4.5. Перспективы

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ

ЭНДОСКОПИИ

К настоящему времени опыт более 300 эндоскопи­ческих вмешательств при наиболее часто встреча­ющихся эпидуральных и субдуральных гематомах,

(составляющих, по современным данным, до тре­ти всех случаев тяжелой ЧМТ), позволяет сделать определенное суждение о высокой эффективности эндоскопического удаления этих гематом. Радикаль­ность устранения данного вида компрессии дости­гается при исключении широкой трепанации, со­размерной площади контакта гематомы с костями черепа, твердой оболочки мозга. Существенное сни-

111

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

жение травматичности вмешательства доказывается уменьшением площади отверстия в черепе на поря­док и более, по сравнению с традиционным досту­пом, а также неповреждающим характером много­направленного проведения эндоскопической трубки. Консистенция гематомы не является фактором, определяющим эффективность вмешательства, хотя наиболее просто и быстро удалимы гематомы в виде рыхлых сгустков. Обычно это гематомы подострого и хронического течения. Такое течение достаточно часто (более трети всех случаев) принимают не только субдуральные, но и эпидуралъные [15] ге­матомы. Все это позволяет считать показанным и практически значимым трефинационное эндоско­пическое удаление оболочечных гематом подострого и хронического течения. Трефинационное удале­ние вслепую хронических субдуральных гематом жидкой консистенции хотя и считается в настоя­щее время методом выбора по отношению к ши­рокой трепанации [5, 7, 12, 13, 14, 19 и мн. др.], но при этом нередки повторные операции — до 24% [11, 14]. К тому же остается неясным, что это: истинный рецидив или неудаленная часть гемато­мы, провоцирующая, как известно, новые крово­излияния из расширенных сосудов мембраны гема­томы. Все это связано с тем, что удаление обширных кровяных скоплений проводят без визуального конт­роля и не одномоментно.

Значимость эндоскопического метода при хро­нических субдуральных гематомах состоит: 1) в ради­кальном удалении краевых и пристеночных сгуст­ков (внутриполостные действия); 2) в обнаружении и удалении дополнительных осумкованных скопле­ний жидкой крови с переводом многокамерной полости гематомы в однокамерную, что повышает эффективность последующего ее дренирования (межмембранные действия); 3) в разъединении формирующихся сращений утолщенной внутренней мембраны гематомы с корой на всей поверхности их контакта торцем эндоскопа (подмембранньте дей­ствия). Последний прием можно рассматривать как фактор профилактики ирритативного влияния ос­тающихся гематомных мембран на мозг.

Значимость этих преимуществ показывает тот факт, что, несмотря на более сложную и дорогую технологию, по сравнению с методикой закрыто­го дренирования, при хронических субдуральных гематомах все шире применяется эндоскопический метод их удаления, причем как за рубежом, так и странах СНГ [1, 8, 9 и др.].

Является ли радикальным безмембранное уда­ление хронических субдуральных гематом? Уже давно было показано [19], что после удаления крови

мембраны гематомы постепенно рассасываются, так как они являются следствием раздражающего вли­яния продуктов распада крови на оболочки мозга [13]. Данные КТ-контроля и ЭЭГ у больных, кото­рым проводили удаление хронических и подострых субдуральных гематом с сохранением соединитель­нотканных наслоений на твердой оболочке, внут­реннего листка мембраны не показали признаков развития кистозно-спаечного процесса или появле­ния эпилептической активности. При катамнести-ческом исследовании этих больных в сроки до 8 лет эпилептических припадков не отмечено.

Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом через трефинационное отверстие обеспе­чивается возможностью точной визуальной оцен­ки и коагуляции кровоточащих пиальных и дураль-ных сосудов, расположенных за пределами прямой видимости через это отверстие. При уплотненных распространенных фиксированных эпидуральных сгустках сопряжение действий под прямым визу­альным и эндоскопическим контролем с обеспе­чением внепроекционного гемостаза позволяет уменьшить размеры отверстия в черепе.

Таким образом, несомненные позитивные осо­бенности трефинационного эндоскопического удале­ния травматических внутричерепных кровоизлияний состоят: 1) в существенном снижении травматич-ности вмешательства на всех этапах его выполнения без ущерба его радикальности; 2) в возможности удаления распространенных сгустков и осумкованных скоплений крови через фрезевое отверстие; 3) в обес­печении гемостаза за пределами видимости через опе­рационную рану. Осложнений повреждающего или воспалительного характера не отмечено ни в од­ном случае.

Снижение травматичности вмешательства при эндоскопическом методе обеспечивается на всех этапах его выполнения и обусловлено:

1) десятикратным и более уменьшением площади обнажаемой твердой мозговой оболочки; 2) ограни­чением кожного разреза и кровопотери; 3) предотв­ращением оттеснения полушария мозга в процессе удаления гематомы, 4) ускоренным закрытием опе­рационной раны.

Низкая встречаемость (2,5%) рецидивных гема­том в значительной степени обусловлена исполь­зованием методики отсроченной неоперативной краниопластики, обеспечивающей введение широ­коканального дренажа, интенсивное и краткосроч­ное дренирование, эндоскопический и ультразву­ковой контроль его эффективности. Окончательная установка костного диска предусматривает анато­мическую завершенность операции — герметиза-

112

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

цию черепа. Подобная техника также исключает миграцию костного диска в полость черепа и фор­мирование послеоперационных эпидуральных гема­том, закономерно регистрируемых и в настоящее время при удалении подострых и хронических суб-дуральных гематом костнопластическим методом.

В отношении внутримозговых гематом и очагов размозжений возможности эндоскопического ме­тода видимо более ограниченны, что связано с зат­руднениями визуального контроля при налипании на объектив мозгового детрита и ретракции мозго­вой полости. Однако тенденция консервативного ве­дения больных с травматическими внутримозговы-ми гематомами с использованием хирургического лечения лишь в случаях выраженного, нарастающе­го объемного воздействия поражений может привес­ти к тому, что удалению будут подлежать в основном очаги подострого течения, непрочно связанные с окружающей мозговой тканью. Это создает благопри­ятные предпосылки для малотравматичной эндоско­пической хирургии подобных очагов поражения.

Возможности эндоскопического удаления острых внутричерепных гематом в принципе ограничива­ются при наличии крупного источника кровотече­ния и при сочетании распространенной гематомы плотной консистенции с большими очагами раз-мозжения мозга. В таких случаях необходим первично широкий доступ и наружная костная декомпрессия. Хотя разработанная и внедренная нами технология отсроченной герметизации черепа аутокостным дис­ком с надчерепной первоначальной его установ­кой предусматривает подход к решению проблемы размеров трепанационного отверстия при ЧМТ. Действительно, отсроченная пластика без повторного вмешательства исключает необходимость использо­вания ограниченных ненадежных доступов (узкока­нальные перфорации, игольчатое дренирование ге­матом и пр.). В то же время отверстие диаметром 25—30 мм при использовании приемов эндокранио-фиброскопии позволяет в большинстве случаев осу­ществить многоракурсный осмотр, необходимые дей­ствия и гемостаз за пределами прямой видимости через рану. Тогда показания к проведению широкой трепанации будут ограничены случаями, когда угро­за развития или наличие внутричерепной гипертен-зии требуют выполнения наружной костной деком­прессии. Однако, по современным сводным данным, расширенные трепанации при острой травме суще­ственно не улучшили результатов лечения [17]. Эн­доскопический контроль через дренажную систему позволяет объективизировать сроки послеопераци­онного дренирования и предопределяет снижение риска воспалительных осложнений в ране.

Показания к эндоскопическому удалению травма­тических внутричерепных кровоизлияний.

В настоящее время показания к эндохирургии травматических внутричерепных гематом можно оп­ределить как показания к хирургическому лечению вообще с исключением противопоказаний:

• обширные очаги размозжения мозга;

• крупные источники кровотечения;

• пролабирование мозга;

• обызвествление гематомы.

Отек мозга не является противопоказанием к эндоскопическому вмешательству, если нет явного пролабирования во фрезевое отверстие. При необ­ходимости трефинационное отверстие расширяют, включая его в формируемое костное окно. Однако КТ-МРТ исследования позволяют определить на­личие, характер очагов размозжения, выраженность отека мозга и таким образом еще до операции пред­сказать необходимость наружной декомпрессии и верно спланировать хирургический доступ.