ется, гематома опорожняется, в ее полость вводятся дренажные трубки Penrose.

2) Транскапсулярные трещины паренхимыотмечаются в основном на выпуклой части правой доли печени. Все необратимо поврежденные, нежизнеспособные участки печени удаляются. Жизнеспособность сохраняют лишь те участки печени, на которых осталась неповрежденной хотя бы одна-единственная веточка печеночной артерии или воротной вены. В отношении удаления поврежденных тканей печени не должно быть никаких сомнений, так как печень обладает прекрасной регенераторной способностью: в течение нескольких месяцев она может восстановить более 50%всех своих тканей.

В случае распространенных травм и крупного кровотечения можно провести небольшую атипичную резекцию, правую или левую лобэктомию (см. стр. 702).

Над местом массивного кровотечения на 10—15 минут пальцем сжимается печеночно-двенадцатиперстная связка (способ Baron— Pringle),в результате чего такое кровотечение можно полностью остановить.

Любое кровотечение, любое просачивание желчи устраняется путем лигирования, прошивания. Раны с освеженными краями ушиваются кетгу-товыми швами, при этом необходимо следить, чтобы за швом не оставалось некротизированной ткани печени.

Вокруг ран вводится необходимое число дренажных трубок Penrose,чтобы обеспечить свободный отток в случае вторичного кровотечения или нагноения. В брюшной полости не рекомендуется оставлять тампонов, не следует надеяться, что они могут остановить кровотечение, так как тампон только способствует возникновению вторичного кровотечения и вторичного некроза, инфекции и сепсиса. Даже «рассасывающиеся» материалы (желатиновая губка «Gelfoarn» и «Surgicel»)могут вызвать нагноение, которое держится в течение многих недель.

Нужно быть готовыми к тому, что в послеоперационный период, спустя 6—8дней после операции, может начаться сильное кровотечение по ходу дренажных трубок наружу или желчным путям (гемобилия) или в кишечный тракт (мелена). Обширными трансфузиями замещают потерянное количество крови.

3)Наиболее тяжелой формой повреждения печени является еецентральный разрыв,при котором печень оказывается зажатой между грудиной и позвоночником, особенно при повреждениях, вызванных рулем автомобиля или велосипеда. Печень, закрытая в тугую Глиссонову капсулу, при внезапном повышении давления лопается, словно надутый бумажный пакетик, когда его ударяют о что-то твердое.

Оперируя такого пострадавшего, разжиженную центральную массу печени опорожняют и проводят обильное ее дренирование. Наложение швов в этом случае лишь закупорило бы некро-

тизированные ткани. Рекомендуется сразу же ввести в общий желчный проток Т-образный дренаж. так как в послеоперационный период еле дует рассчитывать на сильную гемобилию, которая может привести к быстрой закупорке желчных путей. С помощью Т-образного дренажа свернувшуюся кровь легко удалить.

Повреждения селезенки

Обнаруженное при лапаротомии повреждение селезенки служит прямым показанием для проведения спленэктомии. Гораздо труднее определить кровотечение, гематому в паренхиме селезенки, под ее капсулой, которая не повреждена. В таких случаях кровотечение просачивается наружу лишь определенный промежуток времени, который может составить от 0,5до 14дней, к этому времени под действием внутреннего напряжения капсула разрывается (Wenzel) :это т. н. двухэтапный разрыв селезенки. Если кровотечение или гематома селезенки отмечаются уже при лапаротомии, нужно немедленно провести спленэкто-мию.

Повреждения почек

Почка, обильно пронизанная сосудами, закрытая в тугую капсулу, при травмах живота повреждается очень часто и очень тяжело. Кровоизлияния паренхимы почки и параренальная гематома в большинстве случаев в течение нескольких недель спонтанно излечиваются. При подозрении на более тяжелое повреждение следует, прибегнув к хромоцистоскопии и/или пиелографии, возможно, и к аорто-ренографии, выяснить, какова перфузия почечной паренхимы и каково состояние системы, отводящей мочу. Если на определенном участке почки перфузии нет или мы подозреваем, что повреждены отводящие каналы, то почка обнажается. Нежизнеспособные части почечной паренхимы удаляются, повреждения почечной лоханки реконструируются так же, как и мочеточник, после чего мочеточниковым катетером, проведенным через почку, отводится моча. Раневая полость дренируется. Самым тяжелым осложнением повреждения почки являетсямочевая инфильтрациярыхлой, жирной ретропе-ритонеальной соединительной ткани. Предупредить это осложнение можно лишь вышеописанным путем. Если все же избежать этого осложнения не удастся, для спасения жизни больному необходимо широкое вскрытие, обильное дренирование и, как правило, нефрэктомия. При тяжелых повреждениях почечкой паренхимы, питающих сосудов и отводящей системы заведомо необходима нефрэктомия.