27.4. Повреждения черепа

Одним из важнейших и часто встречающихся ком­понентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27% [1, 3, 23], причем ²/₃ из них приходится на долю закрытой ЧМТ. В зависимости от локализации повреждения костей, различаются переломы свода, основания и комбинированные переломы (свода и основания). Причем, чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости.

Выделяются линейные, оскольчатые раздроб­ленные, оскольчатые вдавленные (импрессионные, депрессионные), декомпрессионные, дырчатые (слепой, сквозной) переломы и их сочетания. Ос­новное значение у детей имеют линейные, вдав­ленные переломы и переломы основания черепа.

27.4.1. Линейные переломы свода

Линейные переломы костей свода черепа характери­зуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым ви­дом повреждения черепа у детей. Они встречаются приблизительно у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Наиболее часто по­вреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной. Пересечение линией перелома черепных швов указывает на значительное механи­ческое воздействие на голову пострадавшего и высо­кий риск повреждения твердой мозговой оболочки.

Обычно над переломом имеются следы механи­ческого воздействия (ссадины, отек, гематомы).

Значение линейных переломов костей свода че­репа у детей очень долго являлось предметом ожив­ленных дискуссий. В настоящее время считается, что линейный перелом сам по себе не имеет боль­шого клинического значения. Его наличие указы­вает лишь на достаточно значительную силу меха­нического воздействия на череп в момент травмы, которая может быть причиной не только перело­ма, но и других, значительно более опасных внут­ричерепных повреждений (ушиба мозга, разрыва твердой мозговой оболочки, внутричерепных ге-миоррагий). Возможность именно этих поврежде­ний должно являться причиной тревоги клинициста и определять необходимость дообследования ребен-

615

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ка (в том числе и визуализации внутричерепного состояния). Особое значение линейный перелом костей свода черепа имеет у младенцев, поскольку он может быть единственным признаком, позволя­ющим отказаться от диагноза легкой травмы.

При подозрении на перелом костей черепа и наличии неврологических расстройств детям пока­зана рентгенография черепа УС или КТ в тканевом и костном режимах. В остром периоде обычно про­водят обзорную рентгенографию черепа в двух про­екциях (прямой и боковой), в тяжелых случаях не меняя положения головы ребенка, а перемещая рен­тгеновскую трубку (рис. 27—4). При подозрении на перелом затылочной кости проводят рентгенгограм-мы в задней полуаксиальной проекции, а для ис­ключения или определения глубины вдавления — рентгеновские снимки, касательные месту повреж­дения. Прицельные снимки (орбит по Резе, височ­ных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) про­водят дополнительно через несколько дней после стабилизации состояния ребенка. Необходимо по­мнить, что на краниограмме повреждения только на­ружной или внутренней костных пластин выявля­ются редко. Если нет возможности провести КТ или УС, осуществляют Эхо-ЭГ.

Наиболее информативной является КТ в ткане­вом и костном режимах с изучением целостности интересующих участков свода и основания черепа. При изолированных линейных переломах чере­па и минимальных неврологических расстройствах у детей старшего возраста обычно проводится люм-бальная пункция с целью исключения субарахнои-дального кровоизлияния. Положение о необходимо­сти люмбальной пункции детям младшего возраста при минимальной симптоматике является спорным. Если линейный перелом сочетается с ранами скальпа, хирургическая обработка последних мо­жет быть проведена в условиях перевязочной.

Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями чере­па. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в ос­новном для младенцев и возможность их возник­новения объясняется незавершенной оссификаци-ей костей черепа и непрочностью швов.

Иногда на 2—5 сутки после травмы отмечается расхождение краев перелома, в связи с чем он бо­лее четко выявляется на отсроченных краниограм-мах. Такие переломы у младенцев чаще всего не требуют хирургического лечения.

Изолированные переломы костей основания че­репа у детей до 3 лет встречаются крайне редко, но

переход линии перелома с костей свода на основа­ние наблюдается в 10% случаев [15]. На этот факт необходимо обратить особое внимание, т.к. эти пе­реломы могут иметь определенные последствия в отдаленном периоде ЧМТ и требуют своевремен­ной диагностики и лечения.

У детей старше 3 лет выявление зияющего пе­релома обычно сопровождается значительными не­врологическими расстройствами, которые опреде­ляют дальнейшую лечебную тактику.

Рис. 27—4. Рентгенография черепа в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Линейный перелом лобной и теменной костей справа (мальчик 1,5 лет).

616

Черепно-мозговая травма у детей

Хотя большинство внутричерепных гематом не сопровождается линейными переломами черепа, их сочетание является очень грозным. Наиболее часто линейные переломы сочетаются с эпидуральными и эпидурально-поднадкостничными гематомами, особенно когда линия перелома пересекает бороз­ды средней оболочечной артерии или венозных синусов. Причиной таких гематом может явиться сам перелом (геморрагия из области поврежден­ной кости). При линейных переломах черепа и эпи-дуральных гематомах выявляются более или менее выраженные очаговые и общемозговые симптомы. Однако следует учитывать, что около 5% детей с линейными переломами могут иметь «хирургичес­ки значимые» по объему гематомы, протекающие клинически бессимптомно [3, 15]. Именно поэто­му дети с линейными переломами должны отно­ситься к группе риска по возможности развития внутричерепной гематомы и всем им необходима объективизация структурного внутричерепного со­стояния (КТ, УС, Эхо-ЭГ).

Своеобразным и редким осложнением линей­ных переломов у детей являются т.н. «растущие пе­реломы» (синоним — «лептоменингеальные кис­ты»). Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плот­но приращенная к их внутренней поверхности твер­дая мозговая оболочка (ТМО). Ее повреждение со­ответствует линии перелома. Сначала в дефект ТМ О выбухает арахноидальная оболочка, препятствуя за­живлению этого дефекта. Далее в него начинает выбухать мозг, увеличивая дефект ТМО и оказы­вая локальное давление на тонкие кости черепа в области перелома. Это приводит к нарастанию диа­стаза костей в области перелома. Растущие перело­мы встречаются менее чем у 1 % детей с линейными переломами, и располагаются преимущественно в теменной области. Больше половины этих повреж­дений наблюдается у детей до 1 года и они почти не выявляются у детей старше 3 лет. При рентгено­графии черепа и УС-краниографии выявляется про­грессивное расширение перелома. В большинстве случаев такие дети подлежат хирургическому лече­нию, которое заключается в пластике дефекта ТМО и черепа, а также иссечении излишних мягких тканей головы в области сформировавшегося выбухания. В качестве пластического материала целесообразно применять расщепленную твердую мозговую оболочку (у младенцев — надкостницу), а для краниопласти-ки — костный материал пациента (например, рас­щепленную кость или костную стружку, получен­ную при наложении фрезевых отверстий, которой пломбируются как область перелома, так и сами

фрезевые отверстия). В редких случаях наблюдается выбухание в полость лептоменингеальной кисты расширенного бокового желудочка, что требует проведения предварительного вентрикулоперито-неального шунтирования клапанной системой сред­него давления.

Редкое осложнение линейного перелома черепа — травматические аневризмы, которые формируют­ся в случаях разрыва ТМО и выбухания в ее дефект арахноидальной оболочки с участком расположен­ного в ней артериального сосуда. Такие аневризмы более характерны для переломов основания чере­па или вдавленных переломов.

На рентгенограмме черепа линейный перелом у детей в возрасте до 5 лет выявляется в течение 4— 8 мес, а у детей более старших —- в среднем в тече­ние 2 лет. Прогноз при линейных переломах обычно определяется динамикой сопутствующих перелому повреждений мозга.