27.6.4. Внутримозговые кровоизлияния

Травматические внутримозговые кровоизлияния у де­тей встречаются намного реже, чем субарахнои-дальные, эпи- или субдуральные геморрагии. Их размеры могут быть различными: от мелких, рас­сеянных кровоизлияний до больших свертков кро­ви. Мелкие кровоизлияния называются точечными или пстехиальными. Геморрагии, объем которых пре­вышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым ге­матомам [20]. Возможны внутримозговые крово­излияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного моз­га, чаще в кортикальных отделах, формируя дос­таточно обширные участки мозга, имбибирован-ные кровью {геморрагические ушибы мозга).

Следует выделить несколько наиболее вероят­ных механизмов возникновения внутримозговых кровоизлияний, характеризующихся определенной последовательностью первичных и вторичных по­вреждений:

• травма поверхностных отделов мозга первич­ное повреждение кортикального сосуда ге-

632

Черепно-мозговая травма у детей

моррагия, распространяющаяся, в основ­ном, на поверхностные отделы мозга;

• повреждение поверхностных отделов мозга, геморрагическое пропитывание и некрозы, освобождение вазоактивных веществ, локаль­ ные расстройства ауторегуляции, локальная гиперперфузия в зонах с нарушенной проч­ ностью сосудистой стенки, вторичная (от­ сроченная) геморрагия с вовлечением в ос­ новном поверхностных отделов мозга;

• сложные ротационные перемещения различ­ ных пластов мозга, разрыв глубинных сосу­ дов, внутримозговая гематома, распростра­ няющаяся преимущественно на глубинные отделы мозга;

• сложные ротационные перемещения различ­ ных пластов мозга, мгновенное перерастя­ жение или частичное повреждение глубин­ ных сосудов, сосудистый спазм, локальная ишемия, локальная постишемическая гипер­ перфузия в условиях неполноценной сосуди­ стой стенки, геморрагия в зону ишемии с преимущественным распространением гема­ томы на глубинные отделы мозга.

При повреждении крупных вен, венозных си­нусов или их сдавлении, кроме гематом, могут воз­никать тромбозы вен и синусов, сопровождающи­еся нарастанием венозной гипертензии.

Клинические проявления внутримозговых кро­воизлияний обычно маскируются другими сопут­ствующими травматическими повреждениями (на­пример, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутству­ет должное улучшение или отмечается отсрочен­ное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому.

Основа диагностики — Эхо-ЭГ, УС-скрининг, КТ/МРТ (рис. 27-13, 27-14, 27-15). Внутримоз-говыс гематомы располагаются чаще всего в лобной или височной долях. Глубинные внутри мозговые ге­матомы обычно менее опасны, чем обширные зоны геморрагического ушиба, поскольку они реже вы­зывают дислокацию мозга или грубо нарушают от­ток цсж.

Большинство небольших внутримозговых кро­воизлияний спонтанно рассасывается в течение 2— 3 недель, поэтому их лечение, в основном, кон­сервативное и направлено на купирование отека головного мозга. При геморрагических ушибах дос­таточно высок риск судорожных припадков, что оправдывает назначение профилактической анти­конвульсивной терапии в остром периоде и затем,

в течение трех месяцев после травмы. Иногда тре­буется более длительная терапия.

Применение УС-мониторинга или повторных КТ/МРТ исследований позволяет объективизиро­вать эффективность консервативного лечения и сво­евременно изменить лечебную тактику, применив хирургическое вмешательство.

Следует выделить ургентные и плановые пока­зания к операциям в этой группе детей. Ургентные операции проводятся при:

Рис. 27—13. КТ-изображенис больших размеров острой внут-римозговой гематомы в правой лобной доле (мальчик 3-х мес). Выявляются признаки прорыва крови в правый боковой и третий желудочки головного мозга (А), тампонады свертком крови четвертого желудочка (Б).

633

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

а) больших внутримозговых гематомах;

б) средних размерах внутримозговых гематом, в случаях их сочетания с обширными очага­ ми ушиба мозга лобной и/или височной ло­ кализации;

Рис. 27—14. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма)

острой гематомы б левом полушарии мозжечка (мальчик 12-ти лет). Выявляется зона высокой интенсивности сигнала в обла­сти гематомы, а также признаки тампонады свертком крови четвертого желудочка.

в) обширных изолированных очагах геморрагичес­кого ушиба мозга, сопровождающихся быстрым, значительным и медикаментозно резистентным нарастанием внутричерепной гипертензии. В последнем случае целью операции является уда­ление нежизнеспособных тканей мозга, что способ­ствует большей эффективности дальнейшего меди­каментозного лечения внутричерепной гипертензии. Плановые вмешательства проводятся при мини-

Рис. 27—15. Сравнительные возможности МРТ и КТ в диагностике острой внутримозгичой гематомы лсвий затылочной области (мальчик 12-ти лет).

А — аксиальнаяПП-томограмма. Б — аксиальная Т2-томограмма. В — КТ в аксиальной плоскости.

При МРТ-изображении в режиме ЛП отсутствует четкая разница интенсивности сигнала в области гематомы и прилегающих участков мозга. МРТ в режиме Т2 хорошо визуализирует зону патологических изменений, однако она по интенсивности сигнала практически не отличается от церсбро-спинальной жидкости. КТ оказалась наиболее информативной, выявив типичные при­знаки внутримозговой гематомы (наличие патологической зоны высокой плотности).

634

Черепно-мозговая травма у детей

мальных стабильных неврологических расстрой­ствах, достаточно больших размерах внутримоз-говой гематомы, которая не уменьшается или мед­ленно увеличивается в объеме. Гематома может быть удалена при лоскутной краниотомии или пунк-иионным путем через фрезевое отверстие. Два фак­тора позволяют отдать предпочтение краниотомии: поверхностное расположение гематомы и наличие саттелитного очага размозжения, подлежащего уда­лению. Чрезпункционное удаление гематомы пока­зано при ее расположении в глубинных или функ­ционально значимых зонах мозга. При относительно небольших глубинных гематомах целесообразно применять стереотаксичсскую навигацию и эндос­копическую технику [11, 14, 16, 37]. Важным эта­пом при операциях по поводу внутримозговых ге­матом является интраопсрационная УС, которая обеспечивает точную ориентацию, минимально инвазивный доступ к гематоме и оценку полноты ее удаления. Перед операцией необходимо приго­товиться к возможной гемотрансфузии.

При обнаружении у ребенка внутримозговой ге­матомы не следует забывать о возможности прони­кающего ранения, входное отверстие которого най­ти иногда не легко.

У пациентов с рецидивами внутримозговых ге­матом и отсутствием убедительных анамнестичес­ких данных за травму головы необходимо проведе­ние церебральной ангиографии для исключения аневризмы сосудов головного мозга. Оптимальные сроки ее проведения — после стабилизации состо­яния ребенка.

27.6.5. Отсроченные гематомы

Одной из проблем детской нейротравматологии яв­ляются т.н. отсроченные внутричерепные гемато­мы. Они не выявляются на КТ, проведенной в ран­ние сроки после травмы. Однако, повторное применение методов нейроизображения, проводи­мые в связи с ухудшением состояния ребенка мо­жет обнаружить типичные признаки внутричереп­ной гематомы. Поскольку декомпенсация состояния у детей может быть стремительной (синдромы «вне­запного ухудшения» и »внезапной смерти»), такие гематомы представляют собой серьезную угрозу для жизни пациента и летальные исходы могут наблю­даться даже в стационарах с круглосуточной воз­можностью проведения КТ. Отсроченными могут быть как эпи- и субдуральные, так и внутримозго-вые гематомы. Сроки их формирования — от не­скольких дней до нескольких недель.

Механизм возникновения отсроченных гематом не до конца ясен. Наиболее вероятно, они форми­руются при уменьшении внутричерепного давления (спонтанного или на фоне проводимого лечения) и кровотечении из поврежденных венозных сосудов, исходно компремированных окружающими струк­турами. Отсроченные гематомы могут возникать так­же в случаях снижения ВЧД после хирургической декомпрессии черепа. При этом гематома может рас­полагаться даже контрлатерально по отношению к проведенной операции.

Отсроченные гематомы обычно возникают при тяжелой ЧМТ, когда особенно трудно оценить ди­намику неврологического состояния ребенка. В этих случаях особое значение имеет мониторинг внут­ричерепного состояния (УС и ВЧД). Отрицатель­ная динамика мониторируемых параметров явля­ется показанием к срочной повторной КТ.

Необходимо помнить о возможности формирова­ния отсроченных ЭДГ, которые могут возникать и при т.н. «нетяжелой» ЧМТ. Такие гематомы не обна­руживаются методами нейроизображения при поступ­лении. Только повторное обследование ребенка спу­стя 3—4 дня после травмы позволяет своевременно выявить этот вид патологии при помощи этапного УС-скрининга или КТ/МРТ. Клинически отсрочен­ные гематомы проявляются отсутствием ожидаемого улучшения или нарастающим ухудшением состояния ребенка после непродолжительного периода, харак­теризующегося стабильным течением.

Большие сложности возникают при отсрочен­ных гематомах у детей, прооперированных по по­воду гематом, выявленных при первичном обсле­довании. Если у них, после периода улучшения, вновь нарастают неврологические расстройства, это как правило связывается клиницистами с рециди­вом ранее удаленной гематомы и осуществляется реоперация с ревизией области удаленной гемато­мы. Однако такая ревизия, проведенная в случаях отсроченной гематомы другой локализации, может значительно ухудшить прогноз. Поэтому, перед ре­визией ложа удаленной гематомы всегда необходи­мо визуализировать внутричерепное состояние.

27.6.6. Неинвазивные

и минимально инвазивные методы лечения

Традиционные хирургические приемы лечения внутричерепных гематом характеризуются значитель­ной травматичностью. Применяется достаточно ши­рокая краниотомия, осуществляются диагностические

635

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

пункции мозга и субъективный контроль качества проведенных манипуляций. В плановой нейрохирур­гии такие классические приемы не применяются. В последние годы сформировался новый раздел ней­рохирургии, который получил название «минималь­но инвазивная нейрохирургия» (МИН). Ее главная особенность заключается в выборе оптимальной (ин­дивидуальной) хирургической тактики, обеспечи­вающей минимальность операционной травмы в каждом конкретном случае. Травматичность опера­ции снижается за счет применения новых техноло­гий на различных этапах хирургического вмеша­тельства. Точная предоперационная ориентация (КТ и/или МРТ) обеспечивает возможность использо­вания минимально достаточных кожного разреза и краниотомии. Применение интраоперационной УС дает точную топографическую информацию о внут­ричерепном структурном состоянии на этапах по­иска и контроля полноты удаления патологичес­кого объекта (УС-навигация и УС-мониторинг). Стереотаксические, эндоскопические и микроней­рохирургические приемы обеспечивают минималь­ную травматичность хирургических манипуляций. С использованием приемов МИН связываются ос­новные перспективы развития детской нейрохирур­гии. Однако наибольшие сложности возникают при попытках внедрения этих современных приемов в ургентной нейрохирургии. Они определяются, в ос­новном, необходимостью круглосуточной эксплуа­тации КТ аппаратов, а также использованием доста­точно сложных и дорогостоящих инструментальных систем для стереотаксической навигации. Внедре­ние УС-диагностики при травматических внутри­черепных повреждениях у детей, а также разработ­ка простых и универсальных навигационных систем создают условия для широкого применения мини­мально инвазивных технологий в нейротравмато-логии у детей [11, 22, 43, 46, 47].

Многолетняя практика показала, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно ис­чезать без каких-либо последствий, что явилось осно­ванием для разработки и внедрения консервативного лечения внутричерепных гематом у детей. Методы нейроизображения позволяют использовать эту так­тику у небольшой, тщательно отобранной группы пациентов. Применение консервативного лечения внутричерепных гематом может применяться только в стационарах, имеющих возможность осуществ­ления динамической оценки структурного внутри­черепного состояния (УС-мониторинг, повторные КТ) и наблюдения нейрохирурга, обладающего опытом применения этой технологии. Основная опасность заключается в возможности внезапного

ухудшения состояния ребенка с грубыми расстрой­ствами витальных функций.

Следует выделить три группы пациентов, явля­ющихся кандидатами для консервативного лечения.

Первая группа — дети с изолированными не­большими ЭДГ (не более 15 мм в диаметре и 40 мл в объеме), госпитализированные в стационар в сроки менее 24 часов после ЧМТ, у которых отсут­ствуют или минимально выражены головная боль, неврологическая симптоматика и смещение обра­зований средней линии. Такие гематомы обычно обнаруживаются как «случайные находки» при УС или КТ. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, а также отсутствии возможности осуществлять УС-мониторинг, от кон­сервативного лечения, безусловно, надо отказать­ся. Исключением из этой группы являются ЭДГ в задней черепной ямке или на основании средней черепной ямки. В этих и остальных случаях ЭДГ, выявленные раньше, чем через 24 часа после трав­мы подлежат срочному удалению.

Вторую группу составляют дети с «маленьки­ми» ЭДГ, выявленными позже, чем через 24 часа после травмы, а неврологические проявления либо отсутствуют, либо отмечается их четкое обратное развитие.

В третью группу входят дети с внутримозговы-ми гематомами небольших размеров, при сохран­ном сознании ребенка, минимальных неврологи­ческих расстройствах и стабильном внутричерепном структурном состоянии.

С внедрением УС появилась возможность диаг­ностики внутричерепных гематом, которые проте­кают в раннем периоде асимптомно или с мини­мальными атипичными проявлениями (например, при клинике сотрясения головного мозга). Эти ге­матомы раньше оставались обычно нераспознан­ными, поскольку не было показаний для проведе­ния КТ.

Обязательным условием выжидательной такти­ки является отсутствие или невыраженность, а так­же стабильность неврологических проявлений, не­большой объем гематомы и отсутствие по данным нейроизображения (УС, КТ или МРТ) признаков компрессии среднего мозга.

В реанимационном отделении таким детям необ­ходимо обеспечить тщательное динамическое наблю­дение с мониторной регистрацией основных пара­метров состояния витальных функций, повторными УС-исследованиями и неврологическим осмотром. Их основная цель — оценка динамики структурно­го и функционального состояния мозга. Возможны

636

Черепно-мозговая травма у детей

следующие варианты развития клинической ситуа­ции и тактики лечения. При нарастании масс-эффекта больным необходимо проводить классическую кра­ниотомию с удалением гематомы традиционным способом. В подобных случаях УС-мониторинг внут­ричерепного состояния обеспечивает возможность выявления нарастания внутричерепных изменений до развития клинической декомпенсации. При кли-нико-сонографическом динамическом варианте, характеризующимся постепенным разжижением ге­матомы и уменьшением ее объема, возможно про­должение консервативного лечения. В случаях, когда после появления УС-признаков разжижения гема­томы (анэхогенная гематома с ярким рефлексом «пограничного усиления») объем се не уменьша­ется, гематома подлежит удалению. Но в этих случаях можно избежать травматичных лоскутных краниото­мии, использовав минимально инвазивные техноло­гии для удаления жидкого содержимого гематом — стереотаксические и эндоскопические операции, пункционное наружное дренирование или длитель­ное дренирование в сформированную субгалсальную полость (в «субгалеальный карман») [1, 13, 14, 34]. При использовании тактики консервативного ле­чения в УС-мониторинг должен осуществляться сле­дующим образом: первый день — через каждые три часа, второй день — через 6 часов, третий день — через 12 часов и в дальнейшем 1 раз в сутки, до

рассасывания гематомы и решения вопроса о ме­тоде ее удаления (эндоскопическая операция, ус­тановка субгалеального дренажа и пр).

На рис. 27—16, 27—17 и 27—18 представлены результаты эндоскопического удаления внутриче­репных гематом у детей. Показана возможность од­номоментного удаления обширной двусторонней субдуральной гематомы из двух фрезевых отверстий (рис. 27—18). Ранее этому ребенку был поставлен вентрикулоперитонеальный шунт в связи с выра­женной быстро прогрессирующей гидроцефалией. Спустя 2 года ребенок перенес легкую травму го­ловы, приведшую к нарастанию симптомов внут­ричерепной гипертензии.

На КТ выявлены признаки двусторонней обшир­ной субдуральной гематомы (рис. 27—16А). После эндоскопической операции у него восстановилось внутричерепное структурное состояние, имевшееся до возникновения гематом.

Несмотря на значительную резидуальную вент-рикулодилятацию, клинические проявления у этого ребенка минимальные.

Безусловно, выбор тактики лечения внутриче­репных гематом у детей зависит от опыта хирурга и его желания ограничить хирургическую агрессию. Психологически легче удалить гематому, чем дли­тельно наблюдать за ней, не будучи уверенным в том, что, в конце концов, ее придется срочно уда-

Рис. 27—16. Острая эпидуральная гематома в височно-теменной области слева у мальчика 14-ти лет. А - КТ до операции. Б — КТ после чрезфрезевого эндоскопического удаления гематомы.

637

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 27—17. Острая внутримозговая гематома в височно-теменной области справа у мальчика 11 -ти лет. А — КТ до операции. Б — КТ после чрезфрсзсвого эндоскопического удаления гематомы.

Рис. 27—18. Двусторонняя субдуральная гематома у мальчика 4-х лет.

А — КТ до операции. Б — КТ после одномоментного чрезфрезевого эндоскопического удаления гематом. Объяснение в тексте.

лять. Однако возможность избежать операции или свести ее травматичность к минимуму, безусловно, оправдывает применение выжидательной тактики.

Вопрос о ее выборе должен решаться не только хи­рургом, но и родственниками, которых следует под­робно ознакомить с особенностями такого лечения.

638

Черепно-мозговая травма у детей