4.3. Эндоскопическая семиотика

Корковые ушибы при субдуралъном осмотре пред-стаачены участками фиолетового цвета или пылевид­ных кровоизлияний с сохранением отраженного блес­ка паутинной оболочки. Эти участки резко отличаются от неизмененной коры с желто-розовым оттенком окраски. Очаги размозжения представлены в виде неоформленной массы серо-красной окраски с бе­лесоватыми бахромками. Массивные субарахноидаль-ные кровоизлияния определяются в виде сплошного темно-красного массива, не перекрывающего поля зрения, так как эти кровяные скопления отграниче-

100

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

ны арахноидальной оболочкой (рис. 4—4а). Эндоско­пический обзор проводят через субтенториальный за-сосцевидный доступ с подходом к стенке боковой цистерны моста и охватывающей цистерны (рис. 4—46). Сгустки эпидуральнътх и субдуральных (рис. 4—4в) гематом определяются в виде темно-коричневых или почти черных масс, в зависимости от сроков формирования гематомы. При подострых формах прослеживаются наслоения фибрина на твердой мозговой оболочке. При хронических гематомах межмембранный осмотр позволяет выявить осумко-ванные скопления крови по обнаружению затемнен­ных участков, прослеживаемых через внутреннюю мембрану гематомы. Хорошо видны межмембран­ные перемычки и дополнительные мембраны (рис. 4—4г, д), что позволяет проводить их биокоагуля-ционную перфорацию (см. рис. 4—4г). Определяют­ся расширенные лакунарные венозные сосуды, формирующие на внутренней поверхности внеш­ней мембраны причудливые узоры (рис. 4—4е). Эпи-

дуральные гематомы, расположенные вне проекции фрезевого отверстия, при субдуральном осмотре представлены участком выбухания отслоенной твер­дой мозговой оболочки с синим прокрашиванием.

Пульсовые перемещения поверхности коры моз­га позволяют быстро отличить кортикальную от дураяьной поверхности при наличии кровяных насло­ений на обеих поверхностях. Топографию кровоизли­яний и ушибов уточняют по их взаиморасположению с ключевыми внутричерепными структурами.

Вентрикулоскопия позволяет определить фик­сированные сгустки вокруг межжелудочковых от­верстий, у входа в водопровод мозга, субэпенди-марные кровоизлияния в боковых и III желудочках (рис. 4—5).

Очаги внутримозговых повреждений и кровоиз­лияний, не выходящие на поверхность коры, с помощью эндокраниоскопии не определяются. Могут быть выявлены только границы гематомы и окружающего ее белого вещества.

Рис. 4—4. Эндоскопическая регистрация травматических межоболочечных кроиоизлияний:

а — гемотампонада охватывающей цистерны справа (Т — намет мозжечка; IV, V — блоковой и тройничный нервы); б — гооризонтальный план, показывающий траекторию эндоскопического субтенториалыюго доступа; в — сгусток субдуральиой гематомы подострого течения после отмывания жидкой крови; г — межмембранная пластина многокамерной хронической субдуральной гематомы после эндоскопического расширения перфорационного отверстия; д — межмембранная перемычка в полости хронической субдуральной гематомы; е — гипертрофированная сеть лакунарных сосудов на внутренней поверхности наружной мембраны хронической субдуральной гематомы.

101

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 4—5. Эндоскопические признаки травматического внутрижелудочкоiroro кровоизлияния:

а — в переднем отделе III желудочка — концентрация сгустков вокруг межжелудочкового отверстия; б — в задних отделах желудочка — скопление крови в супрапинеальном кармане. I — вход в водопровод мозга; 2 — задняя спайка мозга; 3 — спайка поводков, ограничивающая снизу супрапинеальный карман. На профильном плане показана топография вентрикулярных струк­тур и кровоизлияний.