4.4. Особенности

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

4.4.1. Эпидуральные гематомы

Через отверстие в черепе диаметром 25—35мм уда­ется радикально удалить гематомы различной ло­кализации (рис. 4—6—4—10), площадь контакта ко­торых с костями свода черепа превосходит площадь отверстия в 8—13 раз. При возникновении крово­течения из дуральных сосудов, расположенных вне прямой видимости через отверстие, гемостаз осу­ществляют при помощи эндоскопического микро­коагулятора, проводимого через канал эндоскопа. Трефинационное отверстие располагают вблизи линии перелома, что обеспечивает прямой выход на возможный крупный источник кровотечения и предусматривает возможность эндоскопического удаления не только подострых и хронических, но также и острых эпидуральных гематом. Объем ге­матом составлял от 50 до 200 мл; локализация — височная, височно-теменная, лобно-полюсная, те­мен но-затылочная область; в 8 случаях гематомы распространялись в заднюю черепную ямку. Форма гематом — помимо типичных двояковыпуклых кон­туров в 1 наблюдении — имела место так называе­мая билентикулярная гематома, т.е. примыкающие друг к другу гематомы, разделенные небольшой по­лоской неотслоенной твердой оболочки мозга.

При подострых и хронических формах компрес­сии через трсфинационное отверстие радикально были удалены обширные по объему и распростра­ненные гематомы (рис. 4—6 и 4—7), площадь кон­такта которых с костями свода намного превосходи­ла площадь отверстия в черепе с обеспечением его герметизации по завершении удаления гематомы. Для устранения кровоизлияния последовательно под эндоскопическим контролем производят сле­дующие приемы: 1) направленное вымывание рых­лых сгустков путем инстилляции жидкости через выведенную вперед трубку меньшего диаметра

Рис. 4—6. КТ до и после эндоскопического удаления эпиду-ральной гематомы височпо-теменной локализации хроничес­кого течения.

102

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

Иис. 4—7. КТ до и после эндоскопического удаления подострой эпидуралыюй гематомы лобно-полюсной локализации.

и аспирации содержимого через зазор между труб­ками; 2) отделение фиксированных пристеночных сгустков и размельчение крупных фрагментов с по­мощью эндоскопического диссектора, проводимого через зазор между трубками, или через инструмен­тальный канал эндоскопа. Критерий оценки крае­вой зоны гематомы — регистрация полосы смыка­ния внутренней поверхности кости и пульсирующей твердой оболочки мозга. Твердую оболочку сближа­ют с поверхностью кости и фиксируют к мягким тканям по периметру трефинационного отверстия. Костный диск устанавливают на место. Для надеж­ного подтягивания отслоенной твердой оболочки мозга к кости необходимо ее надсечение с введе­нием эндоскопической трубки субдурально с мо­билизацией оболочки подвижным дистальным сег­ментом эндоскопа.

При острых эпидуральных гематомах, отличаю­щихся высокой механической и оптической плот­ностью кровяных скоплений, прочно связанных с твердой оболочкой, при высоой вероятности об­наружения крупного источника кровотечения, воз­можности эндоскопии как основного средства хи­рургического воздействия ограничиваются. Однако в случаях, когда поверхность контакта гематомы с твердой оболочкой сравнительно невелика (до в— 7 см в диаметре), острые гематомы также могут быть удалены при сопряжении использования при­емов эндоскопии и прямых манипуляций в ране через отверстие диаметром до 35 мм При этом пос­ле удаления центральной части гематомы при не­посредственном осмотре с помощью шпателя, окончатого пинцета и пр. краевые ее отделы удаля­ли под эндоскопическим контролем за пределами прямой видимости через отверстие.

Углубленные острые эпидуральные гематомы быстро формируются в условиях уменьшения инт-ракраниального вектора давления на отслаиваемую твердую оболочку мозга, что встречается при вы-раженой церебральной атрофии, открытой гидро­цефалии, арахноидальных кистах. Трефинационное эндоскопическое удаление острых гематом в таких случаях (рис. 4—8а, б) следует считать методом выбора.

При распространенных по площади «глубоких» острых эпидуральных гематомах, согласование пря­мых и внепроекционных действий позволяет эффек­тивно удалять плотные сгустки в условиях значи­тельного уменьшения размеров трепанационного отверстия по отношению ко внешней проекции площади гематомы (рис. 4—8в).

Контрольная субдуральная эндоскопия по завер­шении удаления эпидуральной гематомы важна для оценки состояния коры мозга и исключения суб-дуральной гематомы, особенно при несоответствии клинических проявлений и топографии обнаружен­ной и удаленной эпидуральной гематомы. Так, в одном из наших ранних наблюдений у больного, доставленного в сопорозном состоянии со стату­сом версивных эпилептических припадков с откло­нением головы и глаз влево, был выявлен глубо­кий левосторонний гемипарез, при эхоскопии — смещение М-эха влево на 4 мм. Экстренно опериро­ван: при нанесении фрезевого отверстия в «типич­ном месте» обнаружен краевой участок эпидураль­ной гематомы, распространявшейся кзади. После небольшого расширения отверстия гематома объе­мом более 100 мл, занимавшая теменно-затылоч-ную область, удалена с помощью эндоскопической техники. Для определения состояния лобной коры

103

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 4—8. Эндоскопическая хирургия острых эпидуральных гематом, а, б — КТдо и после эндоскопического удаления эпидураль-ной гематомы, сформировавшейся в проекции обширной арахноидальной кисты; в — соотносительная обзорность полости «глубокой» эпидуральной гематомы при прямом визуальном и эндоскопическом (штриховка) осмотре.

и исключения субдуральной гематомы проведена субдуральная эндоскопия через небольной разрез в твердой мозговой оболочке. Повреждений, крово­излияний в области извилин лобной, височной, теменной долей не выявлено. Благоприятное после­операционное течение подтвердило дислокацион­ный характер симптомов со стороны лобной доли. Особо необходимо отметить технические при­емы эндоскопического удаления эпидуральных ге­матом задней черепной ямки с супратенториальным распространением (рис. 4—9, 4—10). В зависимости от преимущественного расположения большей ча­сти гематомы выше или ниже проекции попереч­ного синуса, соответственно выше или ниже этой проекции накладывают трефинационное отверстие в затылочной кости. При обоих вариантах отвер-

Рис. 4—9. КТ до и после эндоскопического удаленеия эпиду­ральной гематомы, распространяющейся в заднюю черепную ямку. Нивелирование внутренней гидроцефалии

Рис. 4—10. Особенности наложения фрезевых отверстий при эндоскопическом удалении затылочных эпидуральных гема­том с супра- (а) и субтенториальным (б) распространением.

стие должно вписываться в угол, образованный вер­хней выйной линией и линией перелома затылоч­ной кости. Близость краев отверстия к отмеченным ориентирам обеспечивает прямой выход на возмож­ный крупный источник кровотечения (синус в месте пересечения его линией перелома) через ограниченный хирургический доступ с выполне­нием гемостаза без расширения этого отверстия.

Критерий радикальности эндоскопического уда­ления эпидуральных гематом — выявление полосы крепления твердой оболочки ко внутренней повер­хности кости по периметру полости удаленной ге­матомы. Для предотвращения возможного рецидива фиксацию отслоенной оболочки к кости можно осу­ществить при помоши биоклея, например, СО-9 за пределами трефинационного отверстия с крат­ковременным прижатием оболочки шпателем со стороны субдуралъного пространства при проведе-

104

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

нии инструмента через небольшой разрез оболоч­ки в проекции отверстия в черепе. Этот же разрез используют для ревизии субдурального простран­ства и оценки состояния коры мозга с исключени­ем провисания участка твердой оболочки в облас­ти удаленной гематомы.

Таким образом, использование эндоскопичес­кой методологии позволяет обеспечить сопряже­ние прямых и опосредованных приемов удаления эпидуральных гематом различной консистенции и распространенности.

4.4.2. Субдуральные гематомы

Как и при эпидуральных гематомах, использование эндокраниоскопии позволяет удалять через трефи-национное отверстие субдуральные гематомы раз­личной консистенции, объема (до 200 мл) и лока­лизации, острого, подострого (рис. 4—11, 4—14) и хронического течения, в том числе многокамерных (рис. 4—12). Нередко встречающиеся дуро-пиальные сосуды (рис. 4—13) хорошо видны в процессе уда­ления гематомы, что предотвращает их травматиза-цию, а при обнаружении кровотечения из таких сосудов дает возможность провести направленный гемостаз эндоскопическим микрокоагулятором.

Особенности эндохирургической тактики при суб-дуральных гематомах. Обеспечение форсированно­го промывания полости гематомы и воздействий с помощью гибких эндоскопических микроинстру­ментов позволяет под визуальным контролем на­правленно и последовательно удалить не только жидкую кровь, но преимущественно рыхлые и

плотные сгустки, распространяющиеся на рассто­яния, в несколько раз превышающие размеры тре-финационного отверстия.

Большое значение при этом приобретает возмож­ность эндоскопического удаления распространенных по площади, но плоскостных субдуральных гема­том, когда объем очага невелик, а клинические проявления обусловлены не столько сдавлением, сколько раздражающим влиянием на мозг (интен­сивные головные боли, эпилептические судорож­ные припадки, акинстико-ригидный синдром).

Эндоскопический метод позволяет в подавляю­щем большинстве случаев радикально удалить и более обширные субдуральные гематомы различ­ной консистенции и структурной организации (осумкованные полости) через небольшое отверстие в черепе. Удаление сгустков острых и подострых ге­матом, опорожнение отграниченных полостей с распадающейся жидкой кровью обеспечивали се­рией дренажных и инструментальных приемов воз­действия под непрерывным визуальным контролем при использовании дренажной системы, соосно соединенной с эндофиброскопом (см. рис. 4—1) с возможностью осевого перемещения каждого из элементов данного составного устройства.

Приемы эндоскопического удаления субдураль­ных гематом:

I. Последовательное удаление рыхлых сгустков от центральных к краевым отделам гематомы пу­тем интенсивного направленного промывания ее полости за счет изменения расстановки торцев инстилляционной (тонкой) и аспирационной труб­ки (большего диаметра) дренажной системы.

Рис. 4—11.

КТ и эндоскопическая картина до я после эндохирургии крупной подострой субдуральной гематомы. На эндофотографии перед удалением ба-зальных сгустков (в) последние определяются выше и ниже малого крыла кли­новидной кости.

105

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 4—12. Хроническая многокамерная субдуральная гемато­ма. КТ до и после операции — эндоскопической перфорации и рассечения внутригематомных межмембранных пластин, раз­деляющих замкнутые полости.

2. Удаление крупных сгустков с заведением ин- стилляционной трубки или эндоскопа с каналом в краевые отделы гематомы с вымыванием сгустков от периферии к центру, где располагают аспира- ционную трубку.

3. Отсоединения пристеночных сгустков с по­ мощью эндоскопического диссектора, проводимого через зазор между трубками дренажной системы.

4. Тракнионное удаление ограниченных фикси­ рованных сгустков с помощью эндоскопических щипцов или путем подведения торца аспирацион- ной трубки.

5. Разделение и размельчение крупных уплотнен­ ных сгустков путем проведения в их толще эндос­ копа с выведенным через его инструментальный канал рабочего элемента диссектора с периодичес­ кими угловыми его перемещениями. При наличии на пути перебрасывающегося пиально-дурального сосуда он становится виден в связи со сближением поверхностей коры и твердой оболочки. Кроме того, место фиксации сосуда к твердой мозговой обо-

Рис. 4—13. КТ и эндоскопическая оценка вариантов пиально-дуральных (перебрасывающихся) сосудов:

а, б — эндотомографическая оценка подвеш и Бающей артерии в случае хронической субдуральной гематомы; в — множествен­ные мелкие пиальные вены; г — схема, показывающая топографию пиальных вен в субдуральном пространстве; д — уширенные парасагиттальные вены.

106

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

лочке маркируется ореолом розово-красного про­крашивания.

6. Удаление осумкованной крови из дополнитель­ных полостей многокамерных гематом хроническо­го течения путем рассечения участка затемнения внутренней мембраны гематомы с помощью эн­доскопического диссектора, щипцов с переводом многокамерной полости в однокамерную, что по­вышает эффективность последующего дрениро­вания этой полости.

Часть отмеченных приемов используется и при удалении эпидуралъных гематом, однако меньшая степень связи элементов субдуральных гематом между собой и с оболочками мозга в наибольшей степени облегчает выполнение и обеспечивает эф­фективность этих приемов именно при субдураль­ных гематомах.

Краевые отделы острых и подострых субдураль­ных гематом определяли при проведении эндоско­па в заданных направлениях под твердой оболочкой до регистрации просветления поля зрения с про­мером протяженности введения эндоскопической трубки. Это уточняет распространенность гемато­мы и является критерием интраоперационной оцен­ки радикальности удаления очага.

Особо следует отметить значимость эндоскопиче­ского удаления хронических субдуральных гематом, которые в настоящее время удаляют преимущественно через фрезевое отверстие вслепую, что обусловлено разжиженным характером содержимого. Однако, по современной статистике, после трсфинационного удаления данного вида гематом процент повторных вмешательств достигает 20—24, что следует связы­вать с отсутствием интраоперащюнного контроля полноты и надежности их удаления, особенно в слу­чаях отграниченных множественных кровоизлияний.

Обращает на себя внимание частая регистрация во время операции многокамерной конструкции хронических гематом, о встречаемости которой в литературе обобщающих сведений до настоящего времени практически нет. В то же время известно, что распадающаяся кровь является фактором раз­вития мембран гематомы и повторных отсрочен­ных кровотечений в ее полость.

По эвакуации содержимого из основной полости при контрольном осмотре се стенок на поверхности внутренней мембраны гематомы регистрируют учас­ток затемнения вне проекции трефинационного отверстия. С помощью эндоскопического диссекто­ра и микрощипцов производят перфорацию мемб­раны и по выделении темной измененной крови — тракционное расширение (разрыв) участка мемб­раны (см. рис. 4—4 г).

Для предотвращения развития напряженной пневмоцефалии, отмечаемой после эндоскопичес­кого удаления хронических субдуральных гематом [8 и др.], необходимо неукоснительное соблюде­ние принципа непрерывной аспирации — инстал­ляции жидкости с поддержанием заданного внут-риполостного давления как во время, так и после удаления гематомы с тщательной герметизацией разрезов твердой оболочки аутотканями (фиброз-но-жировые, миофасциальные полоски) и отвер­стия в черепе аутодиском.

После эндоскопического удаления двуполостных субдуральных гематом КТ-контроль показывает устранение очагов компрессии мозга, при этом сохраненные во время операции мембраны гема­том не регистрируются.

Это делает дискуссионным вопрос о целесооб­разности использования методики би-, трипорталь-ного удаления хронических субдуральных гематом несколькими жесткими эндоскопами через 2—3 фрезевых отверстия [11 для разрушения краевых участков гематомы в местах слияния внутренней и наружной ее мембран.

Эндоскопический подход хирургически значим в случаях редко встречающихся обширных субду­ральных гематом межполушарной щели, особен­но при распространении кровоизлияния от перед­него до заднего полюса головы с формированием гемотампонады (рис. 4—14). При этом характер­ным знаком является феномен «пряжки» (рис. 4— 146).

Как известно, доступность различных сегмен­тов межполушарной щели неодинакова: подход к средней трети существенно затруднен в связи с наличием множества околосинусных лакун, пахи-оновых грануляций. Поэтому оптимальные траек­тории, обеспечивающие полную обзорность и ма-нипулятивность в пределах всей межполушарной щели, организуются через отверстие в парасагит-талъной области на границе передней и средней трети верхнего стреловидного синуса (лобная кость кпереди от коронарного шва — рис. 4—14ж). Таким образом достигается радикальное удаление острых субдуральных гематом (рис. 4—14а, б, ,д, е) с со­хранением перебрасывающихся парасагиттальных вен (рис. 4—14г). Наличие подобных крупных вен прослеживается на КТ как «дефект заполнения» межполушарной гематомы (рис. 4—146).

Абсолютным показанием к операции в рассмат­риваемом случае явилась регистрвция серии уча­щающихся судорожных эпилептических припадков с развитием контрлатеральной пирамидной недо­статочности. Полное исчезновение этих симптомов

107

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

в ближайшем послеоперационном периоде пока­зывает причинную роль гематомы.

Основным топографическим ориентиром при выполнении эндоскопических манипуляций явля­ется поверхность большого серповидного отростка.

Снижение травматичности вмешательства при эндоскопическом удалении субдуральных гематом различной консистенции позволяет устранять ком-

прессию мозга у пострадавших в крайне тяжелом состоянии, при выраженных соматических, невро­логических отягощениях, не оказывая существенно­го отрицательного влияния на их общее состояние в процессе операции и в ближайшем послеопераци­онном периоде (вторичная ЧМТ на фоне серии эпилептических припадков, множественные сома­тические отягощения, сопутствующий стеноз и

ж

Рис. 4—14. КТ и эндоскопическая оценка обширной изолированной острой субду-ральной межполушарной щели, а, б — КТ картина гемотампонады межполушарной шели; б — феномен «пряжки», зубец затемнения по краеобразующему контуру гематомы соответствует расположению крупной парасагиттальной вены; в — эн­доскопическая картина области межполушарной щели в процессе удаления гема­томы. F — поверхность большого серповидного отростка; г — эндоскопический об­зор той же зоны по удалении кровоизлияния (F — то же, что на рис. в). В центре — парасагитальная вена (та же, что на рис. б). Видеомониторинг с помощью жесткого эндоскопа «Storz» с широкоформатным объективом; д, е — КТ контроль через 2 сут после эндоскопического удаления гематомы; ж — схема направлений эндо­скопического обзора и действий.

108

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

петлеобразование внутренней сонной артерии, со­четание отмеченных факторов — рис. 4—15).

Рис. 4—15. Каротидная ангиограмма в случае обширной субду-ральной гематомы в сочетании с выраженным стенозом и из­витостью внутренней сонной артерии на шее с той же стороны.

Малотравматичность действий и их эффектив­ность подтверждаются быстрым улучшением состо­яния больных с отсутствием повреждающего влия­ния на ишемизированное и сдавленное гематомой полушарие большого мозга при радикальном уда­лении крупной гематомы через небольшое трефи-национное отверстие.

Таким образом, на основании представленных данных, внутричерепную эндоскопию следует при­знать эффективным и значимым лечебным приемом при разнообразных формах субдуральных гематом, вне зависимости от их консистенции и структур­ных особенностей.

По удалении обширных субдуральных гематом необходимо активное дренирование их полостей, при этом важно обеспечить форсированность про­мывания без повышения внутриполостного давле­ния и герметизацию черепа. Для выполнения этих альтернативных требований целесообразно исполь­зовать описанный выше способ доступа в субдураль-ное пространство с отсроченной герметизацией че­репа без повторного хирургического вмешательства.

При субдуральных гигромах, изливающихся по вскрытии твердой оболочки, значимость внутри­черепной эндоскопии состоит в уточненной инт-раоперационной оценке через трефинационный

доступ характера травматического сдавления моз­га, в частности, при ангиографической картине размозжения полюсов лобных, височной долей с отеком у больных в тяжелом состоянии. В этих слу­чаях удаляли дополнительные скопления жидко­сти, отграниченные гребнями поджатых извилин, одновременно исключая наличие очагов размозже­ния. Все это позволяло не проводить наружную костную декомпрессию.

В случаях травматической арахноидальной кисты боковой щели мозга, эндоскопическим методом иссекают медиальную стенку кисты с созданием соустья с параселлярными цистернами для предот­вращения рецидива кистообразования.

4.4.3. Внутримозговые гематомы

Смежные с субдуральным пространством гематомы, вызывающие выраженную дислокацию мозга, уда­валось радикально удалять эндоскопическим спосо­бом через трефинационное отверстие (рис. 4— 16). По обнаружении зоны прорыва коры к ней подводили торец эндоскопа с инструментальным каналом и извлекали сгустки путем их активного вымывания и тракционного удаления «рождающихся» крупных фрагментов широкозахватными щипцами. Подоб­ные приемы исключают необходимость дополни­тельной перфорации коры для доступа в полость гематомы, в частности, при базальной локализа­ции зоны кортикального прорыва крови. При не­достаточно точной оценке субстрата поражения до операции контрольная эндоскопия полюсных от-

Рис. 4—16. КТ до (а) и после (б) эндоскопического удаления травматической внутримозговой гематомы, смежной с субду-ральной. Повреждено доминантное по речи полушарие, уда­ление крови через место прорыва крови в субдуральное про­странство, выздоровление без неврологического дефицита.

109

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

делов мозга по удалении субдуральной гематомы позволяет исключить или обнаружить и удалить смежные гематомы лобной доли.

При изолированных внутримозговых гематомах отчетливо можно определить граничные с мозговым веществом участки («белые стенки») в условиях не­прерывной инсталляции—аспирации жидкости в формирующейся полости гематомы с предотвраще­нием контакта объектива со сгустками крови.

4.4.4. Другая травматическая

патология головного мозга

Очаги размозжения мозга непостоянно доступны эндоскопическому удалению вследствие налипания мозгового детрита на объектив, трудности оценки и коррекции траектории движения эндоскопа.

Внугрижелудочковые кровоизлияния. При эндоско­пическом осмотре выявлены признаки, считающие­ся [9, 18], характерными для данного вида кровоиз­лияний: скопления крови вокруг межжелудочкового отверстия (см. рис. 4—5а), узкие полости желудоч-

ков. Отмечена также концентрация крови вокруг входа в водопровод мозга (рис. см. 4—56), Для уда­ления пристеночных кровоизлияний необходимо направленное отмывание стенок желудочка.

Цистернальные кровоизлияния (см. рис. 4—4а). При подходе через засосцевидный доступ эндоскопи­ческими щипцами и диссектором перфорируют и рассекают стенки боковой цистерны моста, охва­тывающей, межножковой цистерны с последую­щим отмыванием жидкой крови и мягких сгустков через инструментальный канал фиброскопа.

Множественные гематомы. Щадящий характер вме­шательства позволяет успешно удалить многоочаго­вые и в особенности двусторонние гематомы с мень­шим риском стволовой редислокации (рис. 4—17).

Парабазальные переломы черепа. Эндоскопичес­кий подход помимо хирургиии травматических внутричерепных кровоизлияний успешно исполь­зуется [2] при парабазальных переломах черепа с целью устранения напряженной пневмоцефалии и двусторонней оценки фронтобазальных отделов через односторонее отверстие.

Рис. 4—17. КТ до (а) и после (б) удаления множественных двусторонних (эпидуральной и внутримозговой) гематом.

4.4.5. Результаты эндонейро-

хирургических вмешательств

Рецидивы после эндоскопического удаления внут­ричерепных гематом не превышают 2—3%, при этом эндоскопический метод практически исклю­чает возможность формирования послеопрсацион-ных эпидуральных гематом. Рецидивные гематомы удаляли также эндоскопически. На секции в еди­ничных случаях в зоне операции обнаруживали повторные скопления крови, не превышающие 15— 20% объема первоначально удаленной гематомы.

Летальность. Сопоставительный анализ резуль­татов (п—180, рис. 4—18) показывает, что уровень послеоперационной летальности (18%) определя­ется, главным образом, тяжестью состояния по­страдавших, в меньшей степени зависит от вида гематом и не зависит от их конфигурации. Факт множественности гематом повышает показатель летальности.

Осложнений, таких как повреждение мозговой ткани или сосудов, а также нагноений операцион­ной раны после эндоскопических вмешательств, не наблюдалось.

110

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

Рис. 4—18. Сопоставительный анализ послеоперационной летальности при эндоскопических вмешательствах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, вида и структуры кровоизлияния (п=180).