Печень, кроме всего этого, может быть повреждена в результате слишком сильного оттягивания крючками в ходе операции.

Повреждения желчных путейв ходе операций в 90%случаев происходят при холецистэктомии, в нескольких процентах случаев —при резекции глубоко лежащей язвы двенадцатиперстной кишки, очень редко при операциях По поводу дивертикула двенадцатиперстной кишки, и при операции опухоли печеночного изгиба толстой кишки. Эти повреждения настолько значительны, что мы останавливаемся на их коррекции особо (см. ниже, стр. 624).

Типичным ятрогенным повреждением является перевязкамочеточникав ходе гинекологических операций на боковой стенке шейки матки, где мочеточник проходит между ветвями маточной артерии.

Случайная перевязка мочеточника отмечается и при таких вмешательствах, как резекция сиг-мовидной кишки и ампутация прямой кишки из промежностно-брюшного доступа. Если мочеточник оказывается случайно перевязанным, нужно попытаться реконструировать его на моче-точниковом катетере. Если из-за распростанен-ного размозжения тканей это не удается, то на той стороне, где отмечается повреждение, после того, как мы убедились в том, что вторая почка абсолютно здорова, следует произвести нефрэктомию.

Повреждение обоих мочеточников —непоправимая беда, опасная для жизни больного. К сожалению, и такие случаи не раз встречались в практике хирургов. В таких случаях ничто кроме пересадки почки (аутотрансплантация!) помочь не может.

Из инструментальных повреждений в первую очередь можно назвать те, которые могут быть вызваны, например, любымэндоскопом.Например, согласно Hoferichter,на каждые 20 000рек-тороманоскопий приходится один случай перфорации. Особенно опасно это, если перфорация происходит при воспаленной кишке с жидким и сильно инфицированным содержимым. В таких случаях только экстренная операция, антибиотики и интенсивная водно-солевая терапия могут спасти больного.

К инструментальным повреждениям можно отнести и повреждения термометром при ректальном измерении температуры. Главным образом это повреждения прямой кишки у маленьких детей, которые, как правило, являются не перфорацией, а разрывами слизистой кишки, сопровождающимися кровотечением.

Наиболее частое «ятрогенное» повреждение — это повреждение прямой кишки трубками при клизмах. Если через трубку поступала только вода и повреждение тотчас же распознали и обеспечили необходимое лечение, то тяжелых последствий обычно не бывает. Но очень плохой прогноз в тех случаях, когда в брюшную полость попадает бариевая кашица, так как это может

привести к перитониту. Еще более опасно, если бариевая кашица попадает в стенку прямой кишки. В таком случае жизнь больному может спасти лишь экстренная ампутация прямой кишки.

Химические повреждения желудка разъедающими веществами

Выпитая концентрированная щелочь,как правило, разъедает только пищевод, поскольку наличие большого количества кислой жидкости в желудке уже значительно разбавляет ее и практически обезвреживает.

Если все-таки щелочь оказывает свое действие и в желудке (при пустом желудке и анацид-ности), то возникает колликвационный (растворяющий ткани) некроз с грязно-коричневым окрашиванием.

Концентрированные неорганические кислоты (серная, соляная, селитра) вызывают хорошо распознаваемый по острым краям коагуляционный некроз.

В этих случаях показана экстренная лапаротомия, некротизированные, нежизнеспособные ткани удаляются в пределах здоровых тканей, в крайних случаях показана тотальная гастрэк-томия.

Сулема и карболовая кислота вызывают поверхностные повреждения слизистой желудка, слизистая становится бледно-серой и сильно гиперемированной.

Спонтанный разрыв органов брюшной полости

Встречаются случаи «спонтанного» разрыва паренхиматозных и полых органов брюшной полости, при которых также может возникнуть необходимость в экстренной операции. Причиной, вызывающей разрыв, как правило, служит небольшой, часто даже незамеченный ушиб, в других случаях —усиленная рвота или дефекация.

«Спонтанный» разрывжелудкавстречается крайне редко, но это состояние чрезвычайно опасно. Механизм его возникновения таков: при спазме кардии и привратника или при органической обструкции (например, перекручивание желудка) после приема слишком большого количества питьевой соды или по иной причине (много выпитого алкоголя, переедании) желудок сильно напрягается, слизистая становится ишемической, затем некротизируется и разрывается. Усиленная рвота при закрытом привратнике и кардии может привести к разрыву всей стенки желудка. Смертность при «спонтанном» разрыве желудка

составляет 95%. Жизнь больному удается спасти в исключительно редких случаях немедленной радикальной операцией.

«Спонтанная» перфорациятолстой кишкиможет наступить при сильном натуживании и дефекации, при патологически измененном участке толстой кишки (например, дивертикул сиг-мовидной кишки) или при закупорке просвета

кишки в результате патологического процесса (скирр) проксимальнее места обструкции. Как правило, разрыв возникает на противоположном брыжейке крае, где значительно хуже кровоснабжение. Экстренная операция, ушивание отверстия и дренаж, а также отведение кала путем проксимальной колостомии может спасти больному жизнь.

126