Ампутация в области бедра

Ампутация бедра производится, по мере возможности, при обескровливании конечности. Это облегчает правильное образование культи и значительно сокращает время операции. Как правило, для всякой культи можно изготовить хороший протез; однако, по мнению автора, самое лучшее, если, считая от верхушки вертела, остаются 25—30 см бедренней кости. Можно образовать и более короткую культю, однако в таких случаях каждый утраченный сантиметр должен оцениваться как невозвратимая потеря. С другой стороны, труднее, хотя и не является невозможным, создать для т. н. длинной культи бедра хороший протез.

Производя операцию, кожным разрезом образуют лоскут. Даже при ампутациях, проводимых по поводу гнойного процесса, -конечность редко удаляется в одной плоскости. Кожный лоскут образуется с той стороны, где имеется больше здоровой ткани с хорошим кровоснабжением. По мере возможности, вентральный лоскут должен быть длиннее. Кость пересекается ножовкой или осцилляционной пилой. Надкостница не отодвигается. Крупные сосуды перевязываются вне пределов ампутационной линии. Нервы пересекаются на 8—10 см выше уровня ампутации. После прекращения обескровливания кровоточащие сосуды захватываются зажимом и перевязываются.

Если ампутация была проведена не по поводу тяжелого нагноения, далеко зашедшей гангрены

или распространенного разрушения дистальной части бедра, то мышцы после введения отсасывающего дренажа соединяются между собой. Наряду с образованием опорной мягкой «подушки» на культе это выгодно также и для управления протезом. Прежде всего остатки приводящих мышц сшиваются с подвздошно-берцовым утолщением широкой фасции бедра, над ними сшиваются сгибатели и разгибатели. Кожный шов не натягивают, кожу сшивают тонкими нитками. При ампутации по поводу нагноения образовавшиеся лоскуты мягких тканей кладутся друг на друга, а на кожу накладывают только несколько ситуационных швов.

На бедренной кости из-за нарушенного заживления раны может потребоваться реампутация. При появлении свища, наряду с простым рентгеновским исследованием, для выяснения причины воспаления производится фистулография. На костной культе могут возникнуть секвестры и экзостозы, в мягких тканях встречается нагноение ниток, некроз сухожилий или абсцессы. Если это возможно, то повторная ампутация производится на свободной от свища культе. Поэтому стараются устранить воспалительный очаг подготовительной операцией, чтобы процесс заживления после реампутации не подвергать опасности повторного воспалительного осложнения.

Повреждения в области коленного сустава Пункция коленного сустава

Пункция коленного сустава производится после повреждения или при воспалении для определения невыясненного происхождения эксудата в коленном суставе. Пункция производится у верхнего края коленной чашечки латерально или медиально. После обработки кожи, закрытия ее стерильным бельем и анестезии толстой иглой осуществляется прокол сустава. По причинам асептики рекомендуется произвести пункцию после небольшого разреза кожи острым скальпелем, так как таким образом можно избежать попадания инфекции с кожи в сустав. Когда кончик иглы достигает кости, можно при помощи шприца, соединенного с иглой, отсосать жидкость из сустава.

Если проводится опорожнение гемартроза, то можно осторожным давлением на область коленной чашечки оптимально отсосать находящуюся в суставе жидкость. После этого на 24 часа накладывается давящая повязка, состоящая из слоя резиновой губки и эластической повязки.

Вскрытие коленного сустава

Вскрытие коленного сустава необходимо, если при пиартрозе гной должен быть удален из сустава прополаскивающим-отсасывающим дрепа-

Доступы к коленному суставу

Коленный сустав может быть обнажен со всех сторон. В большинстве случаев применяют передний доступ, изображенный нарис. S-144.Обнажение проводится под пневматическим обескровливанием (жгут).

Передний медиальный доступпригоден для операции на внутреннем мениске и для удаления свободных суставных тел. При т. н. эксплоратив-ной артротомии коленный сустав открывается обычно таким же образом. Кожный разрез проходит косо, от мыщелка бедренной кости, от которого отходит внутренняя боковая связка, пересекает суставную щель и кончается у медиального края связки надколенника. Фасция и суставная капсула открываются также приблизительно в этом косом направлении. Таким образом ближе к мыщелку бедренной кости над мениском можно попасть в суставную щель. Для осмотра внутренней части сустава малое отверстие растягивается тупыми крючками. Операция заканчивается послойным закрытием раны.

Передний боковой доступдает возможность осмотра боковой стороны коленного сустава. Разрез проводится от переднего края наружной боковой связки косо до надколенной связки (см. рис.8-144).После пересечения уздечки или капсулы попадают в сустав. В конце операции рана закрывается двухслойно.

Если задний рог мениска не может быть достигнут из переднего доступа, то накладывается разрез длиной в 5— 6смпараллельно к заднему краю медиальной или латеральной боковой связки. Связка, оперируемая на обескровленной конечности, хорошо видна,, и можно предупредить ее повреждение. Суставная капсула пересекается при достаточно разведенных раневых концах параллельно мениску.

Рис. 8-144. Разрез для обнажения коленного сустава спереди. А) Разрез по Payr. В) Разрез .для обнажения наружного мыщелка. С) Разрез для обнажения внутреннего мениска. D) Разрез для операции при переломе надколенника. Е) ч F) Разрез для шинирования костномозгового

канала большеберцовой кости

Т. н.разрезом Payr(см. рис. 8-144)можно обнажить значительно более широкий участок коленного сустава, чем при вышеописанных доступах, поэтому такой разрез применяется часто.S-образныйразрез, однако, не требуется для всякой операции в полном своем объеме. Коленную чашечку обходят медиально или латерально. Для широкого обнажения кожный разрез начинают на 6—8смвыше коленной чашечки и заканчивают возле бугристости большеберцовой кости. Подкожная жировая ткань и фасция пересекаются по всей своей длине. В проксимальной части разреза в зависимости оттого, желаем, ли мы войти в ложе коленной чашечки медиально или латерально, острым путем на соответствующей стороне широкая мышца бедра отделяется от сухожилия прямой мышцы бедра. Фасция и уздечкя пересекаются на расстоянии в 1слот коленной чашечки, тем самым широко открывается сустав. Коленная чашечка оттягивается своим верхним и нижним сухожилием противоположно направлению разреза в латеральную или медиальную сторону. Колено при этом, по мере надобности, разгибается или сгибается, что позволяет достичь различных участков сустава и провести на них операцию. Операция заканчивается после введения отсасывающего дренажа послойным закрытием раны.

Разрез по Textorпредоставляет возможность широкого обнажения сустава. Этот разрез и его варианты, проводимые более плоско, чем полукруглые разрезы, имеют преимущество при лечении переломов, локализованных над коленом. Полукруглый разрез, обходя нижний край коленной чашечки, идет от суставной щели до суставной щели. Над коленной чашечкой край раны