Пособие по гигиене

81

целом значительно легче, чем общие равномерные облучения, рассмотренные ранее.

Физиологические реакции, возникающие под влиянием ионизирующих излучений в сочетании с другими факторами нелучевой природы, могут быть совершенно иными. К числу таких модифицирующих факторов относятся статические и динамические перегрузки, вибрация, шумы, измененное барометрическое давление, использование кислородной дыхательной аппаратуры, СВЧ – поля, психоэмоциональное напряжение и т.д. В то же время излучение может модифицировать устойчивость организма к действию различных факторов и изменить их переносимость. При этом важно подчеркнуть, что эффекты усиления лучевого поражения наблюдается чаще в тех случаях, когда факторы воздействуют многократно и после облучения.

В практическом отношении врачу необходимо знать, что дозы излучения, не вызывающие в обычных условиях серьезных психосоматических реакций, в условиях сочетанного действия факторов могут привести к выраженному биологическому эффекту, изменить его характер и течение.

Радиационные поражения от внутреннего облучения развиваются при попадании в организм радиоактивных продуктов, возникающих при испытании ядерного оружия и при попадании в атмосферу радионуклидов вследствие аварии на АЭС.

Допустимое содержание радиоактивных веществ в организме (такое количество, при котором создается доза на критический орган, не превышающая ПДД) зависит от степени опасности радиоактивных элементов при попадании внутрь и определяется их радиотоксичностью. Радиотоксичность изотопов зависит от следующих главных моментов: вид радиоактивного превращения, средняя энергия одного акта распада, схема радиоактивного распада, пути поступления радиоактивного вещества в организм, распределение радионуклидов по органам и системам, время пребывания в организме, продолжительность времени поступления радиоактивного вещества в тело человека.

Существуют три пути поступления радиоактивных веществ в организм: ингаляционный, с пищей и водой в желудочно-кишечный тракт, через кожу. Наиболее важным и потенциально опасным является первый.

По характеру распределения в организме человека радионуклиды разделяются на три группы:

♦скелетный тип – кальций, стронций, барий, радий, иттрий, цирконий и цитраты плутония;

♦ретикуло-эндотелиальный тип – церий, прометий, цинк, америций и трансурановые элементы;

♦диффузный тип – калий, натрий, цезий, рубидий, водород, углерод, инертные газы, железо, полоний и др.

Время пребывания радионуклида, определяющее время облучения критических органов, зависит от периодов полураспада и полувыведения изотопов. По убыванию способности накапливать радионуклиды основные органы располагаются в следующем порядке: щитовидная железа, печень,

82

кишечник, почки, скелет, мышцы. По скорости выведения: щитовидная железа (максимум), печень, почки, селезенка, кожа, мышцы, скелет.

Таким образом, при внутреннем облучении основными являются радиационные воздействия с равномерным или преимущественным облучением щитовидной железы, верхних дыхательных путей, легких, кожи, печени, желудочно-кишечного тракта, костного мозга. Особую опасность при авариях на АЭС имеют радиоактивные изотопы йода. Кроме ингаляционного, важным источником поступления 131I в организм человека становятся продукты питания растительного и животного происхождения. Основными цепочками являются: пищевые растения → человек; трава → корова → молоко → человек; трава → животные → мясо → человек; растения → птица → яйцо → человек; вода → гидробионты (рыба) → человек.

ОЛБ при внутреннем облучении имеет особенности по сравнению с вызванной внешним воздействием ионизирующих излучений: отсутствие или слабая выраженность первичной общей реакции, большая растянутость во времени всех периодов развития заболевания, более выраженное поражение критических органов (в зависимости от типа распределения радионуклидов), значительное поражение ткани в местах проникновения плохо растворимых радионуклидов в организм (легкие, желудочно-кишечный тракт и т.д.).

Нормирование

Основным документом, регламентирующим действие ионизирующих излучений, являются «Нормы радиационной безопасности» (НРБ – 99).

В основе системы радиационной безопасности лежат следующие главные принципы:

♦принцип нормирования – непревышение допустимого предела индивидуальных доз облучения граждан от всех источников ионизирующего излучения;

♦принцип обоснования – запрещение всех видов деятельности по использованию источников ионизирующего излучения, при которых полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда, при чиненного дополнительным к естественному радиационному фону облучением;

♦принцип оптимизации – поддержание на возможно низком и достижимом уровне с учетом экономических и социальных факторов индивидуальных доз облучения и числа облучаемых лиц при использовании любого источника ионизирующего излучения.

Расчет вероятностных потерь и обоснования расходов на радиационную защиту при реализации принципа оптимизации предполагает, что облучение в коллективной эффективной дозе в 1 чел.·Зв приводит к потере 1 чел. -года жизни населения.

Мероприятия, обеспечивающие условия радиационной безопасности, основываются на следующих принципах:

♦уменьшение мощности источников до минимальных величин (защита количеством);

83

♦сокращение времени работы с источниками (защита временем);

♦увеличение расстояния от источников до работающих (защита расстоянием);

♦экранирование источников излучения материалами, поглощающими ионизирующее излучение (защита экранами).

Наибольшую роль играет защита экранами в комбинации с принципом защиты расстоянием.

Основные регламентируемые величины техногенного облучения в

контролируемых условиях

Установлены следующие категории облучаемых лиц:

♦персонал (лица, работающие с техногенными источниками – группа А или находящиеся по условиям работы в сфере их воздействия – группа Б);

♦все население, включая лиц из персонала, вне сферы и условий их производственной деятельности.

Для категорий облучаемых лиц предусмотрено три класса нормативов:

♦основной дозовый предел;

♦допустимые уровни монофакторного (для одного радионуклида или одного вида внешнего излучения) пути поступления воздействия, являющиеся производными от основного дозового предела; пределы годового поступления; допустимая среднегодовая объемная активность (ДОА) и удельная активность (ДУА) и т.д.;

♦контрольный уровень (дозы и уровни) устанавливается администрацией учреждения по согласованию с органами Госсанэпиднадзора.

Основные дозовые пределы облучения лиц из персонала и населения не включают в себя дозы от природных, медицинских источников ионизирующего излучения и дозу вследствие радиационных аварий. На эти виды облучения устанавливаются специальные ограничения.

При подсчете вклада в общее (внешнее и внутреннее) облучение от поступления в организм радионуклидов берется сумма произведений поступлений каждого радионуклида за год на его дозовый коэффициент. Годовая эффективная доза облучения равна сумме эффективной дозы внешнего облучения, накопленной за календарный год, и ожидаемой эффективной дозы внутреннего облучения, обусловленной поступлением в организм радионуклидов за этот же период. Интервал времени для определения величины ожидаемой эффективной дозы устанавливается равным 50 лет для лиц из персонала и 70 лет – для лиц из населения.

Для каждой категории облучаемых лиц допустимое годовое поступление радионуклида рассчитывается путем деления годового предела дозы на соответствующий дозовый коэффициент.

При одновременном воздействии источников внешнего и внутреннего облучения должно выполняться условие, чтобы отношение дозы внешнего облучения к пределу дозы и отношения годовых поступлений нуклидов к их пределам в сумме не превышали 1.

Для женщин в возрасте до 45 лет, работающих с источниками

84

ионизирующего излучения, вводятся дополнительные ограничения: эквивалентная доза в коже на поверхности нижней части живота не должна превышать 1 мЗв в месяц, а поступление радионуклидов в организм не должно превышать за год 1/20 предела годового поступления для персонала. При этом эквивалентная доза облучения плода за 2 месяца невыявленной беременности не превысит 1 мЗв.

Допустимые уровни загрязнения кожи, спецбелья и внутренней поверхности лицевых частей средств индивидуальной защиты для 90Sr и 90Y в 5 раз меньше – 40 част/(мин · см2). Загрязнение кожи тритием не нормируется, так как контролируется его содержание в воздухе рабочих помещений и в организме.

Лица, подвергшиеся однократному облучению в дозе, превышающей 100 мЗв, в дальнейшей работе не должны подвергаться облучению в дозе свыше 20 мЗв/год.

Однократное облучение в дозе свыше 200 мЗв/год должно рассматриваться как потенциально опасное. Лица, подвергшиеся такому облучению, должны немедленно выводиться из зоны облучения и направляться на медицинское обследование. Последующая работа с источниками излучения этим лицам может быть разрешена только в индивидуальном порядке по разрешению компетентной комиссии.

Лица, привлекаемые для проведения аварийных и спасательных работ, приравниваются к персоналу и на них распространяются положения настоящего раздела. Эти лица должны быть обучены для работы в зоне радиационной аварии и пройти медицинский осмотр.

Контрольные вопросы:

1.Понятие об ионизирующем излучении.

2.Виды доз ионизирующего излучения.

3.Единицы дозы излучения и радиоактивности.

4.Методы и приборы измерения ионизирующего излучения.

5.Биологическое действие ионизирующей радиации.

6.Острая лучевая болезнь, периоды ее формирования и прогностические категории.

7.Принципы нормирования в системе радиационной безопасности.

85

Тема 11. Освоение навыков работы врача-терапевта производственного участка (цехового врача)

Цель занятия:

1.Ознакомление студентов с основами гигиены труда и задачами цехового врача.

2.Решение ситуационных задач по санитарной характеристике детальной профессии с учетом профессиональных вредностей и сопутствующих факторов риска.

3.Оформление в тетради санитарной характеристики детальной профессии согласно данным, приведенным в ситуационной задаче, по схеме.

4.Написание заключения по гигиенической характеристике рассматриваемой профессии с указанием мероприятий по улучшению условий труда.

Место проведения занятия: учебно-профильная лаборатория гигиены труда.

Гигиена труда – профилактическая медицина, изучающая условия и характер труда, их влияние на здоровье и функциональное состояние человека,

иразрабатывающая научные основы и практические меры, направленные на профилактику вредного и опасного действия факторов производственной среды

итрудового процесса на работающих. В настоящее время гигиена труда объединена с клинической дисциплиной – профессиональной патологией – и получила название «медицина труда».

Труд является одной из форм деятельности человека, имеющей большое биологическое и социальное значение. В то же время некоторые виды труда при определенных условиях могут стать причиной профессиональных болезней. Этому обычно способствуют несовершенные технологии, недостаточное техническое оснащение производства, несоблюдение необходимых санитарно-гигиенических норм и правил, а также другие причины. Одной из важнейших проблем современной медицины труда является предупреждение профессиональных болезней. Для этого осуществляется комплекс технических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий.

Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих, разнообразны. При их воздействии могут наблюдаться как профессиональные заболевания, так и производственные травмы. К профессиональным болезням относятся такие заболевания, которые обусловлены воздействием неблагоприятных факторов производственной среды (профессиональными вредностями). К производственным травмам относятся острые заболевания работающих, возникшие вследствие механического, термического, химического или электрического повреждений непосредственно на рабочем месте или на территории предприятия.

86

По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней:

1.обусловленные воздействием производственной пыли (пневмокониозы, пылевой бронхит и др.);

2.обусловленные воздействием физических факторов производственной среды (вибрационная болезнь, поражения, вызванные воздействием интенсивного шума, различных видов излучений, высоких и низких температур внешней среды и др.);

3.обусловленные воздействием химических факторов производственной среды (различные острые и хронические интоксикации);

4.обусловленные воздействием биологических факторов (различные инфекционные и паразитарные заболевания, развившиеся у лиц, по характеру своей работы имеющих контакт с инфекционными материалами или животными, а также у лиц, работающих в противотуберкулезных и других инфекционных лечебных и профилактических медицинских учреждениях; заболевания, вызываемые антибиотиками, дрожжевыми и дрожжеподобными грибами, грибами-продуцентами и др.);

5.профессиональные болезни от перенапряжения отдельных органов и систем

(заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и мышц).

Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ данных анамнеза, клинических и лабораторнодиагностических показателей. Большое значение при этом имеет так называемый трудовой (профессиональный) анамнез, так как только при наличии контакта больного с профессиональными вредностями может быть установлена связь заболевания с выполняемой работой. Кроме того, в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос о профессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клинической картине не всегда наблюдаются различия между профессиональными и непрофессиональными заболеваниями.

Для гигиенической оценки условий и характера труда на рабочих местах разработана «Гигиеническая классификация труда», согласно которой различают:

♦вредный производственный фактор – производственный фактор, воздействие которого на работающего в определенных условиях может привести к заболеванию или стойкому снижению работоспособности;

♦опасный производственный фактор – производственный фактор, воздействие которого на работающего в определенных условиях может привести к травме или другому внезапному резкому ухудшению здоровья;

♦тяжесть труда – характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность;

♦напряженность труда – характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на ЦНС.

87

Принцип дифференциации условий и характера труда предусматривает степень отклонения параметров производственной среды и трудового процесса от действующих гигиенических нормативов и их влияние на функциональное состояние и здоровье работающих. По этим показателям выделяются четыре класса условий и характера труда («Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» 2.2.2006-05).

Класс 1 – оптимальные условия и характер труда, при которых исключено неблагоприятное воздействие на работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности.

Класс II – допустимые условия и характер труда, при которых уровень опасных и вредных производственных факторов не превышает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудовым процессом, восстанавливаются во время регламентированного отдыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.

Класс III – вредные условия труда характеризуются наличием вредных факторов, уровни которых превышают гигиенические нормативы и оказывают неблагоприятное действие на организм работника и/или его потомство.

Вредные условия труда по степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работников условно разделяют на 4 степени вредности:

I степень 3 класса (3.1.) – условия и характер труда, вызывающие функциональные нарушения, которые при раннем выявлении и после прекращения воздействия носят обратимый характер;

II степень 3 класса (3.2.) – условия и характер труда, вызывающие стойкие функциональные нарушения, способствующие росту показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности и в отдельных случаях появлению признаков или легких форм профессиональных заболеваний;

III степень 3 класса (3.3.) – условия труда, характеризующиеся такими уровнями факторов рабочей среды, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в периоде трудовой деятельности, росту хронической (профессионально обусловленной) патологии;

IV степень 3 класса (3.4.) – условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечается рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Класс IV – опасные (экстремальные) условия труда характеризуются уровнями факторов рабочей среды, воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений, в тот числе и тяжелых форм.

88

При наличии двух или более вредных и опасных производственных факторов трудовой деятельности условия труда следует оценить по наиболее высокому классу и степени.

В трудовом анамнезе должны быть отражены моменты, характеризующие условия, которые могли способствовать развитию профессионального заболевания. К ним относятся: профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкретных неблагоприятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды.

Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет врач по гигиене труда. Обо всех случаях острых или впервые выявленных хронических профессиональных заболеваний врач, установивший диагноз, должен направить извещение в санитарно-эпидемиологическую службу. Учет профессиональных заболеваний ведется на основании окончательных диагнозов, установленных лечебными учреждениями: острых профессиональных заболеваний – в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех типов (при обращении в учреждения или при посещении больного на дому), а также в больничных учреждениях различного профиля; хронических профессиональных заболеваний – в клиниках профессиональных болезней научно-исследовательских и медицинских институтов, институтах усовершенствования врачей и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять профессиональный характер заболевания.

Лечебно-профилактическую помощь рабочим промышленных предприятий, строительных организаций и транспорта оказывают врачи медико-санитарных частей или поликлиник. В состав медико-санитарных частей могут входить здравпункты.

Основные задачи медико-санитарной части – разработка и проведение совместно с местными органами и учреждениями здравоохранения, администрацией и общественными организациями предприятий мер, направленных на оздоровление условий труда и быта прикрепленных контингентов рабочих и служащих, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости и травматизма, оказание специализированной медицинской помощи и осуществление систематического диспансерного наблюдения.

На должность врача-терапевта участкового цехового врачебного участка назначается врач-терапевт, имеющий подготовку по профессиональной патологии. Основными формами его работы являются:

1.оказание квалифицированной медицинской (лечебно-профилактической) помощи рабочим промышленных предприятий;

2.осуществление профотбора при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работающих;

3.проведение диспансеризации;

4.санитарное просвещение;

89

5.осуществление комплекса оздоровительных мероприятий, обеспечивающих снижение заболеваемости и травматизма.

На профилактическую работу в цехе выделяется время: 6–7 часов в неделю.

Непосредственно на предприятии врач-терапевт производственного участка проводит следующую работу:

1.Изучает особенности производства и условия труда отдельных профессий, а также лиц, взятых на диспансерное обслуживание.

2.Проводит медицинское наблюдение за работой часто и длительно болеющих лиц, взятых на диспансерное обслуживание.

3.Систематически с врачом здравпункта, отдельными специалистами поликлиник и санитарными врачами проводит анализ заболеваемости и травматизма с целью выявления причин и разработки соответствующих мероприятий.

4.Участвует в проведении санитарно-просветительной работы среди обслуживаемых контингентов.

5.Организует и руководит работой фельдшерского здравпункта.

Работу по лечебно-профилактическому обслуживанию врач-терапевт производственного участка должен проводить в тесной связи с профсоюзной организацией и администрацией данного предприятия.

Цеховому врачу отводится основная роль в организации и проведении предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. Главная цель таких осмотров – раннее выявление профессиональной патологии, что позволяет своевременно начать лечение и решить вопрос о дальнейшей профпригодности и профилактических мероприятиях.

Особое значение в настоящее время придается диспансеризации, осуществляемой также терапевтом врачебного участка медико-санитарной части или поликлиники. Цель ее – предупреждение заболеваний путем непрерывного врачебного наблюдения за практически здоровыми людьми и условиями их труда и быта, активное выявление самых ранних стадий болезней и своевременное лечение.

Диспансеризация включает: ежегодный медицинский осмотр населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований; дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики; выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний; выявление заболеваний в ранних стадиях; определение и индивидуальную оценку состояния здоровья; разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.

В результате ежегодной диспансеризации и последующего дообследования выявляются следующие группы:

здоровые – лица, не предъявляющие жалоб и у которых в анамнезе во время осмотра не выявлены хронические заболевания или нарушения функции отдельных органов и систем; среди них лица с так называемыми пограничными

90

состояниями, нуждающиеся в наблюдении (т.е. лица, у которых выявлены незначительные отклонения от установленных в качестве нормы границ показателей артериального давления и прочих физиологических характеристик, не влияющие на функциональную деятельность организма) (Д I);

практически здоровые – лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имевшие обострений в течение нескольких лет

(Д II);

больные, нуждающиеся в лечении – лица с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности; с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности; с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Д III).

Вкаждой из указанных групп следует учитывать лиц с факторами риска (производственного, бытового, генетического характера) определенных заболеваний.

При профессиональных заболеваниях диспансеризация осуществляется также цеховыми участковыми врачами. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с хроническими формами профессиональных болезней, таких, как пневмокониозы, хронические пылевые бронхиты, вибрационная болезнь, хронические интоксикации и др. Наблюдение за этими больными должно продолжаться и после прекращения их контакта с вредными факторами, вызывающими профессиональное заболевание.

Впроцессе диспансерного наблюдения осуществляются лечебнопрофилактические мероприятия: специализированное поликлиническое лечение, госпитализация, санаторно-курортное лечение, диетическое питание, оздоровление в санаториях-профилакториях, трудоустройство. Проводится санитарно-просветительная работа по воспитанию у работающих и населения общей гигиенической культуры, т.е. навыков личной гигиены, гигиенических норм поведения на производстве и в быту.

Схема санитарно-гигиенической характеристики детальной профессии

1.Название детальной профессии.

2.Название цеха.

3.Краткое описание рабочего процесса, характеристика применяемых материалов и оборудования. Время, необходимое для выполнения отдельных, имеющее наибольшее гигиеническое значение операций. Распорядок рабочего дня: обеденный перерыв и возможность кратковременного отдыха в процессе работы.

4.Связь данной работы с возможностью воздействия каких-либо производственных вредностей:

♦запыленность воздуха рабочего места; характер выделяемой пыли; какие элементы производственного процесса обусловливают запыление зоны дыхания рабочего;