23.3. Радиологическое исследование

Компьютерная томография (КТ) без контраста остается в настоящее время методом выбора для начальной визуализации ПЧМТ. В отдельных слу­чаях обычные краниограммы могут быть полезны для определения размера переломов и пулевых фрагментов (рис. 23 — 3, 23 — 5), но, в целом, достаточно одной КТ (рис. 23—4, 23—6). Магнито-резонансная томография в начальном периоде об­следования обычно не показана. Необходимо по­лучение 5 мм серийных КТ-срезов от вертекса до большого затылочного отверстия с применением спе­циальных режимов — костного, кровяного и мозго­вого. Если большие металлические фрагменты вы-

зывают значительное искажения на КТ, то целе­сообразно повторить исследование со срезами в дру­гой плоскости.

Подапоневротические гематомы часто встреча­ются у детей и могут быть единственной причиной значительной потери объема циркулирующий кро­ви. Характер переломов черепа помогает в объек­тивизации входных/выходных ран и траектории пули: для входа пули типично отверстие малого диаметра с ровными скошенными краями и вдав­ленными отломками; выходные отверстия обычно больше и имеют неправильную форму. Параназаль-ные синусы должны быть исследованы на предмет уровня воздуха/жидкости. Эпидуральные гематомы при ПЧМТ встречаются редко, но их раннее обна­ружение и хирургическое удаление приводит к боль­шей выживаемости по сравнению с субдуральными гематомами и субарахноидальными кровоизлияния­ми, которые чаще ассоциируются с ПЧМТ. Ушибы мозга и внутримозговые гематомы на КТ могут быть высокой, низкой или смешанной плотности — в зависимости от соотношений отека и кровоизли­яния. Иногда встречаются изоденсивные ушибы, которые лучше видны на МРТ. Другие возможные находки включают внутрижелудочковые кровоиз­лияния, стригущую травму (например, кровь или отек вдоль мозолистого тела), облитерацию базаль-ных цистерн и потерю рисунка извилин. Помимо КТ при поступлении, в некоторых случаях требу­ется КТ в динамике. Внутричерепные гематомы могут появляться отсроченно, наиболее часто в сроки от 3 до 8 часов после травмы. Острое ухудше­ние состояния пострадавшего может свидетельство­вать о развитии гематомы или нарастании отека мозга, что требует неотложного лечебного вмешатель­ства. На более поздних КТ можно увидеть ишемичес-кие поражения, такие как двусторонние инфаркты гиппокампа, мозжечка или т.н. «водораздельные инфаркты» (watershed-distribution infarctions) — на границе двух зон кровоснабжения.

МРТ может быть полезна в нескольких ситуациях (рис. 23—7). Во-первых, в уточнении очагов ушиба и аксонального повреждения у пациентов, у которых данные КТ неубедительны. Во-вторых, для изучения сосудов мозга, МРТ — ангиография (МРТА), может использоваться для выявления травматических анев­ризм. В-третьих, гадолиниум контрастированное изоб­ражение более чувствительно, чем КТ с контраст­ным усилением для обнаружения энцефалита или ранних абсцессов, и может быть показано для диаг­ностики у лихорадящего пациента.

Хотя нейрохирург должен проявлять осторож­ность при назначении МРТ пациентам с наличием

506

Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

Рис. 23—3. Фронтальная краниограмма 14 летнего пострадав­шего, демонстрирующая ранение с диффузным интра- и эк­стракраниальным скоплением дроби, в результате выстрела из дробовика, произведенного из движущегося автомобиля с расстояния около 20 футов (6 метров).

Рис. 23—4. КТ без контрастного усиления, демонстрирующая бигемисферное ранение.

Рис. 23—5. А — фронтальная краниограмма, демонстрирую­щая разделение пули на сердечник и оболочку, а также пере­ломы черепа, в результате ранения. Б — фотография пули — сердечника и оболочки после их удаления.

Рис. 23—6. Материал аутопсии: головной мозг — типичное сквозное огнестрельное ранение в результате выстрела в упор из винтовки. Отметьте обесцвеченность раневого канала и мно­жественные участки кавитации (расширения).

Рис. 23—7. МРТ без контрастного усиления, демонстрирую­щая диффузный отек головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, субдуральную гематому в левой теменно-затылочной области после огнестрельного ранения.

507

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

внутричерепных металлических инородных тел, исследование может быть выполнено без осложне­ний в большинстве случаев. Недавний анализ по­казал, что большинство произведенных в США пуль и дроби, с которыми сталкиваются во внутренних и полицейских перестрелках не ферромагнитно и может быть подвергнуто воздействию современных МРТ (1,5 Tesla) без риска нанесения травмы паци­енту за счет их смещения 159]. Почти все металличес­кие объекты будут искажать и ухудшать изображение и могут уменьшать диагностическую ценность иссле­дования. Таблица 23—1 суммирует ферромагнитные свойства многих обычных снарядов и металлов. Что особенно важно для детских нейрохирургов, дробь пневматического оружия, в большинстве случаев стальная и потенциально подвижна в сильном маг­нитном поле, что описано в офтальмологической

Таблица 23—1

Возможность смещения металлических объектов и образования артефактов на изображении при МРТ

Объект	Состав	Производство	Возмож­ность смеще­ния	Возмож­но еть арте­фактов
Само­стрелы	Сталь или свинец	Самодельное	++	0 ++++
Пули	Бронзовый сердечник; оболочка из любого материала	США	0	+ +++
	Бронзовая обкатка; пластиковый сердечник	Корея	0
	Свинцовый сердечник; нейлоновая, пластиковая или алюминиевая оболочка .	Повсеместно	0
	Свинцовый сердечник; стальная оболочка	США (Evansville)	++	+++
	Свинцовый сердечник; медная оболочка	Швешы (Norma)	++	+++
	Свинцовый сердечник; медно-никслевая оболочка	Германия (Geco)	++	+++
	Обмедненный стальной сердечник; стальная оболочка	Китай (Norinco)	++	+++
Боепри­пасы для дробони-ков	Свинцовые	Поиссместно	0	+
	Стальные	?	+	+
Боепри­пасы для пневмати­ческого оружия	Стальная дробь	США (Crossman, Daisy)	+	+
	Стальные шарики	США (Crossman, Daisy)	+	+
Артилле­рийские снаряды и дробь	Возможно сталь или сплавы		++	-М-

Примечание: Фрагменты оболочки могут плавиться во время выстрела и значительно изменять характер поведения пули в магнитном поле. (Обобщено по источнику 59)

литературе [60]. Оптимальный подход состоит в ис­следовании экспертом (например, полицейским) оружия, стреляных гильз, неиспользованных бо­еприпасов, и любых предметов, удаленных из раны, для определения их состава. Когда это не возмож­но, нейрохирург должен взвесить потенциальную выгоду от МРТ-данных и потенциальный ущерб, который может быть нанесен нервной ткани или сосудистым структурам, если инородное тело будет перемещается в течение исследования.

Прогноз, основанный на радиографических дан­ных неточен. Учитывая первичные данные по ШКГ, никакая отдельно взятая радиографическая наход­ка не может быть независимым прогностическим признаком исхода [58]. Тем не менее, в ряде иссле­дований предсказывалось увеличение смертности при многодолевых, биполушарных [62, 63], мульти-планарных [64], и трансвентрикулярных поврежде­ниях [62, 64, 65], также как и при субарахноидаль-ном кровоизлиянии [66, 67], внутрижелудочковом кровоизлиянии [52], внутримозговых гематомах [46] и сдавлении цистерн основания [68]. Две группы исследователей отметили, что двуполушарные по­вреждения прогностически неблагоприятны, а ра­нения с входом через затылок наиболее часто смер­тельны [19, 70].