12.6. Формы течения

Внутримозговые гематомы могут протекать остро, подостро, а в отдельных случаях и хронически. Сле­дует также помнить о нередких отсроченных ВМГ.

12.6.1. Острые внутримозговые гематомы

Встречается 4 основных варианта клинического те­чения острых ВМГ.

1. Классический вариант; встречается нередко. После черепно-мозговой травмы с потерей созна­ния наступает светлый промежуток, чаще непро­должительный, но иногда длится до 2—3 суток. Об­щее состояние больного соответствует клинической картине ушиба мозга легкой или средней степени. Но уже в этом периоде, опережая вторичное вык­лючение сознания или параллельно с ним, разви­вается четкая гнездная симптоматика, чаще всего в виде контрлатеральных гемипареза и централь­ного поражения лицевого и подъязычного нервов. По мере развития компрессионного синдрома уси­ливаются головные боли, возникает психомотор­ное возбуждение, отмечается брадикардия; начи­нают проявляться симптомы дислокации ствола мозга. Иногда внезапно наступает кома.

Больной К., 47 лет. Вечером упал с велосипеда. Отмечалась кратковременная потеря сознания. Само­стоятельно встал, вернулся домой. Беспокоила го­ловная боль, тошнота. На следующий день в связи со стойкими головными болями и появлением сла­бости в левых конечностях госпитализирован.

Жалуется на сильную головную боль, общую сла­бость. Вял, сонлив, быстро истощаем, неполностью ориентирован в месте и времени; неопрятен мочой. Пульс 56 ударов в минуту, напряженный. Артериаль­ное давление 145/90 мм рт. ст., дыхание 20 в мину­ту, равномерное. Зрачки средней величины, реак­ция на свет живая. Конвергенция нарушена. Правый глаз отведен кнаружи. Двусторонний птоз, больше справа. Ограничение взора вверх. Парез лицевого и подъязычного нервов слева по центральному типу. Левосторонняя гемиплегия со снижением мышечно-

333

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

го тонуса слева. Выраженные симптомы орального автоматизма. Симптом Кернига, грубее справа. На глазном дне начальные застойные диски зрительных нервов. Спустя сутки состояние резко ухудшилось. Кома. Пульс 54 удара в минуту. Зрачки сужены, вяло реагируют на свет. Сухожильные и кожные рефлексы не вызываются.

Срочная костно-пластическая трепанация в пра­вой теменно-височной области. Обнаружена внут-римозговая гематома, располагающаяся в глубине вещества височной доли, состоящая из жидкой тем­ной крови и ее сгустков, объемом 100 мл. По удале­нии гематомы отмечено западение ранее пролаби-ровавшего в рану мозового вещества, появилась его четкая пульсация. В послеоперационном периоде — быстрое восстановление сознания и постепенное сглаживание очаговой симптоматики. Выписан через 5 недель в удовлетворительном состоянии с элемен­тами пирамидной недостаточности слева.

2. Вариант со стертым светлым промежутком;

встречается часто. Потеря сознания непосредственно после травмы обычно продолжительна (до несколь­ких часов). В последующем сопор или кома сменя­ются оглушением. На фоне частичного выключе­ния сознания в пределах 24—48 часов нередко отмечается опережающее нарастание гнездной сим­птоматики. Порой грубая гнездная симптоматика констатируется уже при поступлении больного в стационар.

3. Вариант без светлого промежутка; встречается нередко. Наступившее после травмы сопорозно-ко­ матозное состояние не претерпевает каких-либо ре­ миссий. Вместе с тем может отмечаться нарастание или даже появление дополнительной гнездной сим­ птоматики при одновременном усугублении ство­ ловых нарушений.

4. Вариант с восстановлением сознания после пер­ вичной утраты и без вторичного его выключения; встре­ чается часто. Наступившее в момент ЧМТ выключе­ ние сознания постепенно восстанавливается на протяжении последующих нескольких часов, суток или недель. Вторичное нарушение сознания отсут­ ствует. Очаговые симптомы либо стойки, либо рег­ рессируют.