4.6. Принципы эндоскопической коррекции острой дислокации головного мозга

Эндоскопический способ, позволяющий непосред­ственно оценить микротопографию различных ви­дов острого вклинения мозга, может явиться и до­ступом для осуществления хирургических приемов, направленных на устранение дислокации. С этих позиций разработаны приемы эндоскопической хирургии острого, преимущественно височно-тен-ториального вклинения снизу через засоецсвидный доступ (рис. 4—19), в связи с нисходящим характе­ром вклинения гиппокампа.

Наиболее действенным хирургическим приемом при лечении височно-тенториальной дислокации является активное восстановление исходной топо­графии вклинившегося крючка гиппокампа. С этой целью разработано оригинальное устройство — раз-дувной боковой микробаллон на гибкой трубке, про­водимый через инструментальный канал эндоско­па, (см. рис. 4—39в). При проведении баллона к вклинившемуся участку гиппокампа при избиратель­ной, кратковременной, дозированной, визуально контролируемой гидрокомпрессиии происходит вправление этого участка в супратенториальное про­странство. Это своеобразная репелляция (выталки­вание) гиппокампа. Инструментальные действия в условиях внутричерепной гипертензии в достаточ­но узких боковой цистерне моста и охватывающей

113

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 4—19. Эндоскопическая коррекция острого височно-тснториального вклинения:

а — нисходящее грыжевидное выпячивание крючка гиппокампа (Н) справа под край намета мозжечка (Т) в переднее инцизу-ральное пространство (кпереди от среднего мозга); IV — блоковой нерв; б — схема подведения эндоскопической трубки к тенториальной вырезке; в — выдвижение и расширение раздувного микробаллона (R) с гидравлическим вправлением вклинив­шейся части гиппокампа.

цистерне свободно выполнимы, так как с помощью КТ-диагностики установлен факт расширения этих цистерн на стороне височно-тенториального вкли­нения [6].

Для устранения дислокационной гидроцефалии перспективно создание временного внутреннего шунта между дном III желудочка и межножковой цистерной — премаммиллярной вентрикулоцистер-ностомии путем малотравматичной эндоскопической перфорации задней стенки серого бугра в заданном месте — .кпереди от сосцевидных тел (рис. 4—20). Це­лесообразность этой меры внутренней декомпрес­сии определяется преходящим характером окклю­зии водопровода мозга, обусловленной сдавлением и перегибом его канала, а это патологическое со-

стояние может поддерживаться за счет расшире­ния III желудочка [16].

Представленные предварительные материалы показывают перспективность разработки приемов эндоскопической хирургии острых внутричерепных дислокаций.

Таким образом, рассмотренные приемы внут­ричерепной эндоскопии позволяют существенно повысить доступность очагов травматической ком­прессии головного мозга через трефинационное отверстие (большой обзор и внепроекционный подход через малый доступ), что дает основание говорить об эндоскопической доступности этих очагов. Физиологическая дозволенность внутриче­репной эндоскопии при наличии сдавления мозга

Рис. 4—20. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка для коррекции дислокационной гидроцефалии, а — обзор рельефа дна III желудочка через межжелудочковое отверстие (FM): cm — сосцевидные тела; стрелкой отмечено истончение задней стенки серого бугра (премаммиллярный треугольник); б — топография нанесения отверстия на дне желудоч­ка для формирования соустья с межножковой цистерной; в — дно III желудочка после перфорации задней стенки серого бугра. СА — передняя спайка мозга; 1 — хиазмальный карман; 2 — карман.

114

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

определяется малым объемом, занимаемым введен­ной частью дренажно-эндоскопического устройства (менее 10 мл), огибанием эндоскопом поверхнос­тей мозга. Оригинальные технические приемы и средства для осуществления устранения компрес­сии мозга и последствий его дислокации расширяют диапазон эндоскопической устранимости травмати­ческих поражений мозга. Снижение травматичности эндоскопического вмешательства происходит на всех его этапах за счет десятикратного и более уменьше­ния площади обнажаемой твердой оболочки, огра­ничения кожного разреза и кровопотсри при этом, предотвращения оттеснения полушария мозга в про­цессе удаления гематомы, ускоренного закрытия опе­рационной раны.

Все рассмотренные приемы оперативной эндос­копии, являясь новым подходом к решению про­блемы хирургического лечения ЧМТ, в то же время опираются на известные представления и концеп­ции, в чем видится преемственность исследования, Методические возможности эндокраниоскопии могут быть использованы для дальнейшего изуче­ния фазности течения ЧМТ, вопросов тактики при повреждениях мозга у больных с соматическими отягощениями.

Таким образом, использование эндокраниоскопии позволяет по-новому трактовать ключевые требования, сформулированные еще академиком Н.Н. Бурденко, к выполнению нейрохирургических вмешательств, оп­тимизирует приемы оперативной хирургии трав­матического сдавления и дислокации головного мозга и может рассматриваться как принцип хи­рургической стратегии в современной нейротрав-матологии.

Литература

1. Данчин А.Г., Данчин А.А., Литвин А.О. Эффек­ тивность микрохирургических манипуляций при бипор- тальном и мультипортальном эндоскопическом удале­ нии подострых и хронических субдуральных гематом. //Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопиче­ ской хирургии, 1998, — т. 2, — № 1, — с. 53—60.

2. Данчин А.Г., Литвин А.О., Данчин А.А., Хрипу­ нов А.Н. Эндоскопическая ассистирующая микрохирур­ гия некоторых видов фронто-базальных повреждений. Там же, 1999, - т. 3, - № 2, — с. 29-39.

3. Карахан В.Б. Опыт использования внутричерепной эндоскопии в нейротравматологии. //Вестник хирургии, — 1988, - № 3, - с. 102-108.

4. Karakhan V.B., Khodnevich A.A. Endoscopic Surgery of Traumatic Intracranial Haemorrhages. //Acta Neurochir. (Wien), 1994, - Suppl. 61, - p. 84-91. Springer-Verlag.

5. Кравчук А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. Автореф. дисс докт. мед. наук. М., 2000.

6. КузьмснкоВ.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. Компьютерная томография в диагностике дислокационных синдромов при черепно-мозговой трав­ ме. //Журнал Вопросы нейрохирургии, 1988, — № 3, — с. 11-15.

7. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хрони­ ческие субдуральные гематомы. М., «Антидор», 1997, 231 с.

8. Щербук Ю.А. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутричерепных гематом с при­ менением эндоскопической и видеотехники. Автореф. дисс канд. мед. наук. СПБ, 1995.

9. Bauer B.L., Hell wig D. Minimally Invasive Endo­ scopic Neurosurgery — a Survey//Acta Neurochir. (Wien), 1994, Supp] 61, p. 1-12.

lO.Cordobes F., Fuente V., Lobato R.D. et al. Intraven-tricular hemorrhage in severe head injury. //J. Neuro-surg.,1983, - vol. 58, - p. 217-222.

11. Harders A., Eggert H.R., Weigel K. Behandlung des chronischen Subduralhamatoms mit externcr gcschlossener Drainage. Bericht uber 100 konsekutive Falle. //Neorochirurg- ia., 1982, - Bd. 25, - S. 147—152.

12. Koizumi H., Fukamachi A., Nukui H. Postoperative subdural fluid collections in neurosurgery. //Surg. Neurol., 1987,-vol. 27,-p. 147-153.

] 3. Loew F. Management of chronic subdural haematomas and hydromas. //Adv. Techn. Stand. Neurosurg. 1982. — Vol. 9. P. 113-131.

14. Markwalder Th.-M., Reuien H.-J. Influence of Neomembranous organisation, cortical expansion and sub­ dural pressure on the post-operative course of chronic sub­ dural haematoma — an analysis.of 201 cases.// Acta Neuro­ chir. (Wien). - 1986. — Bd. 79. — S. 100-106.

15. Milo R., Razon N., Schiffcr J. Delayed epidural he- matoma. A review //Acta Neurochir. (Wien). — 1987. — Bd. 84. — S. 13-23.

16. Nugent G.R., Al-Mefty O., Chou S. Communicating hydrocephalus as a cause of aqueductal stenosis. //J. Neuro­ surg., 1979, -vol. 51 - p. 812-818.

17. Papo I. The limits of surgical management of traumat­ ic coma//Zbl. Neurochir. - 1987. - Bd. 48. - S. 312-319.

18. Sato M., Tanaka Sh., Kohama A. et al. Traumatic intra- ventricular hemorrhage. //Acta Neurochir. (Wien) — 1987 — Bd. 88.-S. 95-103.

19. Svien H.J., Gelety J.E. On the surgical management of encapsulated subdural hematoma. A comparison of the results of membranectomy and simple evacuation. //J. Neu­ rosurg. - 1964. - Vol. 21 - p. 172-177.