Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий повреждения лодыжек Лечение псевдоартрозов наружной и внутренней лодыжек

После перелома с артрозом внутренней лодыжки часто бывает, что.межДу внутренней лодыжкой и большеберцовой костью интерпони-руется ткань. Поэтому костные заживления затягиваются, и нередко возникает ложный сустав. С тех пор как мыщелковый перелом первично оперируется, возникает меньше псевдоартрозой внутренней лодыжки.

Псевдоартроз внутренней лодыжки оперируется, если у больного во время ходьбы имеются боли на месте псевдоартроза и если он жалуется на чувствительность к .давлению в этом месте.. Патологическая позиция отломанной внутренней лодыжки неблагоприятно влияет на движение в голеностопном суставе. Если вблизи верхушки внутренней лодыжки возникает т. н. контактный псевдоартроз, а у больного нет жалоб, то его не оперируют.

Псевдоартроз внутренней лодыжки оперируется из медиального доступа под жгутом (см. рис. 8-172). Если фрагмент смещен, то его репонируют после экстирпации рубцовой ткани. Если он не смещен и нет костного срастания с основанием, то его не иммобилизуют, а только фиксируют к большеберцовой кости. Пригодными методами фиксации являются привинчивание или применение проволоки, натягивающей петли. Первый метод применяется без освежения поверхности перелома, а при. втором методе поверхности перелома освежаются. Если кость атрофическая и поэтому фиксирующее действие винта незначительное, то в желоб, сделанный на передней латеральной костной поверхности, вклинивают костный фрагмент (рис. 8-180). Если отломавшаяся внутренняя лодыжка может быть стабильно фиксирована (внутренней фиксацией), то больного можно оставлять без гипсовой повязки. Иначе

Рис. 8-180. Операция псевдоартроза внутренней лодыжки. а) Костный фрагмент и винт; б) желоб для костного фрагмента

требуется наложение на шесть недель гипсовой повязки, позволяющей больному ходить.

Типичный косой спиральный перелом наружной лодыжки быстро заживает. В виде исключения (если между смещенными фрагментами вклинились мягкие ткани) может возникнуть псевдоартроз. Псевдоартроз наружной лодыжки оперируется под жгутом. После обнажения места перелома и удаления рубцовой ткани освеженные поверхности перелома адаптируются и фиксируются, как при свежем переломе, металлическими имплантатами. Применяющиеся виды фиксации были описаны при рассмотрении оперативного лечения перелома наружной лодыжки. .После операции больного лечат так же, как и после свежего перелома лодыжки.

Операции по поводу застарелых или неправильно сросшихся переломов лодыжек

Нелеченные, смещенные или зажившие в неправильной. позиции переломы лодыжек лечатся оперативно. Пока имеется надежда на то, что конечность может быть нагружена и что подвижность в голеностопном суставе может быть восстановлена, стремятся к реконструкции суставной структуры. Поэтому переломы наружной лодыжки, разорвавшие синдесмоз и смещенные внутренней лодыжкой, обнажаются. После экстирпации рубцовой ткани или обработки кости долотом на месте перелома репонируются покрытые хрящом костные поверхности голеностопного сустава.

Когда оперируют только на наружной и внутренней лодыжке и устраняют только латеральный подвывихтаранной кости, шансы сохраняющей подвижность операции хорошие. Если же отломался фрагмент заднего края большеберце-вой кости со значительной частью суставного хряща и в смещенном состоянии фиксировался к большеберцовой кости (костно или соединитель-

рочение плюсны облегчает после операции перекатывание стопы. После снятия хряща вынутую часть наружной лодыжки вставляют обратно и фиксируют винтом. После этого на отсасывающем дренаже послойно закрывается внутренняя и наружная рана, и гвоздь Steinmann осуществляет наружное натяжение, придавливая обе резецированные костные поверхности друг к другу (см. рис. 8-76)»

Schauwecker применяет три гвоздя Steinmann с наружным натяжением. После такой операции наложение гипсовой повязки излишне. Через 6—8 недель можно рассчитывать на костную консолидацию. У мужчин выгодно, если стопа устанавливается по отношению к оси большеберцовой кости в состоянии разгибания на 5—10°. У женщин не следует приводить стопу в состояние сгибания, потому что позже в суставе Шо-парта может быть согнута плюсна.

Если подвижность голеностопного сустава в почти перпендикулярной позиции стопы болезненна и сильно ограничена, то проводится артродез сустава со следующей операцией: под жгутом, при обескровливании конечности, над наружной лодыжкой производится разрез длиной в 10см. Дистальный конец малоберцовой кости при помощи распатора обходят до верхушки наружной лодыжки, при этом щадятся наружные связки. Затем малоберцовая кость косо пересекается на 5—6смнад суставом, откидывая дистальную часть кости и удаляя хрящ. В обнаженную сбоку щель голеностопного сустава вбивается инструмент Scherbichlerи при помощи его из суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей вырезается два полуцилиндра, эти полуцилиндры поворачивают на 90°,запирая сустав.

В губчатый слой большеберцовой и таранной костей вбивается кортикальный фрагмент кости

Рис. 8-181. Голеностопный артродез боковым доступом с запиранием и привинчиванием малоберцовой кости. Малоберцовая кость резецируется, а) голеностопный сустав запирается сбоку кусками губчатой кости в форме полуцилиндра; б) половина малоберцовой кости вставляется между полуцилиндрами; в) другая привинчивается на

большеберцовую и на таранную кости