Пособие по гигиене

191

разрешённых и запрещённых для передачи продуктов.

В отделениях дежурными медсёстрами должно проверяться соответствие передаваемых продуктов диете больного, их количество, доброкачественность. За общее санитарное состояние предприятий общественного питания и соблюдение в нём санитарного режима, за допуск лиц не прошедших медицинских обследований, за организацию мероприятий, необходимых для выполнения работниками правил личной гигиены, несёт ответственность руководитель предприятия.

За надлежащее содержание складских помещений, соблюдение правил проверки качества принимаемых продуктов и правильное хранение пищевых продуктов несёт ответственность заведующий складом или кладовщик.

За качество принятых на производство пищевых продуктов, соблюдение инструкций по технологической обработке сырья и полуфабрикатов, за качество готовой продукции и соблюдение санитарных требований в процессе технологической обработки пищевых продуктов (в соответствии с настоящими правилами) несёт ответственность заведующий производством, повара.

За нарушения правила допуска в питание населения только вполне доброкачественных пищевых продуктов, отвечающих требованиям настоящих правил, несёт ответственность директор (заведующий) предприятия и заведующий производством.

Ответственность за выполнение правил личной гигиены, за состояние рабочего места, за выполнение технологических и санитарных требований на своём участке работы несёт каждый работник предприятия общественного питания.

СХЕМА САНИТАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕБЛОКА

♦Общие сведения. Наименование, номер, адрес предприятия общественного питания и обслуживаемый контингент населения.

♦Окружающая территория. Наличие вблизи предприятия общественного питания предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, их удаленность, характер загрязнений. Расстояние до ближайших дворовых уборных, помойных ям, мусорных ящиков, описание их устройств, санитарного состояния, частота опорожнения. Возможность загрязнения воздуха и почвы из других источников. Покрытия окружающей территории (асфальт, мостовая, газоны и т. д.), возможность стока атмосферных вод. Наличие зеленых насаждений.

♦Краткие общие сведения о помещениях. Расположение в здании

(этаж, ориентация по сторонам света), естественная и искусственная освещенность, отопление, вентиляция, водопровод и канализация.

♦Получение продуктов и их хранение. Порядок доставки продуктов с баз снабжения: виды транспорта (специальные фургоны – мясной, хлебный и т.д.), разрешение центра Госсанэпиднадзора на их эксплуатацию, соблюдение санитарных правил при транспортировке, мытье транспорта. Условия хранения овощей и сухих продуктов: наличие отдельных кладовых и овощехранилищ для различных видов продуктов, их местонахождение, стены,

192

пол, вентиляция, освещение, температура воздуха, выявление сырости, оборудование, размещение продуктов. Холодильники, ледники, их местонахождение, оборудование, порядок размещения различных скоропортящихся продуктов и температура хранения. Длительность хранения продуктов в кладовых, ледниках и холодильниках. Хранение в кладовых и ледниках неположенных вещей, их захламление. Порядок выдачи продуктов в производственную часть пищеблока. Длительность и условия хранения сырых продуктов в производственных помещениях.

♦Условия обработки сырых продуктов. Наличие отдельных мясо-

рыбных и овощных цехов, их оборудование (столы, покрытия столов, подкладные доски, ножи, мясорубки), маркировка и санитарное состояние оборудования.

♦Кухня. Рациональность ее размещения, размеры, достаточность площадки, полы, стены, наличие местной вытяжной вентиляции (занавесы с вытяжной шахтой). Тип плиты, наличие выносных топок, варочные котлы, состояние посуды. Разделка готовой продукции: наличие отдельных столов, их покрытия, подкладные доски, ножи, маркировка оборудования. Возможность соприкосновения готовой продукции с полуфабрикатами (перекресты поточного движения). Хранение готовой пищи. Наличие отдельной раздаточной, ее местонахождение, оборудование, возможность подогрева пищи. Порядок выдачи готовых блюд. Санитарное состояние оборудования.

♦Холодный цех, хлеборезка, кондитерский цех. Расположение относительно горячего цеха, температура воздуха; оборудование (столы, подкладочные доски. Их маркировка), санитарное состояние оборудования, условия производства и хранения готовой продукции.

♦Организация специального питания. Детское питание, лечебное питание, виды диетстолов. Наличие врача-диетолога или диетсестры при предприятии общественного питания.

♦Контроль за качеством пищи. Порядок снятия пробы,

бракеражный журнал. Наличие раскладки пищевых продуктов. Периодические исследования калорийности пищи, журнал калорийности.

♦Моечные. Оборудование, снабжение горячей водой. Процесс мытья столовой и кухонной посуды, использование эмульгаторов и дезинфекционных растворов, сушка посуды.

♦Обеденный зал. Площадь и число мест, внутренняя отделка помещения, температура и чистота воздуха (возможность проникновения кухонных паров). Меблировка, рациональность ее устройства и расстановки, состояние покрышек на столах (скатерти, клеенка, пластмассовые покрытия). Гардероб для посетителей, его вместительность. Наличие умывальников, полотенец, мыла, их достаточность. Обеспеченность обеззараженной водой.

♦Административно-бытовые помещения. Контора, комната для персонала и т. д. Краткая характеристика. Место приема пищи работниками столовой. Оборудование душевых, умывальников, наличие полотенец, мыла, дезинфекционных растворов и т. д.

193

♦Санитарное состояние помещений. Способы уборки помещений,

регулярность уборки, чистота помещений. Продолжительность хранения в производственных помещениях кухонных отбросов, наличие для этой цели специальных бачков. Место хранения личной одежды работников и грязного белья. Борьба с насекомыми и грызунами. Нахождение в помещениях предприятий общественного питания комнатных животных.

♦Обслуживающий персонал. Количество работников,

квалификация и стаж поваров, распределение обязанностей. Прохождение ими предварительного и текущих медицинских осмотров, их документация (санитарные книжки). Прохождение курса санитарного минимума – Производственная одежда персонала, ее состояние, частота смены, соответствие санитарным требованиям.

♦Гигиеническое заключение, выводы и предложения.

♦Подпись.

Контрольные вопросы:

1.Основные принципы организации лечебно-профилактического питания.

2.Санитарные требования к помещениям, оборудованию, инвентарю и посуде.

3.Приём и хранение пищевых продуктов.

4.Требования к кулинарной обработке пищевых продуктов.

5.Раздача пищи и реализация готовых изделий.

6.Медицинские осмотры и требования к личной гигиене персонала пищеблока.

194

Тема 18.Исследование и оценка физического развития детей и подростков Цель занятия:

1.Изучение методов исследования физического развития детей.

2.Проведение студентами антропометрических исследований.

3.Решение ситуационных задач по физическому развитию детей и подростков.

Место проведения занятия: учебно-профильная лаборатория гигиены детей и подростков.

Физическое развитие является одним из ведущих признаков здоровья. От его уровня зависят другие показатели здоровья. Оно характеризуется сложным и многообразным комплексом признаков. При изучении физического развития наиболее часто используют только основные соматометрические показатели – длину и массу тела, окружность грудной клетки. Форма грудной клетки, спины, стоп, осанка, состояние мускулатуры, жироотложение, эластичность кожи, половое созревание относятся к соматоскопическим показателям. Жизненная емкость легких, сила сжатия кисти рук – функциональные, физиометрические показатели. При этом оценивается степень гармоничности физического развития (гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное), и уровень физического развития (высокий, выше среднего, средний, ниже среднего, низкий). Все эти показатели учитываются при оценке физического развития детей и подростков, которая должна проводиться комплексно (рис.8).

Врач должен знать и уметь определить уровень биологического развития ребенка, степень соответствия его биологического возраста паспортному. При этом следует учитывать длину тела и ее погодовые прибавки, число постоянных зубов, степень полового созревания. Однако недостаточно определить лишь соответствие уровня биологического развития возрасту и морфофункционального состояния. По показателям массы тела, окружности грудной клетки, ЖЕЛ, мышечной силы можно установить, является ли морфофункциональное состояние гармоничным или резко дисгармоничным.

Из антропометрических показателей наиболее часто исследуются вес, рост, окружность грудной клетки в паузе, а также во время вдоха и выдоха, ее экскурсия, и, наконец, спирометрия. Развитие мускулатуры оценивается на основании данных кистевой и становой динамометрии, а также измерений окружности плеча, предплечья, бедра, голени.

Главным требованием при проведении антропометрических исследований является их строгая унификация. Только единообразие приемов измерений и использование точного измерительного инструментария могут обеспечить достоверность и сопоставимость полученных результатов.

196

пропорциях тела, производят измерение роста сидя, для чего у стандартных станковых ростомеров имеется откидное сиденье.

Вес тела определяют натощак путем взвешивания на медицинских весах. Обследуемый должен спокойно стоять на середине весов. Взвешивание в одежде и обуви не допускается.

Методика измерения поперечных размеров (диаметров)

Измерение поперечных размеров тела (диаметров) проводится с помощью большого толстотного циркуля.

Диаметр грудной клетки (переднезадний и поперечный) измеряется толстотным циркулем. При измерении переднезаднего диаметра одну ножку циркуля устанавливают и фиксируют пальцами спереди на среднегрудинной точке (расположена на срединной линии грудины на уровне верхнего края IV ребра), а другую – сзади на позвоночнике, на том же уровне.

При измерении поперечного грудного диаметра ножки циркуля устанавливают по средним подмышечным линиям на уровне среднегрудинной точки.

Ширина грудной клетки определяется сравнением переднезаднего и поперечного диаметров. Если разница между ними меньше 3 см, то грудная клетка узкая. При разнице между диаметрами более 5 см – грудная клетка широкая.

Плечевой диаметр (биакромиальный) – расстояние между плечевыми точками.

При измерении ширины плеч ножки толстотного циркуля накладывают на акромиальные отростки лопаток. Чтобы убедиться, что ножки циркуля установлены правильно, а не на головки плечевых костей, предлагают сделать вращение руками. При этом головки плечевых костей будут вращаться, а места наложения циркуля должны быть неподвижными.

Для измерения ширины таза ножки толстотного циркуля устанавливаются на гребешках подвздошных костей в наиболее широкой части тела.

Методика измерения обхватных размеров

Обхватные размеры тела (окружности) измеряются с помощью металлической рулетки или сантиметровой ленты.

Оценка грудной клетки является одним из основных показателей физического развития, его гармоничности. Она характеризует объем тела, развитие грудных и спинных мышц, а также функциональное состояние органов грудной полости.

Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в состоянии спокойного дыхания (пауза), а также максимального вдоха и выдоха. Экскурсия определяется как разница между последними величинами. При измерении лента должна накладываться сзади на нижние углы лопаток, а спереди – проходить по нижнему краю сосковых кружков (в детском возрасте и у юношей), а девушек – на уровне прикрепления четвертых ребер к грудине. Начинать следует с измерения окружности грудной клетки в паузе, при этом

197

целесообразно отвлечь внимание обследуемого разговором. Вслед за этим определяют окружность грудной клетки на максимальном вдохе и выдохе. Все эти три измерения должны проводиться обязательно при одномоментном наложении ленты.

Окружность плеч находят в состоянии их максимального напряжения и расслабления. Начинают с измерения при максимально напряженной согнутой руке в месте наибольшей окружности плеча, затем в том же месте производят замер при опущенной вниз и расслабленной руке. Результат записывают в виде дроби: в числителе – окружность в напряженном состоянии, в знаменателе – в спокойном. Разницу между этими двумя величинами принято называть размахом плеча.

Окружность предплечий измеряют при опущенной и расслабленной руке сантиметровой лентой, накладываемой в месте наибольшей окружности.

Для измерения обхвата (окружности) талии сантиметровую ленту накладывают горизонтально в самом узком месте туловища над наиболее выступающей частью гребешков подвздошных костей.

Окружность живота измеряют сантиметровой лентой, накладываемой на уровне пупка, а у тучных людей – сзади по поясничной выемке и спереди на месте наибольшего выступания живота.

Окружность бедер измеряют в положении стоя, при положении ног на ширине плеч. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально под ягодичной складкой.

Окружность голеней измеряют в том же положении (ноги на ширине плеч). Сантиметровую ленту накладывают в самой широкой части голени (икроножная мышца).

Физиометрия включает определение функциональных показателей. При изучении физического развития измеряют жизненную емкость легких (ЖЕЛ) – спирометрия, мышечную силу рук и становую силу – динамометрия.

Жизненную емкость легких определяют с помощью спирометра. После предварительного вдоха и выдоха обследуемый делает максимальный вдох и затем равномерно выдыхает воздух в трубку прибора. Измерение проводят 3 раза и фиксируют лучший результат.

Мышечная сила рук характеризует степень развития мускулатуры, измеряется ручным динамометром. Для измерения силы кисти динамометр берут стрелкой к ладони и, вытянув руку в сторону, с максимальным напряжением сжимают его поочередно правой и левой рукой.

Становую силу измеряют с помощью станового динамометра, ручка которого устанавливается на уровне колен обследуемого. Разгибание должно проводиться с максимальным усилием, но без рывков. Ноги при этом не должны сгибаться в коленных суставах.

Соматоскопия проводится для получения общего впечатления о физическом развитии обследуемого. Соматоскопия включает:

1.оценку состояния опорно-двигательного аппарата – определение формы черепа, грудной клетки, ног, стоп, позвоночника, вида осанки, развития мускулатуры;

198

2.определение степени жироотложения;

3.оценку степени полового созревания;

4.оценку состояния кожных покровов;

5.оценку состояния слизистых оболочек глаз и полости рта;

6.осмотр зубов и составление зубной формулы.

Методика изучения осанки

Осанка – привычная поза непринужденно стоящего человека, зависящая от формы позвоночника, равномерности развития и тонуса мускулатуры. Различают осанку правильную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую и выпрямленную.

При правильной осанке корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи распрямлены и находятся на одном уровне, живот подтянут. Ноги прямые. Показатели глубины шейного и поясничного изгиба близки по значению и составляют 3–4 см в младшем возрасте и 4–4,5 см в среднем и старшем школьном возрасте.

Выпрямленная (плоская спина) – все физиологические изгибы сглажены, спина резко выпрямлена, грудь заметно выдается вперед.

Кифотическая – шейный и поясничный изгибы резко увеличены, голова и плечи опущены, живот выдается вперед.

Лордотическая – резко увеличен поясничный изгиб при одновременном сглаживании шейного, верхняя часть туловища несколько откинута назад, а живот выдается вперед.

Сутуловатая (круглая спина) – увеличен шейный изгиб при одновременном сглаживании поясничного, голова наклонена вперед, плечи опущены.

Нарушения осанки в сагиттальной плоскости у детей обычно сопровождается снижением функций кардиореспираторной и пищеварительной системы, ретардацией физического развития, а плоская спина – также и нарушением рессорной функции позвоночника.

Асимметрия лопаток характеризуется расположением нижних углов лопаток на разных уровнях. Асимметрия лопаток является начальной стадией развития сколиоза.

Позвоночник – осмотр позвоночника проводится в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Определяется наличие физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости: шейного, грудного и поясничного, выполняющих функцию амортизации при ходьбе, беге и других движениях. Во фронтальной плоскости в норме позвоночник представляет собой прямую линию, плечи находятся на одном уровне, лопатки симметричны.

При патологических состояниях возможны искривления позвоночника. В сагиттальной плоскости – лордозы (вперед) и кифозы (назад) (рис.9). При этом усиливаются физиологические изгибы позвоночника, а также возможно сглаживание шейного и поясничного изгибов. Глубина шейного и поясничного изгибов в норме колеблется в пределах 3–5 см в зависимости от длины позвоночника.

199

Рис 9. Виды искривлений позвоночника

Во фронтальной плоскости – сколиозы, которые могут охватывать все отделы позвоночника (полные) и часть его (частичные). Сколиоз может быть врожденным и приобретенным. Причиной первого являются дефекты развития позвоночника (асимметрия развития тел позвонков и др.). Около 95% сколиозов считают приобретенными вследствие перенесенного рахита, из-за разной длины ног, в результате неправильной привычной позы за столом во время занятий, что приводит к растяжению мышц на одной стороне туловища и укорочению на другой и фиксации их в этом положении. В зависимости от направления дуги изгиба различают право- и левосторонние сколиозы (рис.10).

1 2 3

1. – грудной; 2. – общий левосторонний; 3. – S-образный

Рис 10. Виды сколиоза

Методика осмотра стопы. Для определения формы стопы осматривается ее опорная поверхность, и обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью и расположение вертикальных осей ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке.

200

Нормальная стопа – перешеек узкий, вертикальные оси расположены по одной линии перпендикулярно к поверхности опоры.

Уплощенная стопа – перешеек широкий, линия его наружного края более выпуклая, вертикальные оси перпендикулярны поверхности опоры.

Плоская стопа – перешеек занимает почти все или всю ширину стопы, вертикальные оси пятки и ахиллова сухожилия образуют угол, открытый кнаружи.

Для объективной оценки формы стопы используется метод плантографии

– получение отпечатка с последующим расчетом. Плантограф представляет собой деревянную рамку высотой 2 см и размером 40 х 40, на которую натянуто полотно и поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки или штемпельной краской. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп – плантограмму.

1 2 3 1 - нормальная стопа, 2 – уплощенная стопа, 3 – плоская стопа

Рис 11. Плантограмма

Оценка плантограммы: заключение о состоянии опорного свода стопы делается на основании анализа положения двух линий, проведенных на отпечатке (рис.11). Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Если контур в серединной части не перекрывает эти линии – стопа нормальная, если первая линия внутри отпечатка уплощена и если обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы – стопа плоская.

Методы оценки физического развития

1. Метод сигмальных отклонений (антропометрических стандартов) основан на сравнении показателей физического развития обследуемого со средними показателями соответствующей возрастно-половой группы стандартных оценочных таблиц. Такие оценочные таблицы получают путем