Патологическая анатомия (А.И. Струков, В.В. Серов)

БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Болезни детского возраста — обширная группа заболеваний, возникающих в пренатальном (дородовом) и постнатальном (послеродовом) периодах. Их своеобразие обусловлено тем, что патологические процессы протекают в непрерывно развивающихся органах. Именно у плодов и детей реализуются генетические нарушения в виде врожденных пороков развития или болезней обмена веществ.

Глава 27

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Пренатальную (антенатальную) патологию рассматривают с позиции периодизации внутриутробного развития человека, которое длится от момента зачатия до рождения ребенка и составляет 280 сут, или 40 нед. При этом выделяют эмбриональный (от греч. embrion — зародыш) и фетальный (от лат. fetus — плод) периоды. Эмбриональный период охватывает первые 8 нед (56 сут) от момента оплодотворения, когда происходит соединение женской половой клетки (ооцита) со сперматозоидом и формирование одноклеточного зародыша — зиготы, которая многократно митотически делится, образуя эмбриональные клетки — бластомеры. В конце деления плодного яйца появляется бластула (от греч. blastos — росток) — два слоя клеток, которые окружают полость, содержащую жидкость. Из наружного слоя светлых бластомеров формируется трофобласт — источник развития оболочек и плаценты. Из внутреннего слоя темных клеток образуется эмбриобласт, из которого развиваются органы и ткани эмбриона. К концу периода эмбрионального развития (эмбриогенеза) завершаются основные этапы органогенеза, формируются амнион и хорион. Фетальное развитие (или фетогенез) начинается с 9 нед беременности. Оно характеризуется ростом и дифференцировкой органов и тканей плода, развитием, а затем инволютивными изменениями в плаценте. Выделяют ранний фетальный период, к концу которого еще незрелый плод уже жизнеспособен, и поздний фетальный период — продолжение созревания плода. Фетальный период завершается рождением ребенка. К этому моменту его органы и системы еще не полностью сформированы, что оказывает влияние на особенности течения патологических процессов у детей. Окончательного развития они достигают только в постнатальном периоде.

Согласно критериям ВОЗ, жизнеспособным считают плод с массой тела 500 г и длиной 25 см при сроке беременности (гестационном возрасте) 22 нед. Плод с наличием одного из четырех признаков жизни: сердцебиения, самостоятельного дыхания, пульсации сосудов пуповины, самопроизвольного сокращения или подергивания поперечнополосатой мускулатуры — считают живорожденным. Период новорожденности (неонатальный период) длится с момента рождения до конца 28-х суток жизни ребенка. В силу особой физиологической значимости выделяют перинатальный период (около или вокруг родов) — с 22 полных недель гестации до конца 7-х суток жизни после рождения ребенка.

Пренатальную патологию в зависимости от стадий онтогенеза делят на гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии.

Гаметопатии (гаметы — половые клетки) связаны с изменением наследственного материала в процессе закладки и развития половых клеток роди-

телей (гаметогенез) или во время оплодотворения и первых стадий деления зиготы. Это приводит к гибели зародыша, самопроизвольному аборту, порокам развития, наследственным хромосомным (например, болезни Дауна) или генным (например, ферментопатиям) заболеваниям.

Бластопатии возникают в период интенсивного деления оплодотворенной яйцеклетки, приблизительно до 15-х суток от момента образования зиготы,

иее имплантации (от лат. implantacio — врастание) в слизистую оболочку матки (эндометрий). Бластопатии разнообразны, в одних случаях наблюдают нарушение локализации имплантации бластоцисты в эндометрий, что приводит к эктопической (внематочной) беременности. Поверхностная или слишком глубокая имплантация способствует нарушению формирования, локализации плаценты, ее приращению и возникновению первичной плацентарной недостаточности. В других случаях изменяется сама бластоциста. Изменения ориентации развивающегося эмбриобласта по отношению к эндометрию приводят к гибели зародыша или порокам развития пуповины. Кроме того, иногда гипоплазия или аплазия внезародышевых органов приводит к нарушению формирования амниона, амниотической ножки, желточного мешка. При возникновении в процессе деления зиготы двух

иболее самостоятельно растущих центров, являющихся источником однояйцевых близнецов, возможно формирование под действием патогенных факторов двойниковых уродств. При этом близнецы срастаются. Они могут быть симметричными (одинаково развитыми) и асимметричными (один из близнецов недоразвит). Недоразвитый близнец, который зависит от развитого близнеца, — паразит. Сращение близнецов происходит в области головы — краниопагус (от греч. pagus — соединять), груди (торакопагус), таза (ишиопагус), подвздошной области спиной к спине (илиопагус), боков (парапагус). Бластопатии проявляются грубыми пороками развития плода, часто несовместимыми с жизнью, — циклопией, сиреномелией.

Эмбриопатии развиваются под действием вредных агентов с 16-х по 56-е сутки (конец 8-й недели) после оплодотворения. В этот период идут процессы органогенеза, что сопровождается интенсивностью обмена веществ

иповышенной чувствительностью структур эмбриона к различным повреждающим факторам (химическим соединениям, лекарственным средствам, ионизирующей радиации, вирусам и т.д.). В этот период формируется большая часть врожденных пороков развития. Эмбриопатии часто ведут к гибели эмбриона.

Фетопатии — повреждения плода, которые возникают начиная с 9-й недели беременности и до ее завершения.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врожденный порок развития — стойкое морфологическое изменение строения органа или его части, области тела или организма в целом, выходящее за пределы вариаций нормы. Он возникает внутриутробно в результате нарушения развития зародыша или плода. Врожденные пороки

развития формируются в основном в эмбриональном периоде. В фетальном периоде пороки возникают преимущественно на уровне тканевой дифференцировки. Врожденные пороки развития составляют около 20% причин смерти новорожденных. У живых новорожденных частота пороков составляет 3%.

Классификация пороков развития

По этиологии выделяют:

–наследственно обусловленные пороки;

–пороки, обусловленные воздействием факторов внешней среды (экзогенные факторы);

–пороки, обусловленные совместным воздействием наследственных факторов и факторов внешней среды (многофакторная этиология).

По распространенности:

–изолированные пороки, возникающие в одном органе, например, порок сердца;

–системные пороки, формирующиеся в пределах одной системы органов, например хондродисплазии;

–множественные пороки, возникающие в органах двух и более систем, например синдром Дауна; множественные пороки развития рассматривают как синдромы и неуточненные комплексы.

Врожденные пороки развития могут быть первичными и вторичными. Первичные пороки возникают при непосредственном воздействии наслед-

ственного фактора или повреждающего фактора внешней среды — тератогенного фактора (от греч. teratos — урод, genos — происхождение).

Вторичные пороки — осложнения первичных пороков, они связаны с ними патогенетически. Например, при стенозе уретры (первичный порок) резко расширены и извиты мочеточники — мегалоуретер, возникает гидронефроз (вторичный порок).

Этиология и патогенез. Причины возникновения врожденных пороков развития могут быть внутреннего (эндогенного), внешнего (экзогенного)

исмешанного (многофакторного) происхождения.

Эндогенные факторы:

–изменения наследственных структур (мутации);

–перезревание половых клеток (гамет);

–эндокринные заболевания беременной;

–возраст родителей.

Экзогенные факторы:

–физические — радиационное излучение, механические воздействия;

–химические — алкоголь, пестициды, некоторые лекарственные препараты и пищевые добавки; гипоксия, неполноценное питание, нарушения метаболизма; химические вещества, применяемые в быту и промышленности, например пары бензина, фенолы, формальдегид, кадмий, ртуть; мутагенную активность проявляют около 10% активных химических соединений;

–биологические — вирусные заболевания, протозойные инвазии, изоиммунизация.

Любой фактор, способный вызвать порок развития, — тератогенный фактор, или тератоген.

Эндогенные причины. Одна из главных причин врожденных пороков развития — мутации наследственных структур (от лат. mutation — изменение, перемена). Они могут быть генными, хромосомными и геномными.

Генные мутации возникают или спорадически, под влиянием неблагоприятных внешних и (или) внутренних факторов, либо унаследованы от более отдаленных предков. Они проявляются врожденными пороками развития или метаболическими нарушениями. Согласно типам наследования генные болезни делят на аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, сцепленные с Х-хромосомой доминантные и рецессивные. В настоящее время описано более 4000 генных болезней.

Хромосомные мутации — изменения структуры хромосом, заключающиеся

вделеции (утрате части хромосомного материала), дупликации (удвоении участка хромосомы), инверсии (двух поломках в одной хромосоме с поворотом участка между поломками на 180°), транслокации (обмене сегментами между хромосомами).

Геномные мутации — изменения количества хромосом (анеуплоидия). Часто встречаются трисомии (увеличение числа хромосом на одну) или моносомии (отсутствие одной из хромосом). Хромосомные и геномные мутации индуцируют врожденные наследственные болезни — хромосомные болезни, более 300 синдромов.

Перезревание половых клеток — комплекс изменений в яйцеклетке и сперматозоидах, произошедший от момента их полного созревания до образования зиготы. Наблюдают в основном при увеличении промежутка времени от эякуляции (семяизвержения) до слияния сперматозоида с яйцеклеткой, что преимущественно связано с изменением рН среды

вполовых путях, снижением подвижности сперматозоидов, нарушением проходимости маточных труб. Следствие перезревания гамет — геномные мутации.

Из эндокринных заболеваний беременной главную роль играет сахарный диабет, при котором гипер- и гипогликемия оказывают тератогенное действие и вызывают диабетическую эмбрио- и фетопатию.

Большое значение в генезе пороков развития у детей имеет возраст родителей. У женщин старше 35 лет и мужчин старше 40 лет значительно увеличен риск рождения ребенка с хромосомными болезнями, обусловленными анеуплоидией. Так, если частота рождения детей с трисомией 21 (синдромом Дауна) в среднем в популяции составляет 1:700–1:800, то у женщин 30–34 лет — 1:510, а старше 45 лет — 1:12.

Экзогенные причины. Экзогенные причины — разнообразные тератогены. Зародыш особенно чувствителен к тератогенам во время имплантации (конец 1-й – начало 2-й недели беременности) — первый критический период его развития, а также при плацентации (3–6-я неделя беременности) — второй критический период. Воздействие тератогена в первом критическом периоде часто приводит к гибели зародыша, во втором — к пороку развития. Различные тератогены, применённые в одно и то же время, могут вызывать

Нарушение пролиферации сопровождается гипоплазией органа или отсутствием органа при наличии его сосудистой ножки — аплазией органа. Клетки в норме мигрируют в межклеточном матриксе с помощью молекул адгезии. Изменение состава межклеточного матрикса, которое может быть вызвано наследственными и экзогенными факторами, нарушает процессы миграции и приводит к порокам развития, например к нарушению образования извилин в головном мозге — микрогирии, макрогирии, полигирии, агирии. Остановка дифференцировки клеток может произойти на любом этапе эмбриогенеза, с чем связаны такие пороки развития, как персистирование эмбриональных структур, возрастная незрелость тканей, полное отсутствие органа — агенезия. На тканевом уровне возникновение пороков развития обусловлено незапрограммированной гибелью отдельных клеточных масс, задержкой или замедлением по сравнению с нормой процессов апоптоза, нарушением механизма адгезии тканей — склеивания, удержания и срастания эмбриональных структур. Следствие этого — такие пороки, как дефекты перегородок сердца, свищи, синдактилии (неразделение пальцев), расщелина верхней губы (хейлосхиз, или заячья губа), нёба (палатосхиз, или волчья пасть), расщелины лица, аплазия дужек и остистых отростков позвонков (spinabifida).

Врожденные пороки центральной нервной системы

Пороки развития центральной нервной системы встречаются наиболее часто и составляют 30% всех пороков, выявляемых у детей. Они многочисленны, касаются всех отделов ЦНС, детерминированы как мутациями генов

ихромосом, так и воздействием факторов внешней среды, возникают в течение всего эмбрионального периода и в раннем фетальном периоде.

Анэнцефалия — отсутствие большого и иногда заднего мозга, костей свода черепа (акрания) и расположенных над ними мягких тканей головы и кожи. На месте мозговой ткани расположена соединительная ткань с большим количеством сосудов, в которой встречаются единичные нейроны и клетки нейроглии. Дети с анэнцефалией нежизнеспособны.

Черепно-мозговые грыжи — грыжевые выпячивания через дефекты костей черепа, обычно в области швов. Тератогенетический терминационный период (ТТП) длится до 4-го месяца внутриутробного развития. Грыжевой мешок, который состоит из кожи и твердой мозговой оболочки и в котором отсутствует мозговая ткань и имеется только спинномозговая жидкость, — менингоцеле. Если в грыжевой мешок выпячивается какая-либо часть головного мозга говорят о менингоэнцефалоцеле. Крупная грыжа быстро приводит ребенка к смерти.

Микроцефалия — уменьшение массы и объема головного мозга в сочетании с недоразвитием и неправильным строением больших полушарий. Лобные доли уменьшены, нервные клетки незрелые, наблюдаются очаги гетеротопий в белом веществе. Стволовые отделы мозга и мозжечок практически не изменены. Микроцефалию наблюдают при хромосомных

имногих генных заболеваниях. Она сопровождается психическим недоразвитием — олигофренией.