Переломы в области коленного сустава

Рис. 8-145. Надмыщелковое обнажение бедренной кости

Рис. 8-146. Остеосинтез мыщелков изогнутой пластинкой, 1. Применение инструмента для подготовки места для пластинки

ной из единого куска металла, предоставила возможность осуществления этого стремления. Секция травматологов по изучению вопросов остео-синтеза (АО) применяет такие мыщблковые пластинки и рекомендует их применение и для около-мыщелковых внутрисуставных переломов.

Техника проведения операции.Операция производится на экстензионном столе при пневматическом обескровливании (жгут) бедра. Разрез начинается латерально в середине бедра и проводится ниже коленного сустава дугообразно до бугристости большеберцовой кости. Подвздошно-берцовое утолщение широкой фасции расщепляется по ходу волокон. Через щель между боковой широкой мышцей и двуглавой мышцей бедра по-.падают к бедренной кости, если от нее отодвигается распатором мышечное брюшко широкой мышцы. При этом соответствующие .сосуды перевязываются(рис. 8-145).

Затем при помощи наложенной проволокиKirschnerпод усилительным экраном устанавливается плоскость, проходящая параллельно суставу, а также и место вбивания фиксационной пластинки. Теперь к кости прилагается прицельный аппарат, соответствующий форме мыщелко-вой пластинки, и при помощи него в кость вбивается инструмент, подготавливающий место для фиксационной пластинки. При этом прицеливается медиальный надмыщелок бедренной кости(рис. 8-146).Угол изгиба мыщелковой пластинки составляет 95°.

Рис. 8-147. Остеосинтез мыщелков изогнутой пластинкой, II. В надмыщелковый раздробленный перелом бедренной кости дополнительно вставляется губчатое вещество из подвздошного гребня

Пластинка идеально фиксирует фрагменты в том случае, когда спонгиозный винт, вставленный в отверстие пластинки, расположенной наиболее близко к лезвию, также может еще быть зафиксирован в дистальном отломке. Требующаяся длина лезвия устанавливается по инструменту, длина пластинки выбирается таким образом, чтобы, по крайней мере, 3—4винта стабильно могли быть зафиксированы в кортикальном слое проксималь-ной части бедренной кости.

При поперечно проходящем надмыщелковом переломе можно фиксированную у дистального фрагмента пластинку при помощи смонтированного на проксимальной части кости приспособления для натяжения предварительно натянуть, в результате чего фрагменты сжимаются. После этого пластинка привинчивается у бедренной кости. При многофрагментном переломе рекомендуется прежде всего медиально в пространство между фрагментами на место удаленных костных осколков вставлять фрагменты губчатой кости, взятые, из гребня подвздошной кости. Этим достигается костная опора, заживление перелома значительно ускоряется(рис. 8-147).После введения отсасывающего дренажа рана послойно закрывается. Затем в завершение операции накладывается эластическая повязка с подкладкой из пористой резины, и конечность кладется на шину на несколько дней в приподнятом положении.

Уже на другой день пациент может двигать коленом, после заживления раны он может ходить на костылях. Через 6 недель допускается нагрузка конечности.

Перелом со смещением медиального или латерального мыщелка бедренной кости также лечат оперативно, так как целью лечения является реконструкция суставной поверхности с миллиметровой точностью.

Если отломанный мыщелок анатомически точно фиксирован одним или двумя спонгиозными винтами, то вскрывают коленный сустав и убеждаются и визуально в бесступенчатой репозиции суставной поверхности. Если нужно фиксировать двумыщелковый Т- или Y-образный перелом, то прежде всего восстанавливается суставная поверхность. При помощи спонгиозного винта оба мыщелка сжимаются, и затем при помощи мыщел-ковой пластинки осуществляется стабильный остеосинтез перелома.

Перелом коленной чашечки

Распознавание смещенного перелома коленной чашечки не составляет трудности, потому что сломанная кость расположена непосредственно под кожей, и часто щель перелома прощупывается. Перелом коленной чашечки без смещения может быть установлен только на основании рентгеновских снимков. Если на боковом снимке согнутого под прямым углом колена не наблюдается расхождения фрагментов больше, чем на 1—2мм, то на суставной поверхности не образуется ступень, и перелом можно лечить консервативно. Склонность этого повреждения к заживлению благоприятная, так как непрерывность разгиба-тельного аппарата не прервана полностью и на кости имеется только поднадкостничный перелом. Подобные переломы иммобилизуются на 3недели гипсовой повязкой, и после этого рекомендуется проведение гидролечения и строго дозированная лечебная гимнастика. При ходьбе коленный .сустав еще 3—4недели защищается эластичным чулком.

Смещенныепоперечные или многофрагментные переломы лечат, оперативно. Хотя проведение операции не срочное, все же, если нет особых причин для откладывания операции, она производится уже при оказании первой помощи. Цель операции заключается в восстановлении непрерывности поврежденного и ставшего функционально неспособным разгибательного аппарата. Это должно, по мере возможности, проводиться так, чтобы перелом зажил и без наружной фиксации поврежденного сустава. Если речь идет о больших фрагментах, то они при операции соединяются и фиксируются. Если из верхней или нижней части коленной чашечки выламывается небольшой фрагмент вместе с сухожилием, то можно провести также и частичную экстирпацию коленной чашечки. Сухожилие должно быть вслед за этим стабильно прикреплено к оставшейся