После затвердевания костного цемента такие операции остеосинтеза оказываются очень надежными, и достигаемый эффект по прочности напоминает «железобетон».

Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов в области тазобедренного сустава Псевдоартрозы шейки бедренной кости

В настоящее время псевдоартрозы шейки бедренной кости возникают реже, чем несколько десятилетий тому назад, так как, с одной стороны, число свежих, не лечившихся операцией переломов шейки бедренной кости небольшое, и, с другой стороны, внутренняя фиксация перелома шейки бедренной кости стала более прочной, а при недостаточном кровоснабжении головки бедренной кости в настоящее время применяются протезы. Если на месте перелома шейки бедренной кости развивается псевдоартроз, то оперативные методы лечения выбирают исходя из возраста больного и состояния головки бедренной кости. В случае некроза головки бедренной кости в результате нарушения кровоснабжения она заменяется протезом. У пожилых пациентов при интактной суставной впадине применяется протез головки бедренной кости. Если суставная впадина имеет дефекты, то имплантируется тотальный протез. При лечении молодых пациентов следует подумать и о возможности артродеза, но последний производится все реже, так как протезы, сконструированные с заменимыми частями из пластмассы, и у молодых людей все более отодвигают артродез на задний план.

Если головка бедренной кости интактна и се кровоснабжение хорошее, что подтверждено контрастным исследованием, то протез не применяют, а головка при операции фиксируется на свое место. Простого шинирования шейки бедренной кости, по нашему мнению, в таких случаях недостаточно, так как нужно устранить развивающийся псевдоартроз, протекающий, как правило, с резорбцией шейки бедренной кости. Фиксация головки бедренной кости поэтому дополняется вальгизационной остеотомией. Угловая пластинка АО в равной мере пригодна для фиксации головки бедренной кости и для остеотомии.

Операция планируется таким образом, что крутая плоскость перелома или псевдоартроза меняется на угол приблизительно в 30° к оси бедренной кости. Для этой цели, как правило, нужно выпилить из бедренной кости подвертель-но клин, открытый в латеральную сторону приблизительно на 30—40°. Операция производится на экстензионном столе под контролем усилительного экрана.

Вертельная область обнажается латерально. Принцип операции показан на рис. 8-133. Остеотомией с коррекцией направления плоскость

Рис. 8-133. Валы-изационная остеотомия при псевдоартрозе шейки бедренной кости, а) Иссечение костного клина, б) фиксация изогнутой пластинкой

ложного сустава приводится в более благоприятное положение. Поэтому после законченного заживления раны допускается постепенная нагрузка конечности для того, чтобы стимулирующие костное заживление компрессионные силы проявляли свое действие.

Только в исключительных случаях после чрез-и подвертельных переломов возникает псевдоартроз. Лечение псевдоартроза также производится оперативно. Как правило, псевдоартроз возникает в результате недостаточной внутренней фиксаций, и поэтому нужно соединить образующие псевдоартроз костные части с угловой пластинкой. Пересадкой губчатой кости или же — у очень пожилых больных — включением костного цемента в остеопорозную кость можно улучшить шансы на излечение псевдоартроза.

Асептические некрозы головки бедренной кости

Прерывание или недостаточность кровоснабжения головки бедренной кости вызывают частичный или тотальный некроз головки с симптомами, похожими на тяжелый коксартроз. Движение в тазобедренном суставе становится все более болезненным, причем ограничены главным образом вращение, а также приведение и отведение. Болезненная хромота может продолжаться годами. Такие пациенты, которые вопреки своему пожилому возрасту сохранили активность и потребность в движении, особенно сильно страдают от некроза головки бедренной кости. Для них замещение тазобедренного сустава тотальным протезом является идеальной формой лечения.

Техника тотального замещения тазобедренного сустава. Пациент помещается на обычном операционном столе. Оперируемая конечность покрывается стерильным бельем таким образом, что во время вмешательства она может быть смещена ассистентом. Кожный разрез проходит дугообразно, он начинается у верхней передней ости подвздошной кости, обходит верхушку вертела

и проходит затем по продольной оси бедренной кости (см. рис. 8-121). После персрезки фасции попадают в пространство между мышцей, натягивающей широкую фасцию, средней и малой ягодичными мышцами и суставной капсулой. Последняя обычно радикально удаляется.

Для обнажения головки бедренной кости применяется рычаг Hohtnan (рис. 8-134).Шейка бедренной кости на 1 —1,5 см проксимально от малого вертела под углом, в 45° к диафизу бедренной кости перепиливается осцилляЦионной пилой. Затем головка бедренной кости удаляется (см. стр. 909). Если нижняя конечность при согнутом колене максимально вращается наружу, то суставная впадина освобождается. Нужно удалить каждую часть капсулы и всякий рубец. После этого специальной фрезой удаляется хрящ сус-'тавной впадины (рис. 8-135).

.Если суставная впадина достаточно глубокая, то для пробы вставляется часть протеза, входящего во впадину. Если эта часть хорошо входит

Рис. 8-134. Вставление тотального протеза, 1. Обнажение шейки бедренной кости рычагами Hohmann

Рис. 8-135. Вставление тотального протеза, II. Иссечение хряща вертлужной впадины

Рис. 8-136. Вставление тотального протеза, III. Контроль плоскости впадины после проведенного вмешательства. Вид а) спереди, б) сбоку

в подготовленную для нее часть таза, то в веществе спонгиоаной кости просверливается 5—6 отверстий диаметромпоб— 8мм, глубиной в 5— 8 мм. Эти отверстия служат для помещения фиксирующего протез костного цемента. При высверливании отверстий нужно следить за тем, чтобы сверло не попало в таз. Если это случится, то возникшее в кости отверстие заполняется кусками губчатой кости и вместо этого отверстия в более толстой части тазовой кости просверливается новое. Для углубления применяется небольшая острая ложечка или фреза. При помощи последней создается хорошая экскавация костного края для того, чтобы цемент наподобие головки гриба размещался в малых костных полостях. После наложения отверстий на суставную впадину кладется пропитанная теплым раствором поваренной соли салфетка и смешивается костный цемент. Влажными резиновыми перчатками из цемента изготовляется лепешка, которая потом вдавливается в суставную впадину. После этого вкладывается входящая во впадину часть протеза, что изображено на рис. 8-136. Пока цемент еще не затвердел, суставная впадина при помощи инструмента под большим давлением удерживается на своем месте (рис. 8-136). Выжатые возле впадины части цемента удаляются

костной ложечкой. За несколько минут новая впадина твердо фиксируется на своем месте.

После этого приготавливается место для ствола протеза. Для этой цели нижняя конечность при согнутом колене вращается наружу, костномозговой канал бедренной кости расширяется специальным напильником. Пробным введением протеза констатируется, может ли быть головка бедренной кости уже вставлена в новую суставную впадину. Если это возможно, то проверяется подвижность в новом тазобедренном суставе. После этого ч. н. пробный протез вновь вывихивается и удаляется из тазобедренной кости. На место, приготовленное для окончательной установки протеза, пальцами или специальным приспособлением вдавливается свежеприготовленный костный цемент. Удаление воздуха и секрета, попавших в костномозговой канал, может быть облегчено введением пластмассовой трубочки с твердой стенкой в костномозговой канал. Если цемент был достаточно глубоко вдавлен в костномозговой канал, то пластмассовая трубочка может быть удалена. После этого ствол протеза вставляется на свое место и при помощи покрытого пластмассой инструмента (молотка) вбивается в костномозговой канал. Таким образом протез попадает на свое место, причем его плечо лежит на краю кости. Выдавленный здесь цемент немедленно удаляется. Как только цемент затвердел, головка бедренной кости репони-руется, в результате чего в тазобедренном суставе восстанавливается подвижность. Перед закрытием рана прополаскивается рингеровским раствором точно так же, как и во время операции. Перед тем, как послойно закрыть рану, вводят 2—3 отсасывающих дренажа. Так как операционный доступ осуществляется межмышечно, то больной уже в день операции начинает проводить специальные упражнения, совершая движения конечностью. На пятый день после операции больной может садиться на край койки. После завершения заживления раны он начинает ходить на костылях. После 2—5-не-дельной активной мышечной тренировки пациент может уже ходить с палкой. К наиболее эффективным элементам последующего лечения относятся упражнения в воде и вообще бальнеологическое лечение.

Артродез тазобедренного сустава. До развития и широкого распространения тотального протезирования тазобедренного сустава операция артродеза имела значительно большее значение, чем в настоящее время. Несколько десятилетий тому назад при туберкулезе тазобедренного сустава производили также внесуставной артродез.

В настоящее время артродез тазобедренного сустава приходится производить только в редких случаях. Для лечения воспалительных или дегенеративных заболеваний обычно выбирается метод операции, сохраняющий подвижность. Все же операция артродеза не исчезла полностью из

Рис. 8-137. Артродез тазобедренного сустава краниальным запиранием и шинированием через сустав. Вид а) спереди и б) в медио-латеральной плоскости

ства больной может быть рано мобилизован без наружной фиксации, а после окончания заживления раны он может начать ходить, нагружая оперированную конечность.

Секция остеосинтеза (АО) рекомендует сконструированную Schneider большую перекрестную пластинку для фиксации тазобедренного сустава. Эта операция представляет собой значительно большее вмешательство, чем вышеописанное, и поэтому следует производить его только у молодых пациентов, находящихся в хорошем общем состоянии. Латеральный доступ после сдалбливания вертела предоставляет возможность широко раскрыть тазобедренный сустав и подвздошную кость. Краниальный сегмент головки бедренной кости удаляется осцилляционной пилой. Над вертлужной впадиной тазовую кость обходят распатором, затем кость под защитой рычага Hotmann поперечно пересекается осцилляционной пилой.

Отведением нижней конечности дистальная часть таза смещается в медиальную сторону, в результате чего создаются благоприятные предпосылки для нагрузки нижней конечности. Из вертела выдалбливается или выпиливается блок губчатой Кости, сформированный таким образом, чтобы заполнить пространство между головкой бедренной кости и фиксирующей металлической пластинкой. После этого проксимальная часть