58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003

180

бронхиальной астме физического усилия. В связи с этим перед допуском к занятиям спортом ему должна быть проведена

специальная нагрузочная проба с регистрацией постнагрузочных изменений мощности выдоха (см. главу 14).

При положительном ответе на 14-й вопрос ребенок представляет группу риска по возникновению посттравматической энцефалопатии (невоспалительных поражений головного мозга) и гипертензии в молодом возрасте в связи с наличием остаточных функциональных нарушений в шейном отделе позвоночника. Перед допуском к занятиям спортом ему должны быть проведены функциональнаярентгеногра-

фия шейного отдела позвоночника, электроэнцефалография, эхоэнцефалография,реоэнцефалография, а также консультация мануального терапевта.

Рекомендации по определению медицинской группы для занятий физической культурой при некоторых отклонениях в состоянии здоровья (по Э.Г. Буличу, 1986) приведены в приложении 11.

При допуске детей и подростков к занятиям спортом особое место должно занимать выявление среди них лиц, имеющих малые аномалии развития.

5.1.1. Малые аномалии развития у детей и подростков

Как уже было отмечено выше, в последние десятилетия у большого числа детей и подростков выявляются так называемые малые аномалии развития, часть из которых носит вполне безобидный характер (своеобразная форма головы, расширенное переносье, аномальная форма ушных раковин, приросшие мочки ушей, короткая верхняя губа, хоботообразная форма губ, аномалии прикуса, большая или короткая уздечка языка, увеличение кожных межпальцевых складок, поперечная борозда на ладони, укорочение пальцев ног и т.п.), другие же представляют серьезную опасность из-за возможности возникновения в условиях напряженной

Спортивная медицина

мышечной деятельности серьезных осложнений. Прежде всего речь идет о малых аномалиях развития сердца, которых в настоящее время насчитывается около 14 (наиболее серьезная из них - пролапс митрального клапана - описан в главе 4, раздел «Принципы допуска к занятиям спортом лиц с пограничными состояниями»), аномалиях развития позвоночника, а также эктопии яичек и крипторхизме у мальчиков.

5.1.1.1. Аномалии развития позвоночника

Скрытые аномалии развития скелета являются серьезной проблемой в профилактике травм и заболеваний в детском и юношеском спорте. Особенно актуальным считается выявление аномальных вариантов анатомического строения позвоночника, несвоевременное обнаружение которых нередко является одной из причин серьезного травматизма или возникновения различных заболеваний и патологических состояний как у детей, так в дальнейшем и у взрослых. Поэтому таким аномалиям следует уделять особое внимание при допуске к занятиям спортом. Прежде всего речь идет о синдроме «короткой» шеи.

Синдром «короткой шеи» - собирательное название, включающее целый ряд различных вариантов развития шейного отдела позвоночника.

Косвенным указанием на нарушение анатомических взаимоотношений в этой области могут служить низкий уровень

роста волос и шейный гиперлордоз. Однако основным подтверждением данной аномалии служат результаты анализа боковых рентгенограмм черепа.

Подобный вариант развития позвоночника может стать причиной различной степени нарушения кровообращения головного мозга в вертебробазилярном бассейне, а также непосредственного травмированияспинного мозгапри интенсивных физических нагрузках, предъявляющих повышенные требования к подвиж-

ности шейного отдела позвоночника (рис.5.1).

Следующий вариант аномалии развития - добавочные шейные ребра. Они располагаются на границе шейного и грудного отделов позвоночника у VII шейного позвонка, бывают одно-, но чаще двусторонними. Как очень редкий вариант могут быть у VI и других шейных позвонков. По величинеи степени развития шейные ребра очень вариабельны - от небольших добавочных фрагментов у поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые синостозируют с I ребром и даже достигают рукоятки грудины.

При механическом раздражении нер- вно-сосудистого пучка шейным ребром с одной стороны и гипертоничной передней лестничной мышцей - с другой возможно возникновение синдрома передней лестничной мышцы, характеризующегося наличием твердого хорошо прощупываемого над ключицей образования шириной в палец, над которым отчетливо чувствуется пульсация подключичной артерии. Типичны боль и ограничение подвижности в области шейных позвонков, сильная боль в плече при внезапном движении головы или руки, парестезии (похолодание, онемение, чувство «ползания мурашек») или пониженная чувствительность. При подъеме «больной» руки и наклоне головы в ее сторону пульс на лучевой артерии уменьшается или исчезает.

Клинически значимые аномалии развития могут быть не только в шейном, но также в грудном и поясничном отделах позвоночника, где встречаются различные аномалии развития позвонков, в частности недоразвитие тел позвонков,

выражающееся в формировании бабочковидных позвонков. Обе половины тела позвонка (правая и левая) остаются неслившимися, и в дальнейшем каждая из них принимает вследствие нагрузки клиновидную форму, а вместе - форму крыльев бабочки. Обычно бывает изменен один позвонок, реже - два.

РИС. 5.1. Ребенок с синдромом «короткой шеи»

Дети с подобной аномалией в условиях интенсивных физических нагрузок представляют повышенную группу риска в плане возможности возникновения серьезных травм позвоночника с грубыми неврологическими проявлениями.

В эту группу риска должны быть включены также и лица, имеющие клиновидные позвонки. Особенно опасен вариант, с двумя клиновидными позвонками, расположенными на разных уровнях и с противоположных сторон (так называемые альтернирующие полупозвонки). Если один боковой клиновидный позвонок в большинстве случаев сопровождается выраженным врожденным сколиозом, то в случае альтернирующих полупозвонков при осмотре нарушения осанки сколиоз часто почти не выявляются.

5.1.1.2. Крипторхизм у детей и подростков мужского пола

У мужчин яички обычно опускаются от гонадального выступа в паховое кольцо, а затем в паховый канал, откуда перемещаются в мошонку. У 3% младенцев мужского пола яичко не опускается. Эта аномалия носит название крипторхизм.

Неопустившиеся яички бывают трех типов:

-втягивающиеся;

-эктопические;

-действительно неопустившиеся. Большинство неопустившихся яичек

являются втягивающимися. За счет активного кремастерного рефлекса яичко во время обследования вытягивается из

182

Рис.5.2.БолезньПертеса (здесь идалеерентгенограммыирисункиизработы

Н В Корнилова, Э Г Грязнухина, 1994)

мошонки. Подобные яички являются гистологически нормальными и обычно опускаются в мошонку к периоду полового созревания.

Эктопические яички находятся за пределами обычного проводящего пути, между брюшной полостью и мошонкой, возле поверхностного пахового канала. Эти яички также гистологически нормальны, однако для того, чтобы в последующем

Спортивная медицина

производить здоровую сперму, их хирургическим путем необходимо опустить в мошонку.

Действительно неопустившиеся яички находятся вне мошонки в какой-либо точке вдоль проводящего пути опущения. Эти яички, в отличие от выше приведенных типов, являются аномальными. Они чаще поражаются раковыми заболеваниями, независимо от того, опускаются они в мошонку или нет.

Операцию необходимо делать в возрасте до 10 лет (лучше всего у детей 3-5 лет, пока они не начали посещать школу) Знание о повышенной частоте раковых заболеваний при этом имеет важное значение для раннего лечения.

Подростки с неопустившимися яичками не должны заниматься контактными видами спорта, так как яички могут быть легко травмированы. В противном случае родители должны быть информированы о возможных негативных последствиях

5.2. Заболеванияопорно-двигательного аппарата, типичные ря детского и юношеского возраста

Для детей и подростков характерны определенные заболевания опорно-двига- тельного аппарата, о которых следует помнить при их допуске к занятиям спортом и организации последних. Эти заболевания

Рис. 54. Болезнь Кальве

носят название «остеохондропатии». Остеохондропатии — асептические нек-

розы губчатой кости, протекающие со своеобразными осложнениями в виде микропереломов и излечивающиеся путем сложных репаративных процессов.

Этиология остеохондропатии неизвестна. Патологическим изменениям в костях способствуют острые и хронические травмы, инфекции, гормональные расстройства и врожденные факторы.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса). Заболевают мальчики 4-12 лет. Иногда поражение бывает двусторонним. Болезнь медленно прогрессирует - от усталости при ходьбе, боли в суставе и по всей ноге до хромоты, атрофии мышц ягодичной области и бедра, ограничения движений бедра и укорочения конечности. Иногда этим жалобам предшествует травма. Часто положителен симптом Тренделенбурга - при стоянии на больной ноге не происходит компенсаторного подъема здоровой половины таза. Диагноз устанавливается рентгенологически (рис. 5.2). Занятия

физической культурой и спортом категорически противопоказаны.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (синдром Осгу-

да-Шлаттера) наблюдается у юношей 14-15 лет. Поражение, как правило, одностороннее. Характернаспонтанная боль, которая усиливается при надавливании

Рис. 55. Болезнь Шейерманна - May

на бугристость большеберцовой кости и сгибании коленного сустава. В области бугристости - припухлость. Диагноз устанавливается рентгенологически (рис. 5.3). Вопрос о возможности допуска к занятиям спортом решается индивидуально. Абсолютно противопоказаны прыжковые упражнения и бег, так как возможен отрыв бугристости вместе со связкой.

Остеохондропатия тела позвонка

(болезнь Кальве) затрагивает позвонки нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Характерны боли при нагрузке, отсутствующие в покое, а также боли, появляющиеся при напряжении мышц.Вобластиизмененногопозвонкавыступает остистый отросток. Диагноз устанавливается рентгенологически (рис. 5.4).

Занятия физической культурой и спортом категорически противопоказаны.

Остеохондропатия позвонков (болезнь Шейерманна-May) характерна для детей, чаще мальчиков. Появляется кифоз вследствие изменений в зоне роста позвонка, что объясняет клиновидную форму тел позвонков. Грудной кифоз возможен при быстром росте организма, сопровождается болью при попытке выпрямить позвоночник, усталостью, болезненностью при надавливании. Диагноз устанавливается рентгенологически (рис. 5.5).

Занятия физической культурой и спортом категорически противопоказаны.

5.3. Принципы оценки уровня физического развития и полового созревания у детей и подростков

5.3.1. Оценка уровня физического развития

Принципы возрастной периодизации детского возраста приведены в табл. 5.1.

Оптимальные сроки прогнозирования будущего строения тела и его размеров:

8-12 лет (у девочек - до 10 лет, у мальчиков - до 12 лет). Предсказание массы тела в данном возрасте более затруднительно, еще менее надежен прогноз для показателей окружности груди.

В пубертатном периоде у девочек с 11 до 14 лет, у мальчиков с 13 до 15 лет взаимосвязи между имеющимися и будущими значениями антропометрических показателей снижаются.

Стопа в любом возрасте оказывается ближе ко взрослому размеру, чем голень, а голень - ближе, чем бедро. В связи с этим длина стопы в сочетании с другими размерными признаками является более надежным показателем для прогноза роста, чем сама длина тела.

Схема оценки физического развития детей и подростков по центильным таблицам приведена в табл. 5.3. Одномерные и двухмерные центильные шкалы основных показателей физического развития у

детей и подростков приведены в приложениях 12-18.

Принципы оценки индекса Кетле у

детей: для мальчиков 15 лет нормой считается массо-ростовой индекс, величина которого составляет 325 г на 1 см длины тела, для девочек того же возраста - 318 г на 1 см длины тела.

Значения остальных антропометрических индексов у детей и подростков приведены в табл. 5.2.

5.3.2. Соматотипирование детей и подростков

На начальном этапе - ранней спортивной ориентации - соматотип рассматривается как фактор, определяющий не только величину абсолютных размеров тела, но и темп онтогенеза, столь важный для длительного спортивного прогноза.

В морфологическом аспекте изучение конституциональных типов у детей представляет особый интерес, так как в процессе роста и созревания типы физического развития и конституциональные типы находятся в более тесной связи друг с другом, чем у взрослых людей.

В.Г. Властовским (1976) было проведено сравнение между двумя типами - грудным и брюшным, которые часто выделяются на фоне других малодифференцированных и смешанных типов. Для оценки использовалась схема конституци-

Таблица 5.3

Схема оценки физического развития детей и подростков по дентальным таблицам (Усов И.Н. и др., 1990)

интенсивностью, постепенно накапливая черты гипертонического (брюшно-мус- кульного) типапо классификации В.В. Бунака (1931), другие, наоборот - значительно медленнее, сохраняя черты чисто брюшного типа.

К17 годам формируется 2 варианта:

1)рост выше среднего, хорошо развитые плечи и грудная клетка при значительном развитии подкожного жира, сильно развитая мускулатура (брюишо-мус- кульный тип);

2) при среднем росте и сильном развитии подкожного жирового слоя слабое развитие мускулатуры, пониженный тонус кожи, меньшие размеры грудной клетки, более широкий таз (брюшной тип).

Ввозрасте 8-9 лет выявлены группы детей с резко различными величинами ряда размеров тела, характеризующих его пропорции: широкоплечие, узкоплечие, широкотазые, узкотазые, коротконогие, длинноногие.

Анализ группы детей с различными пропорциями тела с точки зрения скорости их созревания показал, чторанъше созревают и близки к акселеративному типу группа широкоплечих, а затем узкотазых мальчиков и, наоборот, широкотазых,

азатем узкоплечих девочек.

По скорости возрастного развития наиболее близки к ретардированному типу

мальчики с относительно широким тазом

или узкими плечами и девочки с узким тазом или широкими плечами.

Таким образом, четко выявляется морфогенетическая связь между структурными типами пропорций тела и скоростью их возрастного развития.

Факторы формирования соматотипа.

Соматотип, как и все составляющие организма, испытывает влияние наследственности и внешней среды. Роль наследственности в его формировании подтверждается наблюдениями на близнецах.

Факторы среды многообразны, включая климатические особенности, суровость погоды (экологическая напряженность), питание, физические нагрузки и др. Степень воздействия внешней среды на формирование разных соматотипов неодинакова. Близнецовым методом установлено, что самым устойчивым к влияниям внешних факторов является дигестивный тип, так как у него наследственность предопределяется почти на 100%. Велика роль наследственности и для астеноидного типа. Наиболее изменчив торакальный тип, который занимает промежуточное положение между мышечным и астеноидным и может перейти в первый при благоприятных условиях, во второй - при неблагоприятных. Мышечный тип наследуется на 60-65%. Эти данные следует практически использовать в процессе спортивного отбора. ф

5.3.3. Принципы оценки степени полового созревания детей и подростков

В табл. 5.5 приведены время и последовательность появления половых признаков у детей и подростков.

Определение степени полового развития детей и подростков по совокупности вторичных половых признаков может осуществляться в соответствии со схемой Штефко В.Г., Островского А.Д. (1929) и Бунака В.В. (1941) (табл. 5.6).

Состояние полового развития обозначают общей формулой: А, Р, Ma, Me, в которой соответственно указывают стадии

созревания каждого признака и возраст наступления первой менструации. Напри-

мер, AQ, Р], Ма2, Меюили Аг, Рз, Ма3, Ме14. Общее определение степени полового

созревания обычно предполагает выделение четырех степеней полового созревания:

I степень - единичные короткие волосы на лобке и в подмышечной области, у девочек сосок поднимается над околососковым кружком;

II степень - волосы более густые и длинные, расположены в центральной части лобка и в подмышечных впадинах, у девочек околососковый кружок поднят и

Отсутствие волос Единичныеотдельныекороткиеволосы

Волосы на центральном участке лобка более густые и длинные Волосыдлинные,вьющиесянавсемтреугольникелобка

Волосы расположены по всей областилобка, переходятна бедра и белуюлиниюживота

Развитие волос в подмышечной области

Ма, Ма2

Ма3

Ма4

Ро

Pi Р2

Рз

Р4

между уровнем биологической зрелости организма и показателями общей и специальной работоспособности отдают предпочтение двум методам оценки биологической зрелости подростков: методу, разработанному во Всесоюзном НИИ физической культуры Тимаковой Т.С. и Беляковой Н.Т. (1975), и методу Вучерка (1974).

В основе метода Тимаковой Т.С. и Беляковой Н.Т. лежат визуальное определение и оценка в баллах (от 1 до 9) степени выраженности вторичных половых признаков. Схема оценки предусматривает также выделение трех фаз в их формировании: препубертатной, собственно пубертатной и постпубертатной, чхо важно для построения оптимального тренировочного процесса. Оценка биологического возраста юных спортсменов по данному методу приведена в табл. 5.7.

Метод Вучерка предусматривает расчет индекса физическогоразвития (ИФР),

позволяющего оценить степень биологической зрелости подростка на основании учета соотношений отдельных признаков физического развития. Формула Вучерка имеет следующий вид:

ИФР = [0,5 (ширинаплеч + ширина таза) х рост] / [(длина верхней конечности х окружность плеча + длина нижней конечности х окружность бедра) х массу].

Установлено, что в возрасте 12-14 и 15-16 лет эти два метода оценки биологической зрелости организма (по сравнению с другими общеизвестными методами, например по окостенению запястья, относительной массе тела) находятся в наиболее тесной корреляционной зависимости (коэффициент корреляции составляет соответственно 0,92 и 0,89).

Шкалы оценки биологической зрелости по обхватным размерам в возрасте от 13 до 15 лет приведены в приложении 19.