12.8. Лечение

Выбор тактики лечения при ВМГ зависит от мно­гих факторов: объема и локализации гематомы, ха­рактера и тяжести сопутствующих повреждений мозга, состояния сознания, выраженности очаго­вой симптоматики, наличия признаков ущемления ствола, возраста пострадавших, уровня клиниче­ской декомпенсации и др.

Если объем полушарной ВМГ превышает 30 мл, либо ее диаметр более 4 см, то хирургическое вме­шательство становится необходимым при угнете­нии сознания до сопора и комы [9] и менее баллов по ШКГ), грубом очаговом неврологическом де­фиците, клинических признаках дислокации, а также смещении, по данным КТ, срединных струк­тур более 5—7 мм, особенно в сопровождении ком­прессии базальных цистерн [28, 48, 101]. Наиболее часто для удаления ВМГ применяют костно-плас-тическую трепанацию и энцефалотомию. При этом чрезвычайно важно обеспечить адекватный лока­лизации гематомы хирургический доступ, который избавил бы от травматичного пункционного поис­ка ВМГ. Целесообразно использовать различные способы проекции контуров объемного интраце-ребрального образования на скальп с помощью КТ. [233, 268, 169Л07, 231, 273, 276, 291]. Среди них -рентгенконтрэстные маркеры, которые фиксиру­ются к голове больного перед КТ исследованием; катетеры, импрегнированные свинцом различной длины [273] или ширины [169]; проволочные мар­керы [244] или маркеры в виде медного кольца

[276]; повязка с металлическими штырями строго определенной, постепенно изменяющейся к пери­ферии длины [291].

А.А. Потапов и А.В. Лантух предложили свою мето­дику [48]. Расчеты производятся на экране видеомо­нитора и томографа во время или после КТ и занима­ют 2—5 мин. Важна правильная укладка головы больного непосредственно перед КТ исследованием. Ак­сиальные срезы проводят параллельно орбито-меаталь-ной линии, и первый срез выполняют на ее уровне.

На срезе, отображающем наибольшие размеры ге­матомы, определяют расстояние БАи БВ (рис. 12—14). Точка Б соответствует месту пересечения сагитталь­ной линии с фронтальным наружным контуром ко­сти. Точка А соответствует переднему краю и точка В — заднему краю внутримозговой гематомы на на­ружном контуре черепа. Определяют расстояние от среза, соответствующего орбито-меатальной линии, до данного среза. Расчеты более точны, если точки Б, А, В соответствуют не наружному контуру кос­ти, а наружному контуру мягких тканей. Воспроиз­ведение контуров внутримозговой гематомы на скальпе больного осуществляют следующим образом. Рисуют орбито-меатальную линию ЕДД (см. рис. 12—14), сагиттальную линию и линию БВ, кото­рую проводят на известном расстоянии от ЕД и параллельно ей. С помощью циркуля на линии БВ отмечают известные расстояния БА и БВ. Определе­ние верхней и нижней границ гематомы на скальпе возможно в двух вариантах. При первом, более про­стом на видеомониторе или КТ томограммах опре­деляют расстояние от данного среза до срезов с ми-

346

Рис. 12—14. Схема проекции контуров внутримозговой гематомы на скальп (объяснение в тексте).

Внутримозговые гематомы

нимальной визуализацией гематомы и переносят на скальп — ГМ и ГН (см. рис. 12—14). Второй вариант более точного воспроизведения верхних и нижних границ гематомы требует дополнительных измере­ний на видеомониторе (аналогично описанным выше) на ниже и выше расположенных срезах, где гематома еще визализируется. Затем известные рас-

стояния переносят с помощью циркуля на скальп. Если внутри мозговая гематома располагается бли­же к затылочному полюсу, точкой отсчета на ви­деомониторе является точка О (рис. 12—15), нахо­дящаяся в месте пересечения сагиттальной линии и наружного контура кости затылочного полюса. Расстояния ОС и ОА затем переносят на скальп.

Рис. 12—15. Схема проекции контуров внутри мозговой гематомы на скальп (объяснение в тексте).

Соответственно топике ВМГ после полуоваль­ного разреза кожи отсепаровывают кожно-апонев-ротический лоскут и образуют костно-надкостнич-но-мышечный лоскут на ножке из мягких тканей. Если твердая мозговая оболочка не передает пуль­сацию мозга и напряжена, производят пункцию внутримозговой гематомы иглой Кушинга и час­тично аспирируют ее жидкую часть. Твердую моз­говую оболочку обычно вскрывают по периметру костного кольца, реже крестообразно и осматри­вают поверхность мозга. При этом часто определя­ются те или иные повреждения коры: очаги уши-ба-размозжения, субпиальные кровоизлияния или имбибиция мозга кровью, прорыв внутримозговой гематомы в субдуральное пространство. При невыяв­лении макроскопических деструктивных изменений поверхности мозга нередко отмечаются другие при­знаки ВМГ: уплощение извилин, расширение вен, пролабирование мозга и отсутствие его пульса. При пальпации удается ощутить, конечно, далеко не всегда, флюктуацию или зыбление мозгового ве­щества над гематомой, изредка — уплотнение.

Если ВМГ располагается непосредственно под зоной деструкции коры, то отмывают и аспириру­ют гематому вместе с мозговым детритом. Если же этого нет, осуществляют пункцию внутримозговой гематомы в стороне от функционально важных зон коры. Пункцию производят канюлей со шприцем через вершину мозговой извилины после точечной коагуляции мягкой оболочки. При получении кро­ви электроножом рассекают кору (разрез длиной 2—2,5 см). Затем шпателем тупо расслаивают белое вещество по штифт каналу канюли и проникают в полость гематомы. Обычно ВМГ включает жидкую кровь и ее сгустки с примесью мозгового детрита (количество которого значительно уступает коли­честву крови) Достаточно часто во время опера­тивного вмешательства не обнаруживают призна­ков ушиба-размозжения мозга как в гематоме, так и в стенках ее. Гематому аспирируют, вымывают струей физиологического раствора, а наиболее крупные и плотные сгустки удаляют окончатым пинцетом. При этом особой осторожности требуют пристеночные свертки.

347

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Объем удаляемых гематом варьирует в широких пределах от 10 до 120 мл, в большинстве случаев составляя 30—50 мл. Изредка в полости гематомы находят кровоточащий сосуд, который, возмож­но, является причиной ее формирования. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции и гемостатической губки. Иногда в полость гемато­мы заводят дренаж. Твердую мозговую оболочку ушивают наглухо и костный лоскут укладывают на место.

В тех случаях, когда после удаления ВМГ на­блюдается пролабирование мозга в операционную рану (вследствие его отека и набухания) произво­дят пластику ТМО и костный лоскут удаляют. Сле­дует учитывать, что причиной пролабирования мозга во время операции могут быть неадекватная ИВЛ (гиперкапния, гипоксемия, высокое внутри-грудное давление), неправильное положение го­ловы, вызывающее нарушение венозного оттока из полости черепа, и др. Поэтому прежде чем принять решение о декомпрессивной трепанации в связи с пролабированием мозга необходимо устранить ука­занные возможные причины увеличения объема мозга, а также дополнительно использовать меди­каментозное воздействие (фракционное введение маннитола (0,25—1,0 г/кг) или барбитуратов (1,0— 1,5 мг/кг). Следует однако помнить, что введение ман­нитола показайй только при осмолярности не выше 320 мосм/л и при отсутствии гиповолемии. Приме­нение барбитуратов в этой ситуации из-за угрозы снижения сердечного выброса и артериального дав­ления [46] допустимо лишь при стабильной гемо­динамике.

Нередко при ВМГ после костно-пластической трепанации черепа, а иногда и после наложения фрезевого отверстия, при пункции гематомы ка­нюлей, удается аспирироватъ большую ее часть (примерно ³/₄ объема, рассчитанного по КТ). За­тем полость гематомы промывают физиологическим раствором и, при появлении или увеличении пуль­сации мозга, отсутствии его отека, оперативное вмешательство на этом завершают.

При центральной локализации ВМГ (медиальнее покрышки) обоснована стереотаксическая аспира­ция гематом прибором Э.И. Канделя и В.В. Пересе-дова [44].

Осуществляется стереотаксическая КТ в базо­вой раме аппарата Рихерта-Мундингера. Опреде­ляют объем гематом измерением площади гематом на каждом КТ-срезе и умножением полученных ве­личин на толщину среза. Рассчитывают координату по оси аппликат, выстраивают проекцию нулевой оси аппарата на КТ-срез и определяют координа-

ты мишени по осям абсцисс и ординат. Измерения и построения выполняют с помощью программ КТ томографа.

Операции производят под нейролептоаналгези-ей. Накладывают фрезевое отверстие в премоторной области и вводят канюлю прибора со стержневым проводником в точку цели в гематоме по траекто­рии, смоделированной на фантоме стереотаксичес-кого аппарата. Удаляют стержневой проводник и уточняют попадание канюли в гематому путем пробного отсасывания ее шприцем. Затем в каню­лю вводят спиральный шнек, присоединяют к при­бору аспиратор и включают электродвигатель. От­сасывание сгустков производят в банку с мерными делениями.

При стереотаксическом доступе к ВМГ также можно применять лазерную коагуляцию стенок по­лости удаленной гематомы, что предупреждает ее рецидивы. При гематомах, располагающихся в глу­бинных структурах мозга, целесообразно исполь­зовать интраоперационный ультразвуковой сканер и навигационные системы с осуществлением дос­тупа к ВМГ, минуя особо функционально значи­мые зоны коры.

Во многих наблюдениях травматических внут-римозговых гематом предпочтительно консерватив­ное лечение. ВМГ объемом менее 20 мл, как пра­вило, не требует хирургического вмешательства. Если объем гематомы не превышает 40 мл при лоб­ной и 30 мл при височной локализации, а смеще­ние прозрачной перегородки не переходит 5 мм, то при стабильном неврологическом статусе или его положительной динамике, показано консерва­тивное лечение ВМГ [9].

А.А. Потапов и соавторы [48] предлагают следую­щие критерии для неоперативного ведения постра­давших с ВМГ: 1) состояние сознания не ниже 10 баллов по ШКГ (ясное-оглушение); 2) диаметр по-лушарной гематомы не более 4 см; 3) отсутствие гру­бых клинических и КТ-признаков компрессии ство­ла мозга. Сходные показания к консервативному лечению формулируют и другие авторы [9, 101, 304, 313, 314, 315, 319, 342]. Конечно, при этом постра­давшие с внутримозговыми гематомами требуют ди­намического клинического и КТ-МРТ контроля для своевременной коррекции тактики лечения.