвеолярный эпителий регенерирует.

Патологическая анатомия. Формирование морфологических изменений в легких при БГМ растянуто во времени, поэтому выделяют следующие стадии этого заболевания: ателектатическую, отечно-геморрагическую, стадию гиалиновых мембран и разрешения.

Вателектатической стадии легкие спавшиеся, имеют консистенцию мяса. Микроскопически определяют спазм сосудов и бронхов, спавшиеся альвеолы. В отечно-геморрагической стадии легкие увеличены, тяжелые, влажные,

смножеством очаговых кровоизлияний. Микроскопически определяют отечную жидкость и эритроциты в альвеолярной паренхиме и строме, очаговые кровоизлияния. В стадии гиалиновых мембран легкие большие, с отпечатками ребер на поверхности, темно-красные, печеночной консистенции. Микроскопически внутренняя поверхность альвеол покрыта розовыми гиалиновоподобными мембранами (рис. 29-2).

Встадии разрешения видны отслаивающиеся от стенок альвеол и фрагментирующиеся гиалиновые мембраны, скопление вокруг них макрофагов и наличие в них частиц мембран. Стенки высвободившихся альвеол частично или полностью покрыты регенерирующим кубическим эпителием. БГМ сопровождается легочной гипертензией и сбросом венозной крови из правых отделов сердца в левые через открытое овальное окно и боталлов проток, что усиливает гипоксию.

в настоящее время лечебные технологии снизили смертность. Стадия разрешения осложняется пневмонией. В связи с замедлением темпов регенерации альвеолярной выстилки или гибелью ее при оксигенотерапии и баротравме при ИВЛ возможно развитие бронхолегочной дисплазии.

ПНЕВМОНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Пневмония перинатального периода может быть врожденной (анте-

иинтранатальной) и развиваться постнатально. Антенатальная пневмония обусловлена трансплацентарной, или восходящей, передачей инфекции от матери к плоду. Пневмония интранатального происхождения связана с аспирацией околоплодных вод и содержимого родовых путей матери. Обычно она бактериального генеза, в воспалительном экссудате выявляют дериваты околоплодных вод. Постнатальная пневмония — либо осложнение какого-либо заболевания (БГМ, порока сердца, легких), либо возникает у ослабленных или недоношенных детей. Возбудитель — обычно условнопатогенная микрофлора. Пневмония перинатального периода имеет ряд особенностей, обусловленных незрелостью легочной ткани и несовершенством ее неспецифической и иммунологической защиты. В воспаление всегда вовлечены бронхи, поражение легких имеет рассеянный, мелкоочаговый характер и склонность к распространению воспаления интраканаликулярно

иконтактно через поры Кона в альвеолярных перегородках с образованием сливных псевдолобарных поражений. Отмечают большую частоту деструктивных изменений и выраженную дыхательную недостаточность при небольшом объеме поражения легких.

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — разрастание соединительной ткани в альвеолах и мелких разветвлениях бронхов. Заболевание возникает у незрелых детей, перенесших БГМ или пневмонию, и после искусственной вентиляции легких с использованием высоких концентраций кислорода и повышенным давлением на вдохе. При этом подвергаются деструкции легочные структуры. Ведущее звено патогенеза БЛД — нарушение темпов регенерации погибших элементов, в первую очередь эпителиальной выстилки бронхиол и альвеол. На месте отсутствующего эпителия пролиферируют фибробласты, закрывая обнаженную поверхность и образуя грубоволокнистую соединительную ткань. Клинически у детей с БЛД нарастают признаки дыхательной недостаточности, их невозможно перевести на самостоятельное дыхание, требуются все более высокие концентрации кислорода и повышение инспираторного давления. Микроскопически при сформировавшейся БЛД выражены фиброз и склероз в альвеолярных перегородках, стенках артериол, облитерация просвета альвеол и бронхиол (рис. 29-3).

Рис. 29-3. Бронхолегочная дисплазия. Облитерирующий бронхиолит. Окраска по Массону

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Заболевание возникает вследствие иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, встречается у 0,6% новорожденных.

Этиология и патогенез. Эритроциты содержат D-антиген (или резусфактор) у 85% людей — резус-положительные люди (Rh+). Этого антигена не имеют 15% людей — резус-отрицательные (Rh–). Основное условие развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) — наличие у резус-отрицательной матери резус-положительного плода, наследовавшего от отца резус-фактор. Проникновение резус-фактора эритроцитов плода через плаценту в кровь матери ведет к образованию у нее антител (антирезус-антител), направленных против резус-положительных эритроцитов плода. Эти антитела, поступая в кровь плода, разрушают (гемолизируют) его эритроциты. Для развития ГБН необходима двукратная и более антигенная стимуляция матери резус-положительной кровью. При первой стимуляции (1-я беременность) возникает первичный иммунный ответ с образованием небольшого количества антител, и ребенок рождается здоровым. Во время родов эритроциты плода попадают в кровь матери в большом количестве. С каждой последующей беременностью титр анти- резус-антител нарастает, что ведет к ГБН. Первая стимуляция возникает также при переливании женщине резус-положительной крови, при искусственных абортах, если плод был резус-положительным. И тогда уже при 1-й беременности развивается ГБН. Антирезус-антитела принадлежат к классу IgG и легко проходят через плаценту. Несовместимость крови

матери и плода может возникать по АВ0-системе, если у матери группа крови 0, а у плода — группа А (90%) или В, иногда — группа АВ. При этом ГБН протекает легче.

Существуют и другие, более редкие эритроцитарные антигены, вызывающие ГБН. Ключевой момент для возникновения ГБН — массивный гемолиз эритроцитов, следствие которого — анемия и гипербилирубинемия. Причем последняя характеризуется накоплением токсичного непрямого билирубина, что связано с низкой активностью в печени ребенка ферментов, переводящих непрямой билирубин в прямой. Анемия ведет к гипоксии паренхиматозных органов и головного мозга, чем обусловлены сердечная недостаточность, гипопротеинемия из-за снижения синтеза белков печенью

ипоявление отеков. Непрямой билирубин преодолевает гематоэнцефалический барьер в связи с особенностями его строения у новорожденных

игипоксией и, имея сродство к липидам, поражает головной мозг. Особенно интенсивно он накапливается в подкорковых ядрах, окрашивая их в желтый цвет, возникает ядерная желтуха — тяжелое осложнение ГБН.

Гемолитическая болезнь новорожденных протекает в виде отечной, желтушной и анемической формы. Отечная форма — наиболее тяжелая, развивается внутриутробно. Роды незрелым, бледным, отечным плодом с гепато- и спленомегалией происходят обычно на 26–28-й неделе беременности. Часто возникает антенатальная гибель плода или смерть наступает в первые часы жизни. Желтушную форму — самую частую форму ГБН — иногда диагностируют в момент рождения, но чаще на 1–2-е сутки жизни, когда кожа, склеры и слизистые оболочки новорожденного приобретают желтую окраску. Тяжелое осложнение этой формы — ядерная желтуха. Анемическая форма — наиболее благоприятная, составляет 10–15% всех случаев ГБН. Характеризуется умеренной гипербилирубинемией и анемией.

Патологическая анатомия. Каждая форма ГБН имеет специфические черты. Однако увеличение печени и селезенки — общий для всех признак. Это связано с чрезмерной компенсаторной активацией (вследствие анемии) экстрамедуллярного эритропоэза. Характерно отложение гемосидерина, образующегося при гемолизе эритроцитов, в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах. Гистологически очаги эритропоэза выявляют и в других органах — почках, легких. При отечной форме кожа новорожденного бледная, напряженная, блестящая, с очаговой мацерацией, точечными кровоизлияниями. Желтуха отсутствует. Имеется выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, головного мозга и мягких мозговых оболочек, водянка полостей. Типичны гепатоспленомегалия, кардиомегалия за счет гипертрофии миокарда, малокровие, кровоизлияния в паренхиматозных органах и головном мозге, атрофия вилочковой железы. Возможны проявления геморрагического синдрома. Желтушная форма при нарастании уровня непрямого билирубина осложняется ядерной желтухой. При этом на фоне бледной и отечной ткани мозга четко видно желтое окрашивание в области базальных ганглиев, гиппокампа, ромбовидной ямки, таламуса, зубчатых ядер мозжечка, спинного мозга

иучастков коры больших полушарий. Повреждение ганглиозных кле-

Этиология и патогенез. Факторы, способствующие родовой травме, связаны с состоянием плода, родовых путей матери, динамикой и биомеханикой родов. Эмбрио- и фетопатии, недоношенность и переношенность часто сопровождаются гипоксией. Незрелость и изменения, обусловленные кислородной недостаточностью, обусловливают легкую ранимость ткани при механических воздействиях. При этом повышается и сосудистая проницаемость, которая в сочетании с дефицитом протромбина (особенно у незрелых детей) и других факторов свертывания крови способствует обширным кровоизлияниям. Для травмы головного мозга важную роль играет мягкость костей черепа, которые эффективно не защищают его от механических воздействий. Большая масса и размеры плода — одна из причин родовой травмы.

Патология родовых путей матери (узкий или плоский таз, костные выросты в области крестца, опухоли) ведет к родовой травме. При затяжных родах головка плода длительно задерживается в малом тазу, сдавливается мускулатурой матки. Это ведет к длительному венозному застою и гипоксии головного мозга, снижающей устойчивость его структур к механическим воздействиям в родах. Родовая травма часто возникает при аномалиях положения (косое, поперечное) или предлежания (ножное, ягодичное, лицевое) плода, которые нарушают биомеханику родов.

Патологическая анатомия. Родовая опухоль возникает в предлежащей части плода (головке, ягодицах), где развиваются отек и мелкие кровоизлияния, обусловленные разницей между внутриматочным и атмосферным давлением. Она не имеет границ и исчезает через 1–2 сут, не нанося вреда ребенку.

Кефалогематома (от греч. kephale — голова) — кровоизлияние под надкостницу черепа, ограниченное швами одной (обычно теменной) кости. Возникает при расстройстве кровообращения в надкостнице и при трещине костей черепа. Может рассасываться, подвергаться организации, оссификации, иногда нагнаиваться.

Переломы костей черепа возникают при нарушении биомеханики родов или при акушерских пособиях. Трещины и переломы синхондрозов затылочной кости появляются в родах при осевом сжатии позвоночного столба и его давлении на основание черепа. Наложение акушерских щипцов приводит к перелому теменных костей или появлению вдавленных переломов. Переломы костей черепа нередко сочетаются с надрывами и разрывами твердой мозговой оболочки, повреждением головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния. Эпидуральные кровоизлияния (гематомы над твердой мозговой оболочкой) возникают при переломах и трещинах костей черепа (чаще в области его свода) и повреждении сосудов твердой мозговой оболочки. Субдуральные (под твердой мозговой оболочкой) кровоизлияния наиболее часто приводят к смерти детей. Причины их — разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, поперечного и прямого синусов, большой мозговой вены, которые возникают при патологическом вставлении головки в малый таз и нарушении биомеханики родов. Они нередки при родах в тазовом предлежании. Излившаяся кровь может располагаться

Рис. 29-4. Родовая травма. Разрыв намета мозжечка, внутричерепное кровоизлияние

как на поверхности мозга, так и стекать в заднюю черепную ямку, сдавливая ствол мозга (рис. 29-4).

Субарахноидальные кровоизлияния расположены между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. Субпиальные — между мягкой мозговой оболочкой и мозгом. Только крупные из них и гематомы связаны с родовой травмой. Они обусловлены разрывом мелких вен в субарахноидальном и субпиальном пространстве при сдвигах оболочек относительно друг друга и мозга при нарушении конфигурации и сдавлении головки плода в родах в сочетании с венозным застоем и гипоксией.

Внутримозговые кровоизлияния связаны с деформацией и смещением мозга при конфигурации головки плода, ведущим к травме сосудов, и при акушерских пособиях, проводимых при трудных родах. Очаги кровоизлияний при этом имеют разную локализацию, но чаще — в белом веществе мозга. У незрелых детей, особенно при гипоксии, возникают очаговые кровоизлияния под эпендимой желудочков мозга (субэпендимные кровоизлияния), которые, нарастая, прорываются в полость желудочков. Исход внутримозговых кровоизлияний зависит от их размеров и локализации. Небольшие очаги рассасываются и на их месте появляются кисты. Крупные, особенно нарастающие, кисты или в жизненно важные центры — могут быть причиной смерти.

Родовая травма позвоночника и спинного мозга обычно обусловлена трудными родами и акушерскими манипуляциями. Они проявляются переломами, смещением тел, отрывом отростков позвонков, растяжением и разрывом их связок, кровоизлияниями в окружающие ткани. Может произойти разрыв спинного мозга и его оболочек. Клиническая картина травмы зависит

от ее локализации. При травме верхнешейного отдела спинного мозга наступают парез диафрагмы и спинальный шок, грудного отдела — нарушение дыхания.

Родовая травма периферических нервов возникает при акушерских пособиях в случаях затрудненного извлечения плода. Чрезмерное давление на область шейного, плечевого нервных сплетений травмирует их и приводит к параличу верхних конечностей, диафрагмального нерва.

Другие виды родовой травмы: перелом ключицы, обычно поднадкостничный, после фиксации быстро срастается; разрыв и кровоизлияние в груди- но-ключично-сосцевидную мышцу — причина кривошеи. Из внутренних органов наибольшее значение имеет травма печени и надпочечников. Разрыв ткани печени возникает при ягодичном предлежании и извлечении плода за тазовый конец при давлении пальцами на живот плода. Формируется субкапсулярная гематома. В случаях ее прорыва в брюшную полость возникает смертельное кровотечение. Подобное происхождение имеют очаговые кровоизлияния в надпочечник при избыточном давлении пальцами на поясничную область плода. Крупноочаговые кровоизлияния обычно односторонние, приводят к надпочечниковой недостаточности и смерти ребенка.

ГИПОКСИЧЕСКИЕ И ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Такие повреждения характеризуются кровоизлияниями и некрозами в ткани мозга. Они возникают в перинатальном периоде и обусловлены гипоксией. В генезе кровоизлияний и некрозов играют роль эффекты гипоксии:

–артериальная гипотензия и уменьшение мозгового кровотока;

–повреждение эндотелия сосудов и сужение просвета капилляров;

–нарушение цереброваскулярной ауторегуляции, обеспечивающей постоянную перфузию мозга при колебаниях системного давления;

–нарушение реологических свойств крови (смена гипокоагуляции гиперкоагуляцией, тромбообразование).

Важные моменты в развитии гипоксически-ишемических поражений — гипоперфузия мозга и возрастные особенности строения его сосудистой системы. У доношенных детей при гипоперфузии страдает преимущественно кора головного мозга в месте разделения бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий. У недоношенных детей ранимо перивентрикулярное белое вещество. Здесь незрелые сосуды в субэпендимной области анастомозируют с пенетрирующими ветвями передней, средней и задней мозговых артерий.

Ишемические инфаркты в корковом и субкортикальном слое полушарий возникают преимущественно у доношенных детей. Для недоношенных детей характерна перивентрикулярная лейкомаляция. Некроз развивается в белом веществе мозга, особенно постоянно вблизи наружных углов его боковых желудочков, может иметь распространенный характер. Очаги некроза