Лечение переломов диафиза бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости возникает под воздействием значительной силы, главным образом в связи с транспортными травмами. Распознавание повреждения нетрудное. Больной не в состоянии ходить, бросается в глаза ненормальная подвижность бедра в области перелома. На основании рентгеновских снимков решают, какое лечение должно проводиться.

Консервативям лечение

Можно лечить перелом бедренной кости и консервативно, так как заживление сломанной кости наступает и без операции. Если соблюдаются все правила консервативного лечения и больной может переносить длительное лежание, то могут быть достигнуты хорошие результаты методом консервативной терапии по BShler. Принцип этого метода заключается в репозиции и затем в лечении длительным вытяжением и наложением гипсовой повязки до наступления костного заживления. Вслед за этим нужно для восстановления подвижности в суставе и мышечной силы проводить активную лечебную физкультуру.

В настоящее время благодаря развитию оперативных методов лечения переломов известны многочисленные операции, которые пригодны и для лечения переломов бедренной кости. Эти методы не изменили принципов консервативного лечения, а изменили только показания к нему. В настоящее время перелом бедренной кости лечится консервативно вытяжением, если речь идет о ребенке или если операцией не может быть достигнута соответствующим образом стабильная внутренняя фиксация кости (многофрагментный перелом и — главным образом у пожилых пациентов — сильно остеопорозная кость, в которой материал, применяемый для остсосинтеза, не мо-

жет быть фиксирован соответствующим образом). В настоящее время, однако, все меньше переломов бедренной кости лечится консервативно, теперь стремятся к проведению более благоприятного для больного оперативного лечения, и только в случаях, когда имеются вышеуказанные противопоказания, отказываются от операции.

Методы консервативного лечения, в том числе и вытяжение, уже были описаны (см. стр. 840). Лечение перелома бедренной кости вытяжением показано на рис. 8-11. Наложение гипсовой повязки на таз проводится только у молодых пациентов или у лиц среднего возраста, находящихся в хорошем общем состоянии. Для того, чтобы гипсовая повязка не допустила расхождения концов отломков, фрагменты кости в области перелома ко времени наложения гипсовой повязки должны быть соединены, по крайней мере, соединительной тканью. Поэтому у взрослого гипсовая повязка на таз накладывается только через 5—6 недель после перелома бедренной кости. У пожилых больных, которым нельзя накладывать гипсовую повязку, на протяжении 8—10 недель накладывается экстензионная повязка, причем проволочное вытяжение через 4 недели переносится с мыщелка бедренной кости на бугристость большеберцовой кости. Силу вытяжения постепенно уменьшают для предупреждения расхождения фрагментов. Если на рентгеновском снимке уже может быть распознана тень мозоли и если на месте перелома уже нет патологической подвижности, то заканчивают экстензионное лечение, и больной может начать ходьбу на костылях. Полная нагрузка поврежденной конечности допускается только после полной костной консолидации.

При консервативном лечении нужно избегать двух часто встречающихся ошибок. Одна ошибка — это чрезмерное вытяжение. Для предотвращения этого каждые 7—10 дней у больного, лежащего на койке, во время экстензионного лечения производится рентгеновский снимок, чтобы соответственно стоянию фрагментов уменьшить силу растяжения. Другая ошибка заключается в том, что осевая позиция фрагментов точно не восстанавливается. В большинстве случаев развивается деформация — выворот кнаружи — кости, вызывающая укорочение и нарушение функции. Для достаточного отведения дистального фрагмента конечности койку больного нужно расширить досками, часто с применением подпорки, потому что только таким образом можно правильно восстановить ось кости. Наложение гипсовой повязки на таз нужно также производить при соответственно отведенной конечности.

Оперативное лечение

Для лечения переломов бедренной кости можно применять несколько оперативных методов. Из них разработанное Kuntscher шинирование костномозгового канала сменило консервативное ле-

Рис. 8-141. Закрытое шинирование костномозгового канала бедренной кости. Положение для проведения операции (схематически)

локализующийся дистально от середины диафиза, после просверливания шинируется. У женщин костномозговой канал в проксимальной части кости должен просверливаться до 12—13 мм, а у мужчин или у пожилых пациентов еще больше, чтобы толстая шина хорошо прилегала и в дистальном фрагменте и этим могла быть стабильно фиксирована. Длина шины отмеряется после вставления прута. Автор считает идеальным, если шина высовывается максимально на 1 см из верхушки вертела и если дистальный конец ее доходит, по крайней мере, до проекции на проксимальный край коленной чашечки. Слишком тонкими или слишком короткими шинами фрагменты не фиксируются, так как после таких операций чаще возникают осложнения при заживлении кости.

При закрытом шинировании переломов бедренной кости важно правильное положение больного. Лежащий на боку пациент прилегает своей промежностью к специальной подпоре экстензи-онного стола, в результате чего подпирается и ось подвздошной кости. Правильное положение изображено на рис. 8-141. Прежде всего перелом закрыто репонируется. Только после этого обнажается место вбивания шины в костномозговой канал на верхушке вертела. Через сделанное шилом отверстие вводится прут (см. стр. 850, рис. 8-37), и костномозговой канал расширяется проведенными в Него сверлами до желательной степени (см. рис. 8-38). Отдельные фазы шинирования изображены на рис. 8-39—8-41.

Если репозиция перелома не является безупречной и если поэтому невозможно продвинуть прут в костномозговой канал дистального фрагмента, то бедро покрывается стерильным бельем таким образом, чтобы в случае необходимости можно было произвести небольшой боковой разрез, при помощи которого затем прут может быть введен в костномозговой канал дистального фрагмента.

Открытое шинирование костномозгового канала показано тогда, когда не удается поставить