Повреждения в области голеностопного сустава

Область голеностопного сустава представляет в организме функциональное единство. Голеностопный сустав и таранно-пяточно-ладьевидный сустав, а в некоторых отношениях также и функция Шопартова сустава тесно связаны между собой, и поэтому при определении особенностей повреждения в целях проведения операции это должно учитываться.

Пункция голеностопного и тараино-пяточно-ладьевидного сустава

Пункция голеностопного сустава производится редко, потому что в нем не скапливается большое количество патологической жидкости. Голеностопный сустав, как правило, пунктируют спереди и медиально. На 1смнад верхушкой внутренней лодыжки пункционная игла прокалывается вдоль медиального края внутренней лодыжки через анестезированную кожу, кончиком иглы нацеливается место приложения Ахиллова сухожилия. Проводя кончик иглы вдоль костного края, попадают в сустав между таранной и боль-шеберцовой костями.

Пункция может выполняться также и спереди латерально. При этом кончик иглы проводится вдоль переднего края наружной лодыжки в сустав.

Пункция таранно-пяточно-ладьевидного сустава не проводится потому, что неправильные суставные поверхности таранной и пяточной костей тесно прилегают друг к другу.

Обнажение голеностопного сустава

Обнажение голеностопного сустава спереди и снаружи

Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Кожный разрез идет вдоль малоберцовой кости и у верхушки наружной лодыжки слегка поворачивает вперед. После кожного разреза приходится перевязать несколько вен, поверхностные ветви малоберцового нерва щадятся. Сухожилия длинного разгибателя пальца стопы и тыльная артерия стопы оттягиваются в медиальную сторону. Разрезом суставной капсулы сустав вскрывается.

Обнажение голеностопного сустава спереди и медиально

Оперируют в обескровленном состоянии (жгут). Соответственно щели, расположенной между внутренней лодыжкой и таранной костью, над голеностопным суставом проводится продольный разрез, проходящий слегка изогнуто в направлении верхушки внутренней лодыжки. После пересечения фасции сустав вскрывается под углом между передним краем суставной поверхности боль-шеберцовой кости и внутренней лодыжкой. Переднюю долю дельтовидной связки нужно щадить.

Обнажение голеностопного сустава и тараино-пяточно-ладьевидного сустава с латеральной стороны

Кожный разрез начинается на 6смнад голеностопным суставом и проводится над малоберцовой костью вдоль нее. Затем обходят наружную лодыжку и придерживаются заднего края кости. За наружной лодыжкой можно вскрыть голеностопный сустав, а после оттягивания сухожилия малоберцовых мышц и таранно-пяточно-ладьевидный сустав.

Доступы к голеностопному суставу

Из доступов к голеностопному суставу здесь описываются только те, которые наиболее часто применяются.

Медиальный доступприменяется для остеосин-теза внутренней лодыжки и для замещения связки или для реконструкции переднего края боль-шеберцовой кости. Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Кожный разрез начинается на 6—8смнад суставом и заканчивается на 3смниже верхушки внутренней лодыж-

Рис. 8-172. ОПнажеппе внутренней лодижкп

Рис. 8-173. Обнажение наружной лодыжки

ки. В зависимости от того, хотят ли осмотреть сустав перед лодыжкой или позади нее, разрез проводится более вентрально или более дорзально (рис. 8-172). Заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв нужно щадить, причем требуется особая осторожность, если операция производится позади внутренней лодыжки. Этот разрез пригоден, кроме того, для остеосинтеза переломов внутренней лодыжки и задних и передних переломов края большеберцовой кости, а также и для широкого доступа к суставу. Для этой цели при помощи долота внутренняя лодыжка отбивается на уровне сустава, отворачивается дистально, затем стопу приводят в состояние пронации. Это делает возможным широкое обнажение суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. При закрытии раны сначала снятая долотом внутренняя лодыжка фиксируется на свое место. После введения отсасывающего дренажа операция заканчивается кожным швом.

Для латерального доступа выбирается разрез, изображенный на рис. 8-173. Этот доступ пригоден для остеосинтеза переломов наружной лодыжки, для сшивания акромиофибулярной связки и для артродеза голеностопного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Под таз лежащего на спине больного на оперируемой стороне кладется жесткая подушка, в результате чего конечность поворачивается немного внутрь. Под ногу тоже кладется подушка.

Величина кожного разреза, определяется Намеченной операцией. Для фиксации переломов ди-стальной части малоберцовой кости нужно провести разрез до верхушки лодыжки. Для артродеза таранно-пяточно-ладьевидного сустава разрез начинают у наружной лодыжки и затем дугой продолжают до проекции на пяточно-кубовидный сустав. Мыщелок малоберцовой кости обнажается распатором. Непосредственно над суставной щелью лежит акромиофибулярная связка. Из этого доступа можно провести и лечение падмыщелкового перелома малоберцовой кости. Для артродеза голеностопного сустава малоберцовая. кость пересекается поперечно на 6—8см над суставом, и дистальный участок ее заворачивается. Этим латеральные поверхности больше-берцовой и таранной костей обнажаются. Доступ к таранно-пяточно-ладьевидному суставу достигается после оттягивания в сторону сухожилий малоберцовых мышЦ. Перед закрытием раны вводится отсасывающий дренаж.

При переднем доступе к голеностопному суставу проводится продольный разрез посередине. Раньше этот доступ использовался для артродеза, в настоящее время в большинстве случаев для этого применяется латеральный доступ.

После кожного разреза расщепляется держатель сухожилий разгибательных мышц, и между сухожилиями и концами длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы обнажают сустав. Тыльная артерия стопы вместе с сухожилием передней большеберцовой мышцы и разгибатель сухожилий большого пальца стопы оттягиваются в медиальную сторону. Из этого доступа можно обнажить большеберцовую кость и шейку таранной кости. Если продлить этот разрез по направлению пальцев стопы, то можно достигнуть таранно-ладьевидного (Шопартова) сустава и костей плюсны.

Задний доступ часто использовался для завинчивания отломанного заднего края большеберцовой кости. В настоящее время этот доступ используется редко, потому что задний перелом края большеберцовой кости свинчивается при медиальном или латеральном доступе спереди.

Пациент оперируется в положении на животе, под жгутом. Медиальная сторона Ахиллова сухожилия обнажается продольным разрезом. После продольного разреза глубокой фасции мышечное брюшко и покрывающий задний суставной край большеберцовой кости длинный разгибатель большого пальца стопы отводятся и сдвигаются распатором. После этого задний край большеберцовой кости свободен. Если .необходимо широко обнажить эту область, то можно Z-обрэз-но пересечь Ахиллово сухожилие. Благодаря этому становится возможным обнажить заднюю половину таранной кости и таранно-пяточного сустава.

Таранно-ладьевидный сустав является медиальной частью Шопартова сустава. Он обнажается продольным разрезом, идущим от медиаль-