27.4.2. Вдавленные переломы

Вдавленные переломы возникают при воздействии на череп ребенка предмета с относительно неболь­шой поверхностью. На детский возраст приходится около половины всех вдавленных переломов, при­чем третья часть — на возраст до 5 лет. Чаще всего повреждается теменная и лобная кости. Необходи­мо выделить открытые и закрытые вдавленные пе­реломы, поскольку они требуют различного лече­ния. Открытые переломы характеризуются наличием над ними раны скальпа с повреждением апонев­роза. К закрытым переломам относятся переломы, не сопровождающиеся повреждениями мягких тка­ней головы, а если таковые и имеются, то апонев­роз остается сохранным. Закрытые переломы состав­ляют приблизительно треть от всех вдавленных переломов и более характерны для младшего воз­раста. При них возможность развития внутричереп­ной инфекции мала. В отличие от линейных, при вдавленных переломах клинику и прогноз опреде­ляют не только сопутствующие переломам внутри­черепные изменения. Особенности самого перело­ма могут значительно влиять на неврологические проявления травмы и непосредственно определять лечебную тактику. Основное значение имеет лока­лизация перелома и глубина вдавления костных фрагментов. Эти данные можно получить при рент­генографии черепа, причем при этом часто необхо­димо проведение дополнительных снимков, каса­тельных области перелома (рис. 27—5). Возможность избежать рентгеновской нагрузки и транспортиров-

617

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 27—5. Рентгенография черепа в боковой (А) и прямой (Б) проекциях. Вдавленный депрессионный перелом лобной кости справа (мальчик 8-ми лет).

ки ребенка обеспечивает УС-краниография. Пре­имуществами УС-исследования является возмож­ность оценки не только состояния костей черепа, но и исключения внутричерепных гематом. Наибо­лее полную информацию можно получить при КТ, проводимой как в тканевом, так и в костном ре­жимах (рис. 27—6). Вопрос о хирургическом лече­нии неосложненных переломов решается в плано-

Рис. 27—6. КТ-изображение в костном режиме вдавленно­го импрессионного перелома лобной кости справа (мальчик 5-ти лет).

вом порядке, после исчезновения гематомы и оте­ка в области перелома.

Судороги при вдавленных переломах встречаются чаще, чем при других видах повреждения костей черепа. У 10% детей всех возрастов с вдавленными переломами костей черепа возникают ранние су­дороги (в первые 7 дней после ЧМТ) и у 15% по­здние судороги (после 7 дней). При других видах

618

Черепно-мозговая травма у детей

переломов эти показатели достигают только 4% и 3% соответственно [33, 43]. Более частые судороги при вдавленных переломах вероятно связаны с по­вреждением и/или раздражением коры мозга сме­щенными в полость черепа костными фрагмента­ми. Возможно смещение в полость черепа только внутренней костной пластинки. По обзорным кра-ниограммам эти переломы могут ошибочно трак­товаться как линейные переломы. Лишь КТ позво­ляет выявить вдавление.

Показания к хирургическому лечению вдавлен­ных переломов во многом зависят от локализации и глубины вдавления, а также общего состояния ребенка. Хирургическое значение по мнению раз­личных авторов имеют вдавления глубиной от 5 мм [9] до 10 мм [23, 44].

При наличии у ребенка раны на голове после тщательного выбривания волос вокруг раны и об­работки антисептиками ее краев врач пальцем в перчатке осторожно пальпирует кость в области краев и дна раны. Если обнаружен перелом, то не производя никаких дополнительных манипуляций, кроме гемостаза, ребенку проводят рентгеногра­фию черепа (прямой, боковой и касательный сним­ки) и Эхо-ЭГ (либо УС). При открытых вдавлен­ных переломах УС-краниография малоэффективна. Оптимальным является КТ в костном и тканевом режимах, позволяющая выявить также и инород­ные тела в полости черепа (рис. 27—7).

Рис. 27—7. КТ-изображение многооскольчатого вдавленного перелома лобной кости слева, обширного очага ушиба левой лобной доли с мелкими очагами геморрагического пропиты­вания, диффузного отека головного мозга (девочка 4-х лет).

Основная опасность открытых переломов — ин­фекция, поэтому дообследование и операция долж-

ны быть выполнены быстро. Обычно инфекцион­ные осложнения не превышают 5%, если опера­ция проведена в течение 48 часов после ЧМТ. Ин­фекционные осложнения являются причиной увеличения числа неврологических расстройств, су­дорог и смерти.

Этапы операции при открытых вдавленных пе­реломах следующие: экономное иссечение размоз­женных краев раны, удаление вдавленных фрагмен­тов, осмотр ТМО, обработка повреждения мозга, герметизация ТМО, краниопластика и ушивание раны.

Если перелом и рана расположены позади во­лосистого края, то может быть сформирован S-об-разный кожный доступ за счет продления кожной раны. При переломах лобной кости оптимальным является бикоронарный разрез. Выявление дефек­та ТМО требует его ушивания, а при невозможно­сти осуществляется пластика дефекта фрагментом надкостницы или лоскутом, сформированным пос­ле расслоения ТМО. Следует стремиться завершить операцию первичной аутокраниопластикой. В боль­шинстве случаев это можно осуществить с помо­щью костных фрагментов, скрепив их между со­бой. Некоторые авторы при загрязнении костных фрагментов рекомендуют перед их реимплантаци-ей промывание отломков в растворе антисептиков [43]. Однако необходимо хорошо промыть после этого костные фрагменты для исключения попада­ния антисептика на оболочки мозга. Особое значе­ние имеет первичная реконструкция верхнего края орбиты, поскольку существуют дополнительные сложности ее восстановления при отсроченной кр ан и о пластике.

Консервативное лечение возможно, если пере­лом расположен над венозным синусом, поскольку удаление костного фрагмента, тампонирующего раз­рыв синуса, может привести к катастрофическому кровотечению. При этом надо помнить, что лока­лизация переломов над областью задних отделов верхнего сагиттального синуса, слияния синусов, доминантного поперечного синуса с их компрес­сией может привести к развитию клинической кар­тины псевдотуморозного синдрома. Его основны­ми проявлениями являются нарастающие симптомы интракраниальной гипертензии и застойные соски зрительных нервов. Поэтому, в таких случаях необ­ходимо объективизировать проходимость синуса в области вдавления с помощью МР-ангиографии (либо церебральной ангиографии). При выявлении объективных или клинических признаков наруше­ния кровотока операцию необходимо проводить в плановом порядке в течение первых Зх суток после

619

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

травмы. Планируя такое вмешательство, необходимо быть готовым к обильной геморрагии. Наиболее це­лесообразным представляется осуществление кост-но-пластической трепанации черепа с расположением вдавленного фрагмента в центре костного лоскута. При проведении резекционной трепанации, кост­ный фрагмент, расположенный над синусом, из­влекается в самый последний момент, после того как обнажены дистальный и проксимальный учас­тки синуса как минимум на 1 см. При обнаруже­нии поврежденного участка синуса применяют из­вестные способы его пластики [29].

Одной из основных опасностей открытых вдав­ленных переломов является возможность развития внутричерепных гематом (более характерны внутри-мозговые гематомы). Хотя они встречаются нечасто, их наличие значительно повышают риск летальнос­ти и инвалидности. Для минимальной инвазивности при их удалении наиболее эффективным является использование интраоперационной УС (УС-навига-ции и УС-мониторинга на этапах удаления гемато­мы). При невозможности предоперационного КТ-исследования, проведение интраоперационной УС после удаления костных фрагментов обеспечивает качественную оценку внутричерепных травматичес­ких изменений.

Особая форма вдавленного перелома — вогну­тый перелом у младенцев (по типу вдавления в пинг-понговом шарике). Наиболее часто он возни­кает во время родов, но может встречаться и при травме новорожденного. Сочетания этого вида пе­реломов с внутричерепными гематомами или ка­кими-либо неврологическими расстройствами обычно не бывает. Поскольку многие из таких пе­реломов имеют тенденцию к спонтанной репози­ции, хирургическое лечение применяют в следую­щих случаях: 1) выраженное вдавление (более 5 мм); 2) связанные с вдавлением неврологические про­явления или признаки повышенного внутриче­репного давления; 3) наличие ЦСЖ в субгалеаль-ном пространстве.

Тактика хирургического вмешательства при дан­ном виде переломов описана при обсуждении ро­довой ЧМТ.

Объем консервативного лечения определяется в основном сопутствующими перелому повреждени­ями мозга.

27.4.3. Переломы основания

Череп ребенка характеризуется большой пластич­ностью, поэтому переломы костей основания че­репа у детей встречаются значительно реже, чем у

взрослых [33]. Изолированные переломы основания черепа составляют 2,3—5% от всех переломов кос­тей черепа и обнаруживаются в основном у детей школьного возраста [3, 5, 17, 42]. Клинические про­явления зависят от локализации перелома. При по­вреждении костей основания передней черепной ямки возможны периорбитальный отек, ринорея, аносмия. Переломы пирамиды височной кости мо­гут сопровождаться снижением слуха, парезом ли­цевого нерва, отореей и кровоизлиянием в бара­банную полость. Для детей характерны продольные переломы пирамидки, возникающие обычно в ре­зультате боковых ударов.

Диагноз перелома костей основания черепа чаще всего основывается на клинических данных. Рентге­нография черепа не всегда оказывается эффектив­ной. Проведение КТ и УС в этих случаях позволяет исключить дополнительные повреждения, прежде всего внутричерепные гематомы. Переломы далеко не всегда выявляются даже при проведении КТ в костном режиме.

Эффективность профилактического применения антибиотиков у этих пациентов не доказана. Важность выявления переломов основания черепа связана с опасностью осложнений — ликворной фистулы с последующим рецидивирующим менингитом, а также повреждений черепных нервов.

Особую проблему в педиатрической нейротрав-матологии представляют переломы основания пе­редней черепной ямки в области ее орбитальной части. Изолированные переломы крыши орбиты у взрослых пациентов встречаются очень редко, чего нельзя сказать, к сожалению, о детях младшего возраста. Отсутствие у них пневматизированной лобной пазухи делает крышу орбиты более рани­мой. В этой области могут возникать линейные или осколъчатые (без смещения отломков, со смеще­нием их вниз или вверх) переломы. Клинически они проявляются периорбитальным отеком, де­формацией верхнего края орбиты и экзофтальмом. Частое сочетание этого вида переломов с внутри­черепными повреждениями требуют проведения КТ. Другие виды диагностики, такие как Эхо-ЭГ, рентгенография, УС, в этих случаях малоинфор­мативны.

Большинство переломов крыши орбиты лечится консервативно. Однако, при значительном смещении костных отломков, в связи с риском развития орби­тальной мозговой грыжи, применяется хирургиче­ское лечение. Причем, при смещении костных от­ломков вниз необходим как интракраниалъный, так и экстракраниальный (интраорбитальный) доступы. В ряде случаев целесообразно применять аутопластику

620

Черепно-мозговая травма у детей

дефекта костей основания черепа расщепленным фраг­ментом костей свода черепа.

В детской нейротравматологии ликворные фис­тулы являются редким, но очень опасным ослож­нением. Они формируются при переломах костей основания черепа и встречаются в основном у де­тей в возрасте после 3 лет. К основным клиничес­ким признакам относится спонтанное истечение ЦСЖ из уха или носа. Обычно ликворея появляет­ся в ближайшие 1—2 суток после травмы. Нередко возникают сложности при уточнении характера отделяемого из носа. Биохимический анализ позво­ляет разрешить сомнения. В ЦСЖ глюкозы в два раза меньше, чем в сыворотке крови и больше чем в носовом секрете, а хлоридов больше чем в сыво­ротке. Самым простым методом, позволяющим быстро отличить ликвор от носового секрета явля­ется проба с «носовым платком». После высыхания платка в местах, промоченных носовым секретом, его ткань становится более плотной, чего не на­блюдается при пропитывании платка ликвором.

Незначительные по объему носовые ликвореи ча­сто очень трудно обнаружить, особенно у детей, на­ходящихся в коме. В таких случаях диагноз становится очевидным при возникновении рецидивирующих менингитов, которые являются главной опасностью ликворной фистулы. Применение антибиотиков не обеспечивает профилактику этих инфекционных осложнений.

После выявления ликвореи ребенок все время находится в постели с поднятым головным кон­цом. При ушной ликворее исключается поворот головы в сторону уха, из которого вытекает ликвор. Необходимо уменьшить риск возникновения эпизо­дов, сопровождающихся временным подъемом внут­ричерепного давления (плач, натуживание, кашель, психо-моторное возбуждение, судороги). Нередко отмечается рецидив ликвореи после подобных эпи­зодов. К счастью, перечисленные мероприятия и дегидратационная терапия в большинстве случаев позволяют добиться исчезновения ликвореи в те­чение 1—3 дней. Однако в случаях ее продолжения более 3 дней необходимо прибегать к повторным люмбальным пункциям. После них формируются постпункционные отверстия в твердой мозговой оболочке, через которые осуществляется длитель­ный дренаж ЦСЖ экстрадурально. Это способствует закрытию фистулы. При неэффективности повтор­ных пункций решается вопрос об установке дли­тельного наружного (наружный длинно тоннельный люмбальный дренаж) или внутреннего дренирова­ния (вентрикулоперитонеальное шунтирование си­стемой низкого давления).

Неэффективность перечисленных мероприятий диктует необходимость проведения радикального вмешательства с пластикой дефекта твердой моз­говой оболочки и кости. Главным условием эффек­тивности такой операции является уточнение об­ласти ликвореи. С этой целью используются КТ в костном режиме с тонкими срезами (особенно эф­фективны фронтальные реконструкции изображе­ния), радионуклидные методы, однако, наиболее эффективным является КТ-цистернография с ом-нипаком. Значимой разницы в частоте рино- и ото-реи не отмечается.

Особенности хирургической тактики зависят от локализации области ликвореи. При повреждениях передней черепной ямки используются бикоронар-ный разрез, односторонняя краниотомия и субфрон­тальный интрадуральный доступ. В качестве пласти­ческого материала для твердой мозговой оболочки применяются надкостница, височная фасция или широкая фасция бедра. Швы должны быть максималь­но герметичными. Некоторые авторы рекомендуют применение медицинских клеев (например, МК-9). В послеоперационном периоде сохраняется люмбаль­ный дренаж или продолжаются люмбальные пун­кции в течение нескольких дней.

Переломы каменистой части височной кости, сопровождающиеся отореей, герметизируются ана­логичным образом, как и фистулы передней че­репной ямки. Доступ к области ликвореи опреде­ляется локализацией фистулы (в средней или задней черепной ямке).

Одним из главных симптомов переломов осно­вания черепа являются повреждения черепных нервов. Для переломов основания передней черепной ямки характерна дисфункция обонятельного нерва, воз­никающая примерно у 7₃ детей с данным видом патологии. Посттравматическая аносмия может длиться достаточно долго (до 3 и более лет). К сча­стью, у многих детей отмечается тенденция к вос­становлению обоняния уже в течение первых 3—4 недель после травмы.

К редким проявлениям травмы головы относятся зрительные расстройства, связанные с поврежде­нием зрительных нервов. Непосредственное на них воздействие оказывается при переломах, проходя­щих через каналы зрительных нервов или передние клиновидные отростки. В большинстве же случаев дисфункция зрительных нервов возникает из-за ушиба нерва или нарушения в нем микроциркуля­ции. Обычно зрительные расстройства возникают сразу после травмы. При отсроченных зрительных нарушениях необходимо провести КТ в костном режиме для оценки просвета канала зрительных

621

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

нервов. Выявление признаков его сужения и нара­стание зрительных расстройств может потребовать хирургической декомпрессии зрительного нерва.

Глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы страдают в основном в момент травмы, при­чем нередко бывает сложно отличить повреждение самого нерва от патологии ствола мозга. Эти рас­стройства возникают при переломах в области вер­хней глазничной щели или, редко, при косых и поперечных переломах ската.

Травма тройничного нерва возникает, в основ­ном, в области супра- и инфраорбиталъных отвер­стий. Редко его повреждения могут быть следстви­ем дислокационных воздействий.

Парез лицевого нерва часто сочетается с перело­мами каменистой части височной кости. При попе­речных переломах нерв травмируется во внутреннем слуховом проходе или горизонтальной части фал­лопиева канала. Обычно возникает внезапная его дисфункция. Продольные переломы могут перера­стягивать нерв, приводить к ушибу или сдавлению нерва. При остром параличе лицевого нерва и от­сутствии признаков восстановления его функций некоторые авторы считают целесообразным прово­дить его декомпрессию через 3 недели после травмы. Неэффективность декомпрессии требует решения вопроса о пластике лицевого нерва. При отсрочен­ном парезе лицевого нерва необходима немедлен­ная его декомпрессия. Поперечные переломы ка­менистой части височной кости могут проявляться слуховыми (гипоакузия, звон в ушах) и/или вес­тибулярными расстройствами.

Крайне редко возникают первично травматиче­ские повреждения каудальной группы нервов. Обыч­но они сочетаются с переломами основания чере­па, проходящими через яремное отверстие.