26.9. Заключение

Обсуждая проблему интранатальной патологии го­ловного мозга, следует признать, что механические факторы имеют важное значение в ее происхожде­нии, причем, может быть большее, чем принято считать. Чрезмерное сдавление головы плода в ро­дах является непосредственной причиной грубых травматических изменений (разрывы, переломы), в то время как менее выраженное сдавление может провоцировать гипоксически-ишемические повреж­дения или геморрагии в незрелых или аномальных зонах мозга плода.

Бесспорно, что снижение частоты и тяжести повреждений мозга у новорожденных является важ­ной и пока нерешенной проблемой. Наш опыт по­зволяет выделить 4 основные задачи, скорейшее решение которых позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи новорожденным с церебральной патологией. Эти задачи следующие: а) обеспечить визуализацию структурного состояния мозга всем новорожденным с признаками механи­ческого воздействия на голову, гипоксии плода или асфиксии новорожденного; б) внедрить диагности­ческие и лечебные приемы, обеспечивающие ми-

599

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

нимальную травматичность; в) обеспечить комп­лексное преемственное лечение детей с родовой травмой головы и ее последствиями; г) продолжить научный поиск с целью разработки оптимальных стандартов оказания помощи этим новорожденным и специальных программ обучения специалистов.

Первая задача решается путем создания выезд­ной консультативно-диагностической службы, включающей врача, обладающего навыками пунк-ционных диагностических мероприятий и владеющего техникой УС-исследования головного и спинного мозга. Принципиальным является вопрос о том, что применение традиционной методики чрезрод-ничковой УС не может считаться адекватным в от­ношении постановки неврологического и ней­рохирургического диагноза. Специально для этих целей разработана и апробирована методика ульт-расонографии головы младенца [5, 6]. Создание такой службы совершенно реально и позволит при минимальных затратах обеспечить современный уровень диагностики патологии ЦНС у новорож­денных, а значит выработать оптимальную такти­ку лечения. Тем более, что в настоящее время по­явились отечественные портативные ультразвуковые приборы с высоким качеством изображения, сто­имость которых значительно меньше, чем зарубеж­ных аналогов.

Необходимо признать целесообразным следую­щие показания к УС-скринингу у новорожденных:

а) наличие признаков механического воздей­ствия на голову плода во время родов (выраженная интранатальная или длительная постнатальная дефор­мация черепа, раны и гематомы скальпа, поврежде­ния черепа и пр.); б) наличие неврологической сим­птоматики у новорожденного (даже минимальной); в) внезапное ухудшение состояния новорожденно­го; г) длительное коматозное состояние, не связан­ные с церебральной патологией; д) предстоящая операция или болезненная диагностическая про­цедура; е) наличие внешних признаков порочного развития ребенка; ж) необъяснимое снижение ге-матокрита.

Вторая задача может быть успешно решена с помощью апробированной технологической концеп­ции — «минимально инвазивная нсонатальная ней­рохирургия». Ее основными принципами являются:

а) неинвазивная доклиническая и ранняя диа­ гностика, реализуемая в схеме «скрининг — уточне­ ние диагноза (дифференцированное применение спе­ циальных методов высокого разрешения — КТ, МРТ, МР-ангиография, церебральная ангиография и др.);

б) индивидуальная тактика лечения, основан­ ная на данных мониторинга функционально-струк-

турного внутричерепного состояния и характери­зующаяся своевременностью применения хирурги­ческих приемов с определением оптимальных ин­дивидуальных сроков операции (от самых ранних операций при обширных внутричерепных гемато­мах с выраженными явлениями дислокации, до отсроченных вмешательств при хронических суб-дуральных гематомах);

в) хирургическое лечение с применением:

• точного наведения инструментов на хирур­ гический объект (УС-ориентация и УС-сте- реотаксическое наведение);

• минимально инвазивных хирургических при­ емов (микронейрохирургии, нейроэндоско- пии и приемов стереотаксиса);

• индивидуального объема вмешательств (от максимального радикализма при больших острых внутричерепных гематомах до точеч­ ных воздействий при эндоскопической ре­ конструкции путей оттока ЦСЖ при пост­ геморрагической гидроцефалии);

• интраоперационной оценки качества прове­ денных манипуляций и динамики внутриче­ репного состояния (интраоперационный УС- мониторинг), при необходимости — в режиме реального времени;

• послеоперационного неинвазивного монито­ ринга внутричерепного структурного состо­ яния в индивидуальном оптимальном ритме для доклинической диагностики послеопе­ рационных осложнений и рецидивов забо­ левания.

Большое значение имеет расширение арсенала минимально инвазивных технологий неонатальной нейрохирургии. Полученные нами данные позволя­ют предположить перспективность субгалеального дренирования (СГД) при внутричерепных гемато­мах [7]. Это исключает необходимость многократ­ных пункций, имплантации дорогостоящих систем Ommaya, а также применения систем наружного дренирования. Что особенно важно, во время СГД обеспечиваются условия для естественного темпа восстановления формы мозга. Предварительные данные указывают на то, что раннее СГД у ново­рожденных обеспечивает возможность в ряде слу­чаев избежать возникновения грубых структурных повреждений мозга в резидуальном периоде (вент-рикуломегалии, атрофии и пр.). Простота проведе­ния как самого вмешательства, так и мероприятий по специальному уходу за пациентом во время дре­нирования придают этому методу особое значение в лечении нетранспортабельных новорожденных. В этих случаях СГД может применяться в любых ме-

600

Родовая травма головы

дицинских учреждениях. Однако пока СГД не мо­жет быть рекомендовано в широкую клиническую практику в связи с необходимостью уточнения показаний и особенностей ведения младенцев с функционирующим дренажом.

Важными и многообещающими направлениями в лечении тяжелых форм внутричерепных кровоиз­лияний у новорожденных являются нейроэндоско-пические операции, внутрижелудочковое введение ферментов (например, урокиназы) [28], а также имплантация вентрикулосубгалеальных временных клапанных систем при постгеморрагической гид­роцефалии у новорожденных [27].

Для решения третьей задачи наиболее целесо­образно создание на базе многопрофильных дет­ских больниц региональных специализированных отделений реанимации, патологии и реабилитации, в которых должны концентрироваться новорожден­ные с признаками прогрессирующих органических заболеваний головного мозга (в том числе и трав­матического генеза). В таких стационарах обязатель­ным является наличие УС-, КТ и/или МРТ-аппа-ратов.

Современная нейрохирургия новорожденных делает только первые шаги, поэтому чрезвычайно важным является скорейшее решение четвертой за­дачи. Учитывая сложность проблемы, необходимость координации усилий достаточно большой группы специалистов, многогранность проблемы, а также отсутствие опыта применения новых технологий, необходимо до выработки стандартов, сконцент­рировать научные исследования, создав специаль­ные научно-практические проблемные группы при ведущих специализированных центрах.

Основные перспективы внедрения УС-скрининга связаны с возможностью доклинической диагно­стики ПВК I степени, что позволит приблизиться к неразрешенной пока проблеме — профилактике тяжелых форм ВЖК. Это важнейшая государствен­ная медико-социальная задача и ее разрешение имеет огромное экономическое значение.

Одним из главных преимуществ предлагаемого комплекса мероприятий является универсальность, поскольку его особенности практически не зави­сят от возраста ребенка и вида патологии, а также медицинских условий (плановая, ургентная, про­филактическая и экстремальная медицина или ме­дицина катастроф).

В настоящее время роль нейрохирургов в неона-тологии недостаточна. Их привлекают обычно на стадии декомпенсации заболевания или при фор­мировании прогрессирующих осложнений. Такое отношение понятно, поскольку на предыдущих

этапах развития нейрохирургии применялись «агрес­сивные» лечебно-диагностические технологии, ко­торые не находили признания у неонатологов. По­явление методов нейроизображения и минимально инвазивных лечебных приемов принципиально меня­ет ситуацию и создает реальные предпосылки для бо­лее активного привлечения нейрохирургов к реше­нию ряда важных проблем неонаталъного периода.

Литература

1. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии новорожденных / Материалы Всероссийского симпози­ ума. Под. ред. А.И. Осна. — Новокузнецк, 1980. — 206 с.

2. Бадалян Л.О. Детская неврология: Учеб. пособие. — М.: ООО «МЕДпресс», 1998. - 576 с.

3. Бродский Ю.С., Вербова Л.Н. Субдуральные гема­ томы у детей грудного возраста. — Киев, 1990. — 144 с.

4. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболева­ ний головного мозга у детей. — М., «Видар», 1995. — 118 с.

5. Иова А.С. Минимально инвазивные методы диаг­ ностики и хирургического лечения заболеваний голов­ ного мозга у детей: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Санкт- Петербург,1996. — 44 с.

6. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрущенко Н.В., Па- утницкая Т.С. Ультрасонография в нейропедиатрии (но­ вые возможности и перспективы). Ультрасонографический атлас. — Санкт-Петербург; Петровский и К°, 1997. — 160.

7. Иова А.С., Гармашов Ю.А, Гармашов А.Ю. Субга- леальное дренирование в лечении внутричерепных ге­ моррагии у детей /Материалы V международного сим­ позиума «Повреждения мозга (минимально инвазивные методы диагностики и лечения). — Санкт-Петербург, 1999.—С. 341-343.

8. Классификация черепно-мозговой травмы: Сб.на- учн.тр. / Ин-т нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко. Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М., 1992.-176 с.

9. Корниенко В.Н., Озерова В.И. Детская нейрорент- генология. — М.: Медицина, 1993. — 448 с.

10. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной сис­ темы. — Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1985. — 333 с.

11. Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Патогенез, кли­ ника и лечение родовой черепно-мозговой травмы / Руководство по нейротравматологии. Под. ред. А.И. Ару­ тюнова, Ч. 1. - М.:Медищша, 1978. - С. 478-493.

12. Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Родовая череп- но-мозгова травма у новорожденных. — Киев, 1981. — !99с.

13. Руководство по детской неврологии / Под ред. В.И. Гузевой. — Санкт-Петербург, 1998. — 494 с.

14. Осна А.И., Галанов В.П. Диагностическая пункция оболочек у новорожденных для выявления субдуральных гематом / Нейрохирургические аспекты проблемы родо­ вой черепно-мозговой травмы новорожденных. Под. ред. А.И. Осны. - Новокузнецк, 1969. - С. 155-158.

15. Воеводин СМ. Ультразвуковое исследование го­ ловного мозга и лица плода / Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева, Т.2. - М.: Видар, 3996. — С. 89-117.

16. ЦинзерлингА.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия. — Санкт-Петербург, . — 1996. — 370 с.

601

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

17. Шабалов Н.П. Неонатология. — Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1998, Т. 1—2. — 999 с.

18. Энциклопедия детского невролога / Под ред. Г.Г.Шанько. — Минск, «Беларуская энцыклапедыя», 1993.-552 с.

19. Fetal and neonatal neurology and neurosurgery / Levene M.J.(ed). — Edinburg etc.: Churchill Livingston, 1988.-618 p.

20. Guzzetta F. Ishemic and hemorrhagic cerebral lesion of the newborn // Child's Nevr Syst. — 1991. - № 7, - P. 417-424.

21. Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Grant E.G. (ed). — Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.- 1986.- 116 p.

22. Newton Т.Н.,Gooding C.A. Compression of superior sagittal sinus by neonatal calvarial molding // Radiology. — 1975.-№115.-P.635-639.

23. Pape K.E., Wigglesworth J.S., Avery G.B. Haemor­ rhage, Ishemia and the Perinatal Brain. — London-Philadel­ phia, 1979.

24. Papile L.A.,Burstein J.,Burstein R. et al. Posthemor- rhagic hydrocephalus in low-birth-weight infants:treatment by serial lumbar punctures // J. Pediatr. — 1980. — № 97. — P. 273-277.

25. Pediatric Neurosurgery / McLaurin R.L., Schult L., Venes J.L., Epstein F.(eds). — W.B. Saunders Company, 1989.-604 p.

26. Pediatric Neurosurgery / Cheek W.R (ed). — W. Saun­ ders Company, 1994. — 630 p.

27. Rahman S.Teo C, Morris W., Lao D., Boop F.A. Ventriculosubgaleal shunt: a treatment option for progressive posthemorrhagic hydrocephalus // Childs Nerv Syst. — 1995. — Vol. 11., № 11.-P. 650-654.

28. Treatment of Intraventricular Hemorrhage in the Premature Infant with Urokinase / R.J. Hudgins, W.R. Boyd- ston, P.A. Hudgins et al, // Pediatr.Neurosurg. — 1994. — №20.-P. 190.

29. Volpe J.J. Neurology of the Newborn/W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Monreal, Syd­ ney, Tokyo, 1995. — 876 p.

602