- •Повреждения таза Доступы к тазу
- •Лечение переломов таза
- •Лечение переломов крестцовой кости
- •Лечение крестцово-подвздошного синдесмолиза
- •Частичное удаление костей таза (гемипельвэктомия)
- •Вмешательства в области тазобедренного сустава Пункция тазобедренного сустава
- •Вскрытие тазобедренного сустава
- •Лечение переломов в области тазобедренного сустава
- •Лечение медиальных переломов шейки бедренной кости
- •Замещение головки бедренной кости эндопротезом
- •Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов в области тазобедренного сустава Псевдоартрозы шейки бедренной кости
- •Остеотомия в тазобедренном суставе
- •Лечение нагноений после операции на тазобедренном суставе
- •Экзартикуляция в тазобедренном суставе
- •Повреждения диафиза бедренной кости Доступ к диафизу бедренной кости
- •Лечение переломов диафиза бедренной кости
- •Консервативям лечение
- •Оперативное лечение
- •Шинирование костномозгового канала бедренной кости
- •Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов диафиза бедренной кости Лечение псевдоартрозов в области диафиза бедренной кости
- •Операция по поводу переломов бедренной кости, заживших в неправильной позиции
- •Лечение нагноения, возникшего после открытого перелома бедренной кости, и остеосинтеза
- •Лечение повреждений мышц и сухожилий
- •Ампутация в области бедра
- •Повреждения в области коленного сустава Пункция коленного сустава
- •Вскрытие коленного сустава
- •Переломы в области коленного сустава
- •Надмыщелковый перелом бедренной кости
- •Перелом головки большеберцовой кости
- •Перелом головки малоберцовой кости
- •Вывихи в области коленного сустава Травматический вывих коленного сустава
- •Вывих коленной чашечки
- •Удаление синовиальной оболочки коленного сустава
- •Ампутация в области колена
- •Пластинчатый остеосиитез большеберцовой кости
- •Введение винтов в большеберцовую кость
- •Костномозговое цитирование большеберцовой кости
- •Техника закрытого костномозгового цитирования
- •Шинкрование пучком проволоки по Hackethal
- •Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов костей голени Лечение псевдоартроза большеберцовой кости
- •10.После выздоровления больной в течение2лет находится под регулярным наблюдением. Коррекционные остеотомии в области голени
- •Оперативное лечение разрыва Ахиллова сухожилия
- •Техника проведения ампутации голени
- •Повреждения в области голеностопного сустава
- •Пункция голеностопного и тараино-пяточно-ладьевидного сустава
- •Обнажение голеностопного сустава
- •Лечение ушибов и дисторсий в области голеностопного сустава
- •Лечение переломов лодыжек
- •Консервативное лечение
- •Оперативное лечение
- •Лечение повреждения дистального эпифиза большеберцовой кости
- •Лечение вывихов в области голеностопного сустава
- •Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий повреждения лодыжек Лечение псевдоартрозов наружной и внутренней лодыжек
- •Операции по поводу застарелых или неправильно сросшихся переломов лодыжек
- •Ампутация в области лодыжек
- •Повреждения стопы
- •Переломы костей стопы
- •Лечение переломов таранной кости
- •Лечение переломов пяточной кости
- •Артродез тараино-пяточно-ладьебидного сустава
- •Лечение переломов остальных костей предплюсны
- •Лечение переломов костей плюсны
- •Лечение переломов пальцев стопы
- •Лечение вывихов на столе Вывих стопы под таранной костью
- •Вывих в суставе Шопара
- •Вывих в Лисфранковом суставе
- •Вывих фаланг пальцев стопы
- •Лечение поврокданий сухожилий
- •Основные принципы обработки раны на стопе
- •Ампутация в области стопы
- •Оперативное лечение вывернутого большого пальца стопы (hallux valgus)
- •Корригирующая остеотомия 1 плюсневой кости по Hohmann
- •Сдалбливаиме экзостоза с 1 плюсневой кости no Schede
- •Отделение мышцы, приводящей большой палец стопы, от основной фаланги (по Mac Bride, Eriacher и Da Vries)
- •Ре'зекцМ осиговаавя основвой фаланги по Brandee и KeUer
- •Оперативное лечение ригидности большого пальца стопы (hallux rigidtis)
- •Оперативное лечение вогнутого V пальца стопы
- •Операция молоткообразного пальца стопы по Holunann
На задней поверхности таза удаление
происходит в латеральной части крестцовой
кости, в крестцово-подвздошном сочленении
или на самой подвздошной кости. После
пересечения мышц тазового дна можно
удалить нижнюю конечность и соответствующую
ей половину таза. После наложения швов
на сохраненные мышцы устанавливают
2—3сифонных дренажа и затем зашивают
рану. Вслед за этим накладывают давящую
повязку.
Эта операция, несомненно, крупное
хирургическое вмешательство, однако,
если имеется обоснованное показание
к ней, то рекомендуется ее произвести,
так как, с одной стороны, это радикальная
операция, а с другой —после нее с помощью соответствующих
протезов у больного восстанавливается
способность к хождению. Это подтверждает
и опыт автора.
Пункция тазббедренного
сустава может быть затруднена выраженной
деформацией или кокс-артрозом. Пункция
может производиться по диагностическим
причинам
или с целью введения в сустав медикаментов
или контрастного вещества. В настоящее
время пункция тазобедренного сустава
облегчается применением усилительного
экрана. Пациент помещается на
экстен-зионный стол, на телевизионном
экране можно проследить за ходом
пункционной иглы. Таким образом игла
может быть введена в тазобедренный
сустав даже тогда, когда видимая на
рентгеновском снимке щель между головкой
бедренной кости и суставной впадиной
узкая. Тазобедренный сустав может быть
пунктирован спереди, сбоку, а у детей
также и сзади. Усилительный экран
облегчает пункцию спереди и сбоку. Припункции тазобедедренного сустава
спереди,определяя место прокола,
следует помнить, что под паховой связкой
определяется пульсация бедренной
артерии. Латерально от нее на расстоянии
в 1смкожа обрабатывается,
покрывается салфеткой, и под местной
анестезией производится прокол в
глубину толстой иглой в сагиттальном
направлении. Когда кончик иглы достиг
кости, его положение проверяется при
помощи усилительного экрана. Как
правило, кончик иглы наталкивается на
переднюю поверхность головки бедренной
кости. Если кончик иглы находится
проксимально или дистально от сустава,
то место прокола корригируется. В норме
сустав содержит несколько миллилитров
суставной жидкости. При патологических
условиях насасывается эксудат, кровь
или гной. Взятая из сустава жидкость
исследуется бактериологически.
Пункция тазобедренного сустава
применяется и для флебографического
исследования кровоснабжения головки
бедренной кости или для исследования
условий перфузии при помощи изотопов.
Для этих целей в головку бедренной
кости вводится крепкая игла с мандреном.
Положение иглы проверяется в двух
плоскостях при помощи усилительного
экрана. Длябоковой пункциитазобедренного
сустава больной кладется на здоровую
половину туловища. Если применяется
услительный экран, можно произвести
пункцию в положении больного на спине
на экстензионном столе. На исследуемой
стороне нога приводится и вращается
немного внутрь. После прощупывания
верхушки вертела, обработки кожи и
обкладывания стерильным бельем
проводится местная анестезия. Пунк-ционная
игла вводится выше верхушки вертела в
направлении середины головки бедренной
кости. Игла достигает кости обычно на
границе шейки и головки бедренной
кости, что можно контролировать при
помощи усилительного экрана. При артрографии, проводимой у малых
детей по поводу вывиха тазобедренного
сустава, можно пунктировать сустав и
с дорзальной стороны. Нога лежащего на
спине ребенка сгибается в тазобедренном
суставе и максимально отводится. Затем
иглу, которую держат горизонтально,
вводят возле складки между половыми
органами и бедром в направлении суставной
впадины до достижения кости. Вскрытие тазобедренного сустава может
потребоваться по различным причинам.
Если сустав вскрывается только для
дренирования, то поступают иначе, чем
при медиальном переломе шейки бедренной
кости, который должен быть репони-рован
открыто, или при оперативном замещении
тазобедренного сустава. Поэтому здесь
вскрытие и обнажение сустава
рассматриваются в зависимости от тех
или иных показаний. Вскрытие тазобедренного сустава, как
правило, производится спереди. Наиболее
щадящим вскрытие сустава является
тогда, когда у больного, лежащего на
спине, ниже верхушки вертела параллельно
с осью бедра латерально производится
кожный разрез длиной в 5—8см.После рассечения жировой ткани
подвздошно-берцовое утолщение широкой
фасции бедра расщепляется по направлению
ее волокон. Затем поперечно рассекается
широкая мышца на 1смлатеральнее от места се отхождения.
При помощи распатора мягкие ткани
сдвигаются с передней поверхности
шейки бедренной кости настолько, чтобы
обеспечить доступ к суставной капсуле.
Капсула пересекается скальпелем в
направлении оси шейки бедренной кости,
причем острие скальпеля обращено к
кости, при этом вскрывается
Вмешательства в области тазобедренного сустава Пункция тазобедренного сустава
Вскрытие тазобедренного сустава
тазобедренный сустав. Из такого доступа
нельзя производить операцию в суставе,
он достаточен только для вскрытия и
дренирования сустава. Доступ к тазобедренному
суставу и к проксимальной трети бедренной
кости Хирургия
тазобедренного сустава быстро
развивается, и в наши дни к старым
операционным способам присоединяются
новые. Даже у
пожилых пациентов область тазобедренного
сустава потеряла свою «неприступность».
Для этого имеются многочисленные
причины. Из них укажем только на
уменьшение опасности инфекции в т. н.
суперстерильных операционных с новейшим
оборудованием, на современные методы
анестезии и развитие хирургической
техники. Наряду со щадящей ткани
оперативной техникой, развитие новых
электрических или работающих на сжатом
воздухе осцилляционных долот и фрез,
а также прочих инструментов сделало
возможным производить вскрытие самого
крупного сустава человеческого тела
и выполнять на нем самые различные
вмешательства и у пожилых людей. В
настоящее время резекция тазобедренного
сустава уже не является операцией,
сопряженной с развитием шокового
состояния у оперируемого. Переломы в
области тазобедренного сустава служат
абсолютными показаниями к операции и
наилучшим методом лечения обще-признано
проведение первичного остеосинтеза.
При этих операциях применяется несколько
хорошо оправдавших себя доступов,
которые будут здесь подробно изложены. Доступ к
тазобедренному суставу спереди. В
настоящее время при замещении
тазобедренного сустава протезом
придерживаются в первую очередь
переднего доступа, разработанного
Smith-Petersen.
Для этой цели кожный разрез проводится
в положении больного на спине до
вентральной трети подвздошного гребня,
обходя ду-гообразно вертел и продолжая
затем разрез на продольную ось бедра
(рис.
8-120).
Подкожная жировая ткань на уровне
фасции сдвигается, и фасция расщепляется.
Затем углубляются между мышцей,
натягивающей широкую фасцию, и портняжной
мышцей. Средняя и малая ягодичные мышцы
сдвигаются распатором с крыла подвздошной
кости. Вместе с портняжной мышцей в
медиальную сторону оттягивается и
прямая мышца бедра. В ряде случаев ее
пересекают. Теперь проникают к шейке
бедренной кости и в тазобедренный
сустав.
В последнее время,
главным образом при операциях внедрения
тотального
протеза тазобедренного сустава,
применяется следующий вариант доступа
к суставу: больной укладывается на
спину, кожа обрабатывается эфиром и
другими препаратами. От верхней трети
бедра до гребня таза на уровне пупка
наклеивается стерильная полиэтиленовая
фольга. Кожный разрез
Рис.
8-120. Обнажение
тазобедренного сустава. Разрез по
Smifll-Petersen
Рис.
8-121. Обнажение
тазобедренного сустава. Кожный разрез
для имплантации тотального эндопротеза (рис. 8-121)начинается
позади и на 2смниже
верхней передней подвздошной кости.
Дугообразно обходя верхушку вертела,
разрез возвращается к границе
передне-боковой поверхности бедра.
Кровоточащие сосуды жировой ткани
обрабатываются электрокоагуляцией.
Фасция расщепляется соответственно
ходу ее волокон. Между мышцей, натягивающей
широкую фасцию, и средней ягодичной
мышцей проникают вглубь, где встречают
только небольшое количество жировой
ткани и достигают затем суставной
капсулы. Суставная капсула расщепляется
по оси шейки бедренной кости (чтобы
попасть в полость сустава). В зависимости от
запланированной операции доступ
расширяется поперечным рассечением
капсулы или полной ее экстирпацией.
Для удаления головки бедренной кости
после вращения нижней конечности наружу
у проксимальной и дистальной поверхности
шейки бедренной кости накладывается
рычаг
Hohmann,
затем при помощи распатора обнажается
передний край суставной впадины. Части
капсулы охватываются прочными щипцами,
головка бедренной кости остро отделяется
от края вертлужной впадины. После этого
головка удаляется.
Закрытие раны
после внедрения протеза простое, так
как мышцы прилегают друг к другу. После
введения отсасывающего дренажа сшиваются
только фасция и кожа.
Доступ к тазобедренному суставу сзади.
Этот доступ применяется при кровавой
репозиции заднего вывиха тазобедренного
сустава или если вправляется и фиксируется
винтами отломавшийся задний край
суставной впадины. Замещение головки
бедренной кости протезом
(Moore,