32.2. Модель организации

НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ

Идея комплексной нейрореабилитации и научно обоснованная ее реализация на практике легла в основу создания в Москве специализированной службы. Решением Исполкома Моссовета № 1817 от 21.07.1987г. организован Московский Центр па­тологии речи, который в 1992 г. преобразован в самостоятельное учреждение «Центр патологии речи и нейрореабилитации». Центр является круп­нейшим в Европе специализированным лечебно-профилактическим учреждением, в котором про­водится комплексная диагностика, лечение и ней-рореабилитация взрослого и детского населения, крайне тяжелых больных с последствиями инсуль­тов, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, имеющих нарушения высших психических функ­ций, в том числе речи, с сопутствующими рас­стройствами опорно-двигательного аппарата, со­матическими и психическими нарушениями и др.

548

Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

В Центре функционируют 12 отделений; консуль­тативно-диагностическое; суточный стационар на 80 коек; стационар на дому, рассчитанный на 90— 100 мест; дневной стационар для больных с по­следствиями инсульта и нейротравм, рассчитанный на 30 мест; отделение фониатрии; функциональ­ной диагностики; лечебной физкультуры и масса­жа; отделение клинической психологии; физиоте­рапии; детское отделение; организационно-мето­дический отдел и др. При Центре функционирует также специализированная Московская социальная экспертная комиссия.

Численность специалистов Центра составляет 386 штатных единиц, что позволяет осуществить современный уровень комплексной диагностики, лечения и нейрореабилитации, который обеспе­чивают врачи разных специальностей (неврологи, психиатры, психотерапевты, терапевты, кардио­логи, офтальмологи, дерматологи, стоматологи), специалисты лечебной физкультуры и массажа, медицинские психологи и дефектологи, соци­альные работники и др. Все специалисты прошли специальную подготовку, что позволяет осуществ­лять интеграционный принцип и бригадный ме­тод работы.

Центр является клинической, научно-методичес­кой, научно-организационной базой Федерально­го научно-методического Центра патологии речи и нейрореабилитации Минздрава России и отдела патологии речи Московского НИИ психиатрии Минздрава России и одновременно головным уч­реждением Москвы, возглавляющим специализи­рованную службу, организованную в 108 лечебно-профилактических учреждениях города для оказа­ния помощи больным с очаговыми поражениями доминантного полушария головного мозга на раз­ных этапах заболевания: в 49 скоропомощных отде­лениях неврологических и 7 нейрохирургических стационарах городских больниц, 34 логопедических кабинетах территориальных поликлиник, 18 психо­неврологических диспансерах, в стационаре на дому и дневном стационаре Центра, (рис 32-4) После­дние формы оказания внебольничной помощи впер­вые организованные в стране успешно функциони­руют в течении 25 лет и полностью себя оправдали как наиболее эффективные, приближенные к боль­ным и целесообразные в экономическом отноше­нии. Специалисты выше перечисленных учрежде­ний для работы с больными с последствиями ин­сульта и черепно-мозговой травмы были подготовле-

Рис. 32-4. Структура специализированной нейрореабилитационной службы по оказанию помоши больным с последствиями ин­сульта и черепно-мозговой травмы в г. Москве.

549

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ны в Центре патологии речи и нейрореабилитации, систематически повышают свою квалификацию на постоянных ежемесячных конференциях и циклах.

Важным является 30-летний клинический и организационный опыт нейрореабилитации боль­ных Московского Центра патологии речи и нейро­реабилитации, который в течение многих лет свя­зан в своей деятельности с Институтом нейрохи­рургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, нейрохирурги­ческим отделением Института им. Н.В. Склифосов-ского, нейрохирургическими отделениями город­ских больниц г. Москвы, военными госпиталями Минобороны и других силовых ведомств.

Организационная модель и практический опыт специализированной службы г. Москвы признаны мировым сообществом одними из лучших в меж­дународной системе здравоохранения.

Разработанная система является наиболее адек­ватной и оптимальной моделью нейрореабилита­ции больных с поражением доминантного полу­шария в результате инсульта и черепно-мозговой травмы, так как больной с нарушением высших психических и двигательных функций:

1. получает высококвалифицированную помощь на разных этапах заболевания (в скоропомощных неврологических и нейрохирургических отделени­ ях городских больниц, стационаре на дому, специ­ ализированном суточном стационаре, дневном ста­ ционаре, поликлинике), в которых осуществляет­ ся диагностика и комплексность лечебного и ней- рореабилитационного процесса;

2. обеспечен дифференцированными медицин­ скими и нейропсихологическими методами рабо­ ты, соответствующими каждому этапу заболевания, объединенными общей программой восстановле­ ния высших психических функций, в том числе речи;

3. в течение длительного времени находится под наблюдением специалистов, до и после получения инвалидности.

Раннее начало непрореабилитационных мероприя­тий осуществляется в скоропомощных неврологичес­ких и нейрохирургических стационарах как только больной выходит из коматозного состояния, и у него восстанавливаются и стабилизируются сердеч­но-сосудистая, дыхательная и другие жизненно важные функции. Наряду с обязательными меди­цинскими мероприятиями, в том числе ЛФК и массажем, начинается систематическая работа по восстановлению глотания, нарушенных когнитив­ных функций (внимания, памяти); артикуляцион­ного праксиса. При необходимости используются приемы растормаживания речи с помощью средств

невербальной коммуникации и другие логопеди­ческие методы, определяющиеся состоянием выс­ших психических функций и речевыми возможно­стями больного. Эта работа осуществляется специ­ально подготовленными специалистами.

Важнейшей задачей работы с больными на протя­жении всех этапов лечения и нейрореабилитации яв­ляется создание мотивации и установки на лечение.

Дальнейшая нейропсихологическая реабилита­ция после выписки из скоропомощного стациона­ра осуществляется в различных условиях в зависи­мости от соматического и физического состояния больного, уровня нарушений речи и других выс­ших психических функций.

Объем медицинских, медико-психологических, медико-педагогических мероприятий для каждого больного определяется после его обследования спе­циалистами консультативно-диагностического отде­ления Центра: терапевтом, неврологом, психиатром, врачом лечебной физкультуры, нейропсихологом и дефектологом. В консультациях принимают участие окулист, дерматолог, стоматолог и другие специа­листы.

Если больной не в состоянии самостоятельно пе­редвигаться, выполнять гигиенические функции, лечение и реабилитация осуществляется в услови­ях стационара на дому, где обеспечиваются меди­цинские и медико-педагогические программы под наблюдением невролога, терапевта, психиатра, к работе привлекается социальный работник. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных функций, навыкам гигиены, самообслуживания и систематической работе по восстановлению речи и других высших психических функций при обяза­тельном участии родственников больного. Нейро-реабилитация в условиях стационара на дому дает возможность осуществить непрерывность интенсив­ного процесса восстановительного лечения и обу­чения в течение 3-х—4-х месяцев [39, 40].

В зависимости от улучшения состояния больной направляется для продолжения лечения в соответ­ствующие подразделения Центра, суточный или дневной стационар.

В специализированном суточном стационарном отделении проводится лечение и нейрореабилита-ция наиболее тяжелого контингента больных с на­рушением высших психических функций, нужда­ющихся в динамическом медицинском наблюде­нии и лечении с патологией сердечно-сосудистой системы, выраженными в той или иной степени психическими расстройствами, грубыми наруше­ниями о порно-двигательного аппарата, исключа­ющими возможность их передвижения по городу.

550

Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

В стационаре с суточным пребыванием боль­ных осуществляется интенсивный комплекс ле­чебно-реабилитационных медицинских, медико-психологических, медико-педагогических мероп­риятий по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, общения и коммуни­кации. Максимальная интенсивность может быть достигнута лишь в условиях специализированного стационара, где ежедневно осуществляются 3—4-х кратные занятия с логопедом, активная лечеб­ная физкультура, психотерапия и другие виды социально-бытовой, трудовой терапии, музыко-терапия и прочее. Продолжительность лечения 45— 90 дней.

Стационар с дневным пребыванием предназначен для больных, способных к самостоятельному пе­редвижению по городу, является промежуточным звеном между внебольничными учреждениями го­рода и стационарным отделением Центра. Основ­ная цель реабилитационных мероприятий в отде­лении — восстановление двигательных и речевых функций у больных, а также их социально-быто­вая и трудовая адаптация (реабилитация) [41].

Выписывающиеся из отделений Центра направ­ляются для продолжения восстановительной тера­пии в условиях специализированных кабинетов в поликлиниках по месту жительства или в стацио­нар на дому. Таким образом, больной в течение длительного времени непрерывно проходит лече­ние и нейрореабилитацию в полном объеме.

Рис. 32-5. Индивидуальное занятие с логопедом с использова­нием специальной компьютерной программы «Восстаноачение речи».

В отделениях используются различные направ­ления комплексных реабилитационных мероприя­тий, которые включают в себя: медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж, логопедические занятия, со-циотерапию (рис. 32-5, 6, 7).

Рис. 32-6. Групповое занятие с логопедом больных с очаговыми поражениями ЦНС (последствия черепно-мозговой травмы, инсульта).

Рис. 32-7. Занятия в кабинете трудотерапии по восстановлению тонкой моторики руки и речевой функции в процессе предмет -но-практической деятельности.

Занятия проводятся с пациентами как индиви­дуально, так и в группах. Основным критерием формирования групп служит степень выраженнос­ти нарушений высших психических функций: груп­па для больных с нарушением гнозиса и праксиса; группа для больных с легкой степенью речевых на­рушений; группа для больных со средней степенью речевых нарушений, при этом учитывается степень нарушений опорно-двигательного аппарата.

Одним из важнейших аспектов нейрореабилита­ции больных является также восстановление двига­тельных функций верхних и нижних конечностей, нарушение которых приводит к изменению всего стиля жизни и поведения, приносящих больному невероятные страдания, так как он лишен возмож­ности самостоятельного выполнения элементарных санитарно-гигиенических функций, передвижения, еды и т.д., особенно при правосторонних гемипаре-зах. Этот аспект разработан достаточно детально.

551

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Активная работа по лечебной физкультуре и масса­жу способствует в значительной степени восстанов­лению высших психических функций, в том числе речи. Особое значение в этом процессе имеет при­менение метода коррекции движений при помощи биологической обратной связи (БОС) и антиграви­тационных костюмов, используемых в космической медицине после длительного нахождения космонав­тов в невесомости, нашедших широкое примене­ние в практике работы Центра (рис. 32-8, 9, 10).

Большое место занимает обучение пациентов со­циальным, бытовым и трудовым навыкам. Этот вид реабилитации направлен также на восстановление высших психических функций. Занятия по трудоте­рапии проводятся совместно дефектологом и специ­алистом по трудотерапии, что позволяет восстанав­ливать речь в процессе предметно-практической дея­тельности. Групповые занятия по бытовой реабили­тации помогают больным лучше адаптироваться в сложных для них ситуациях: на улице, в магазине, транспорте и вернуть им навыки самообслуживания.

В отделениях введен такой вид работы как арт-терапия, который включает в себя занятия по му-зыкотерапии, психологической разгрузке, в днев­ном стационаре посещение больными выставок и музеев. Арттерапия направлена на активизацию компенсаторных резервов больного.

Крайне важной является работа с родственни­ками больных. Разъяснение их роли в реабилита­ции, адаптации больных к изменившимся услови­ям жизни, налаживание внутрисемейных отноше­ний и др. имеет важнейшее значение.

Формы и виды психотерапии в нейрореабили-тационной клинике крайне трудны для описания, т.к. виды психотерапии «прямого действия» затруд­нены, а иногда невозможны при работе с больны-

Рис. 32-9. Сеанс восстановительной коррекции мышечной силы и тонуса в парстичной руке методом биологической обратной связи (БОС).

Рис. 32-8. Проведение транскорниальной магнитной стимуля­ции больному с последствиями ЧМТ.

Рис. 32-10. Процедура динамической проприокоррекции с при­менением лечебного антигравитационного костюма у больного с последствиями ЧМТ.

ми при очаговых поражениях головного мозга с на­рушением высших психических функций, которые выражены в тяжелейших расстройствах экспрессив­ной и импрессивной речи (моторные и сенсорные афазии и др.), нарушениях двигательных функций (правосторонние гемипарезьг верхних и нижних ко­нечностей). У такого рода больных формируются стойкие депрессивные состояния и др. психичес­кие расстройства.

Вместе с тем психотерапия является важнейшим направлением в комплексе лечебных мероприятий,

552

Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

т.к. эмоциональное и психологическое состояние больного является одним из основных факторов, определяющим возможности и эффективность вос­становительного процесса. Кроме индивидуальной психотерапевтической работы, групповых занятий с логопедами, специалистами лечебной физкуль­туры, социальными работниками и др., создаю­щими базу для формирования позитивного отно­шения и его развития, перспективу и надежду на выздоровление, очень важна организация в отде­лении (подразделении) психотерапевтической сре­ды. Весь персонал от санитарки до заведующего отделением, главного врача, руководителя Центра заняты в этом процессе. Это сложная работа по воспитанию и обучению персонала любого уровня и ранга. Люди не способные к эмпатии, дружествен­ному содействию по отношению к больному и их родственникам не могут работать в такого рода уч­реждениях [32].

Важнейшим видом работы является семейная психотерапия — многоаспектная деятельность, на­правленная на понимание проблем больного и кон­фликтов, возникающих в семье в связи с его забо­леванием. Эта работа должна носить постоянный, структурированный характер, рассчитанный не только на понимание проблем семейных отноше­ний, но и на активное привлечение родственни­ков к участию в целом ряде восстановительных процессов, социально-бытовой и трудовой адап­тации при восстановлении речи и других высших психических функций, навыкам активной поддер­жки и т.д.

Нейропсихологические исследования высших психических функций являются центральными для диагностики, формирования индивидуальных про­грамм, наблюдения за динамикой реабилитацион­ного процесса [24, 29].

Одно из ведущих мест в нейропсихологичес-кой программе занимает восстановительное обу­чение, которое представлено логопедическими ин­дивидуальными и групповыми занятиями, в зави­симости от специфики и тяжести дефекта, и за­нятиями по восстановлению двигательных функ­ций. В отделениях формируются следующие груп­пы больных: по растормаживанию устной речи с использованием методики средств невербальной коммуникации; восстановлению фразовой речи для больных со средней степенью выраженности речевых расстройств; устранению нарушений раз­вернутой фразовой речи; восстановлению произ­носительной стороны речи и целый ряд других, таких как восстановление речи в процессе пред­метно-практической деятельности, которое осу-

ществляется в условиях специализированного ка­бинета трудотерапии.

Оценка эффективности лечебно-реабилитаци­онных мероприятий проводится также на основа­нии данных нейропсихологического обследования больных.

В результате проводимой в Центре комплексной нейрореабилитационной работы увеличилось коли­чество больных:

1. с практическим восстановлением высших психических функций —11%;

2. в 32,4 % случаев отмечается значительная положительная динамика;

3. улучшение — 53,8 %;

4. без улучшения — 2,9 %.

Без вовлечения в интенсивный процесс нейро­реабилитации эти больные были бы обречены на крайне тяжелую инвалидность и существование.

Современный уровень нейрореабилитации боль­ного с нарушением высших психических функций требует не только тщательного обследования спе­циалистами разного профиля, но и проведение та­ких исследований как КТ, ЯМР, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), ЭЭГ и др.

Среди методов оценки сосудистых заболеваний и посттравматических состояний головного мозга ОФЭКТ занимает особое место, т.к. позволяет ви­зуализировать зону поражения практически без лучевой нагрузки на пациента. Диагностика стро­ится на прямых симптомах, основанных на рас­пределении физиологически тропных препаратов в головном мозге. ОФЭКТ диагностика дает пред­ставление о состоянии морфофункциональных це­ребральных систем, является важным диагности­ческим методом для оценки мозговой перфузии и регионарного мозгового кровотока. При изменении мозгового кровообращения происходит значитель­ное снижение уровня перфузии мозговой ткани в соответствии с зоной поражения и стадией разви­тия болезни — острой, подострой или хроничес­кой, что позволяет проводить исследования в про­цессе лечения. Эта работа была выполнена нами в сотрудничестве с НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бур­денко РАМН [39].

Метод оценки медленного потенциала головного мозга, который отображает энергозатраты в полу­шариях головного мозга, выявляет резерв метабо­лизма при нагрузках, динамику в процессе лече­ния, отображает правильность или, наоборот не­удачу терапевтической тактики.

Ядром комплексной диагностики является ней-ропсихологический метод исследования речи и

553

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

других высших психических функций, который при сопоставлении с методом ОФЭКТ и другими мето­дами дает информацию о функциональном состоя­нии центральной нервной системы после мозговых инсультов и черепно-мозговых травм, возможность определить динамику и эффективность реабилита­ции на разных этапах заболевания. Метод является крайне важным при прогностической оценке ней­рореабилитации.

Необходимость организации специализирован­ной помощи была продиктована огромным числом больных, требующих неотложной нейропсихологи-ческой реабилитации.

Существующая периодизация заболевания и общепринятые методы лечения и реабилитации больных с инсультами и черепно-мозговой трав­мой требуют серьезной корректировки, которая учитывала бы в достаточной мере специфику по­ражений мозговых структур доминантного и суб­доминантного полушарий и их последствий, фор­мирование нервно-психических расстройств.

Очаговая неврологическая симптоматика явля­ется неотъемлемой частью клиники в остром, ран­нем восстановительном и резидуальном периоде заболевания. Вместе с тем, в так называемом вос­становительном и особенно резидуальном периоде эмоционально-аффективные расстройства в пато­генезе начинают занимать одно из ведущих мест.

Клиника в значительной мере зависит не только от соматического состояния, но и от усиливающего­ся агрессивного влияния социального фактора, ока­зывающего большое воздействие на самосознание больного, начинающего оценивать собственное ката­строфическое положение: невозможность речевого общения, неспособность самостоятельного пере­движения, социально-бытовую некомпетентность, невозможность трудовой деятельности, что особен­но важно для больных трудоспособного возраста. Все это прямым образом влияет на психическое состояние больных, приводит к их социальной деп-ривации, основным проявлением которой являет­ся изменение статуса в обществе и семье. Это, в свою очередь, еще более усложняет патогенетичес­кие механизмы заболевания, усугубляет соматичес­кий статус больного. Депрессии, тяжелые невроти­ческие состояния, суицидальные мысли, попытки и целый ряд других психических расстройств опреде­ляют важнейшие цели, задачи лечения и систему ре­абилитационного процесса в которых значительно возрастает роль психиатра и психотерапевта, т.к. от соматического и психического состояния больных зависит активность комплексных реабилитационных мероприятий и их эффективность. Именно в связи с

этим нейрореабилитацию следует рассматривать в рамках нейропсихиатрии *.

Результативность нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций зави­сит также от таких факторов как дифференциро­ванная, хорошо организованная специализирован­ная служба. Чем выше уровень специализации, тем сложнее система оценки, которая должна быть адек­ватно «стандартизирована». Нужно помнить, что состояние пациента при поступлении всегда будет зависеть от выбора показаний, критериев отбора для (направления) поступления в различные под­разделения нейрореабилитационной специализиро­ванной службы. Больной, выписанный из скоро-помощного неврологического или нейрохирурги­ческого отделения в стационар на дому, который без посторонней помощи (самостоятельно) не мо­жет передвигаться, выполнять санитарно-гигиени­ческие функции и не умеет пользоваться левой рукой и т.д., всегда по оценочной шкале будет тя­желее, и в определенном периоде времени с мень­шим эффективным индексом, чем больной, на­правленный в суточный специализированный или дневной стационар. Но конечный результат нейро­реабилитации, в связи с непрерывностью, длитель­ностью, применением комплексных адекватных необходимых мероприятий будет значительным, превосходящим все ожидаемые результаты. Общий результат лечения и нейрореабилитации будет все­гда хуже в тех нейрореабилитационных отделени­ях, где не существует специальных критериев от­бора для госпитализации, и неодинаковым в спе­циализированных отделениях для разных категорий больных. В связи с этим нами была разработана шкала, включающая кроме оценки физического, соматического, неврологического состояния, вы­раженности, нарушений опорно-двигательного ап­парата, оценку психического состояния, в том чис­ле речи, которая способствует определению перс­пектив нейрореабилитации больных с поражением доминантного полушария.

В целом ряде случаев существуют пределы в дос­тижении результатов полного или частичного вос­становления функций или ограничивающие возмож­ности больного. Это прежде всего кардиореспира-торные заболевания, стенокардия, повышенное ар­териальное давление, сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, интел­лектуальное и психическое состояние, диабет и др.

*По данным Центра патологии речи и нейрореабилитации, в подразделениях которого концентрируются такого рода боль­ные, их число составляет более 90 %.

554

Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

Существует целый ряд противопоказаний для осуществления нейрореабилитации, в частности в условиях суточного и дневного стационаров: ост­рые заболевания внутренних органов, хронические заболевания в стадии декомпенсации, исключаю­щие возможность участия больного в нейрореаби-литационном процессе; заразные заболевания, в том числе кожные; психотические состояния, ис­ключающие возможность содержания больного в условиях свободного режима, обуславливающие асоциальное поведение (слабоумие, тяжелые фор­мы психопатий, эпилепсия с частыми приступа­ми, алкоголизм и другие наркомании); выражен­ные нарушения двигательных функций, приводя­щие к невозможности самообслуживания, самосто­ятельного перемещения в пределах отделения; ост­рый период инсульта, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма; грубые рас­стройства зрения и слуха, препятствующие меди­ко-педагогическому процессу.

Организация широкой помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга должна быть выделена в особую проблему, требующую четкой концепции нейрореабилитации, учитыва­ющую комплексность необходимых медицинс­ких, медико-психологических, медико-педагоги­ческих мероприятий, которые обеспечиваются на всех этапах заболевания больного от скоропо-мощного стационара (отделение реанимации, па­лата интенсивной терапии, ранняя реабилитация в специальной палате отделений и в реабилита­ционном отделении неврологического и нейрохи-рургическиекомплекса больницы) и, наконец, направление больного в подразделения службы Центра патологии речи и нейрореабилитации, где осуществляется максимально активная нейро-реабилитация в специализированных суточном стационаре, стационаре на дому, дневном стаци­онаре, кабинете территориальной поликлиники. Вся эта деятельность от начала и до конца связа­на единой научно-практической и организацион­ной методологией. Следует подчеркнуть значение нейропсихологического аспекта, который являет­ся доминирующим в вопросах диагностики, вос­становительной терапии, прогноза и определения эффективности лечения. Все это требует серьез­ного изменения в клиническом мышлении по от­ношению к огромной категории больных с по­следствиями инсульта и черепно-мозговой трав­мы, в частности с поражением доминантного по­лушария.

Для решения задач нейрореабилитации требу­ются кадры специалистов из целого ряда смежных

областей — медицины, психологии, педагогики, социальной работы и др.

Подготовка кадров профессиональных реабили-тологов для разных контингентов больных — важ­нейшая задача, без решения которой невозможно создание современно организованной специализи­рованной службы. В настоящее время — это одна из важнейших и трудно разрешаемых задач.

В повседневной практике мы видим недостаточ­ную профессиональную осведомленность врачей даже в таких крупных центрах, как Москва и Санкт-Пе­тербург при дифференциальной диагностике очаговых поражений головного мозга. Известны случаи госпи­тализации больных в наркологические или психиат­рические стационары, особенно больных с сенсорной афазией, при височном поражении, когда отсутствуют парезы, а выраженное непонимание речи окружающих или вортсалат могут быть восприняты как речь психи­чески больного или нетрезвого человека.

Продолжая тему медицинской диагностики, ком­петенции в вопросах дифференцированной диагно­стики в реабилитационной клинике мы сталкива­емся с недопустимой позицией некоторых врачей, как правило, неврологов и психиатров, оценивать состояние больных с последствиями инсульта, с афазиями как — деменцию, и особенно работников МСЭК, не принимающих во внимание отдаленных последствий черепно-мозговой травмы — наруше­ний высших психических, в том числе когнитивных и речевых функций (дизартрия, память, внимание и т.д.), которые тщательно разработаны Л.Б. Лих-терманом в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и изложены в «Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме», 1998 г.

В связи с тем, что в последние годы значительно возрос интерес к проблемам реабилитации и нейро­реабилитации в частности, возникает настоятельная необходимость в возможности получения врачами практического здравоохранения, знаний, в более четкой дифференциальной диагностике, специаль­ных клинических методиках, в том числе кратких нейропсихологических тестов, позволяющих объек­тивно ориентироваться в этой сложной проблеме.

Нельзя также забывать о среднем медицинском персонале, который должен быть специально под­готовлен к участию в процессе нейрореабилитации. Все участники должны понимать, с какими боль­ными они имеют дело от начала инсульта и череп­но-мозговой травмы до этапов реабилитации и их завершения.

Пока в стране нет ни одного высшего учебно­го заведения, где бы готовились такого рода кад­ры на должном уровне. Первые шаги сделаны

555

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Московским Институтом Медико-социальной ре­абилитации и кафедрой неврологии и нейрохирур­гии РГМУ, где преподается курс неврологии и ре­абилитации. Дальнейшая судьба этой крайне труд­ной и важной работы будет зависеть от программ и планов обучения будущих специалистов, к об­суждению которых должны быть привлечены про­фессионалы из разных областей медицины, в ко­торых уже имеется опыт реабилитационной рабо­ты и подготовке кадров по узкому профилю. Наи­более сложной проблемой с нашей точки зрения, является подготовка специалистов в области ней-ропсихиатрии к которой относится и нейрореаби-литапия больных с последствиями инсультов, че­репно-мозговых травм. Единственное учреждение, где осуществляется повышение квалификации врачей, психологов (нейропсихологов) и дефекто-логов, — Институт дефектологии и медицинской психологии и Московский Центр патологии речи и нейрореабилитации.

Важнейшим моментом, определяющим дальней­шее развитие специализированной службы в стра­не, является приказ Минздрава Российской Феде­рации № 383 от 28 декабря 1998 г. «О специализиро­ванной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций». Положения приказа создают возможность организации практи­ческой базы для осуществления комплексного ле­чения и нейрореабилитации больных с нарушени­ем высших психических функций, в том числе речи, с сопутствующими двигательными, соматическими и психическими расстройствами. Этим приказом определено создание специализированных медицин­ских лечебно-профилактических учреждений, с штатными нормативами, нормами нагрузок для спе­циалистов врачебного, психологического, педаго­гического персонала. Регламентированы положения и функциональные обязанности специалистов. Ука­заны пути организации и развития службы.

Создание Межведомственного научного Сове­та РАМН, РАО, Минздрава и Минобразования России по проблемам возрастного развития, кор­рекции и реабилитации дает возможность объеди­нения усилий научных исследований и дальней­шего их развития в области нейрореабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы.

Многолетний опыт создания одной из наибо­лее сложной в организационном отношении струк­туры здравоохранения по лечению, реабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-моз­говой травмы показывает необходимость и важность взаимодействия и сотрудничества с государствен-

ными органами на разных уровнях: Райздрав — Ко­митет здравоохранения города — Минздрав. Как по­казывает наш опыт организационной работы, осу­ществленной при создании специализированной службы, решающую роль играет активная позиция местных властей, в частности Мэрии и Правитель­ства Москвы.

Эта модель в равной мере, в соответствующих масштабах, должна применяться, исходя из мест­ных условий и потребностей. Организация такого рода специализированной помощи уже начала осу­ществляться в целом ряде территорий России и СНГ.

Литература

1. Бейн Э.С. О нарушениях письма при военной трав­ ме. // Неврология военного времени. Теория и практи- ка.-т.1 -М. -1949.- с.177-178

2. Доброхотова Т. А. / Психиатрический аспект совре­ менной периодизации черепно-мозговой травмы // Журн. Вопр. Нейрохир. - 1990. - № 6. - с. 18-21

3. Доброхотова Т.А. Прогноз восстановление психи­ ческой деятельности больных с черепно-мозговой трав­ мой. // «Черепно-мозговая травма. Прогноз течения и исходов». Глава 4.— М.— Книга.— 1993— с.ПО—125.

4. Изучение распространенности черепно-мозговой трав­ мы среди населения: Методические рекомендации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко/Сост.: Л.Б. Лихтерман, В.П. Непомнящий, В.В. Ярцев. — М., — 1988. — с. 44.

5. Классификация черепно-мозговой травмы. Сборник научных трудов НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН под ред.А.Н.Коновалова и др., М.;1992, 175 с.

6. Клиническая классификация последствий череп­ но-мозговой травмы. Методические рекомендации. /Со­ ставители: Л.Б.Лихтерман, Т.А.Доброхотова, С.Ю.Касу- моваидр. М.,1991, 29 с.

7. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилита­ ция в неврологии и нейрохирургии. — М.: Медицина. — 1988.-304 с.

8. Коновалов А.Н. / Черепно-мозговая травма как на­ учная медицинская и социальная проблема // Выезд.— научн. сесс. АМН СССР «Черепно-мозговая травма».— М.,- 1983.- с- 3-4.

9. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А. с соавт. / Клиническая классификация острой черепно- мозговой травмы // Сб. науч. тр. НИИ нейрохир. им. акд. Н.Н. Бурденко: Классификация черепно-мозговой трав­ мы.- М.- 1992.- С. 28-49.

10. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., Ярцев В.В. / Отраслевая научнотехническая программа «Травма центральной нервной системы» (к ускорению научно-технического прогресса в нейрохирургии) // Жур. Вопр. нейрохир.— 1986.— № 2.— с. 3—8.

11. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б. / Основные ито­ ги отраслевой научно-технической программы С. 09 «Травма центральной нервной системы» // Материалы Всес. конф. Нейрохирургов.— 1991.— Одесса.— С. 3—7.

12. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. идр. К единой междисциплинарной классификации череп­ но-мозговой травмы. «Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова», 1985, № 5 с. 651-658

556

Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

13. Konovalov A.N., Likhterman L.B., Potapov A.A. I Traumi cranio-encefalici classificazione с clinica, Arcadia, Modena, (Italy), 1995, 358p.

14. Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А., Непомнящий В.П., и др. Принципы построения диагноза при череп­ но-мозговой травме. «Вопросы нейрохирургии», 1987, № 3, с. 3-6.

15. Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Доброхотова Т.А., Непомнящий В.П., Ярцев В.В. Клиническая классифи­ кация последствий и осложнений черепно-мозговой трав­ мы. Первый съезд нейрохирургов Российской Федера­ ции. Тезисы доклада. Екатерирнбург, 1995, с. 75.

16. Лихтерман Л.Б., Непомнящий В.П., Ярцев В.В. / Эпидемиология острой черепно-мозговой травмы. Резуль­ таты зондажных исследований // Социально-экономи­ ческий и психологические проблемы в травмотологии и ортопедии. Ред. В.В. Азолов.— Горький,— 1989.— с. 95— 101.

17. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Касумова С.Ю., Чабулов А. Симптомы разобщения больших полушарий ствола мозга при тяжелой черепно-мозовой травме. Не­ вропатология и психиатрия им. С.С.Корсакова», 1990. №6, с. 77-81.

18. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Со­ временные подходы к диагностике и лечению черепно- мозговой травмы и ее последствий. «Вопросы нейрохи­ рургии», 1996, № 1, с. 35-37.

19. Лихтерман Л.Б. / К методологии диагноза череп­ но-мозговой травмы//Журн. Вопр. нейрохир.— 1991.— № 1 с. 15-19.

20. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголева Ю.С. и др. Оружейные черепно-мозговые ранения. М., РИПОЛ. 1997 г.

21. Лурия А. Р. Восстановление функций после воен­ ной травмы мозга. М., 1948

22. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. М., 1962 изд 1-е, 1969 изд 2-е

23. Лурия А.Р. Мозг человека и психические процес­ сы т. 11 М, 1968

24. Лурия А.Р. Травматическая афазия. М, 1947

25. Лурия А.Р. Учение об афазии в свете мозговой па­ тологии. ч.1 Височная афазия; ч.2 Теменная (семанти­ ческая) афазия. М., 1940

26. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Косумова С.Ю., и др.Очаговые и диффузные повреждения головного моз­ га. Актуальные вопросы нейротравматологии. Москва, 1988, с.7-15.

27. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук Ф.Д. и др. / Хронические субдуральные гематомы // М.,— Анти- дор.- 1997.- с. 231

28. Семенова К.А. Вестник Академии АМН СССР, 1990№8-с. 21-26

29. Симерниикая Э.Г. Доминантность полушарий М, 1978.

30. Шкловский В.М. Реабилитация больных с афази­ ей после мозговых инсультов и травмы. Сб. Реабилитация

больных нервными и психическими заболеваниями. М., 1972, с. 342-345.

31. Шкловский В.М. Реабилитация больных с нару­ шением речи после травмы мозга. Материалы Всерос­ сийского съезда невропатологов и психиатров. Казань, 1974, с. 92-94.

32. Шкловский В.М. Психотерапевтический аспект реабилитации больных с последствиями инсульта и ней- ротравмы. Материалы III Международного симпозиума по психотерапии. Л., 1979, с. 65—68.

33. Шкловский В.М. Социально-психологические аспек­ ты реабилитации больных с афазиями. Ж. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова № 2, 1982, с. 248—253.

34. V.M. Shklovsky- Rehabilitation with Patients Following Stroke and Neurotravma. Brain Demage and Rehabilitation. A Neuropsychological Approach. Abs. Munchen, 1989, с 18—19.

35. V.M. Shklovsky. The Concept of Neurorehabiiitation in TBI Patients with Higher Mental Disorders. 3rd World Congress on Brain Injury. 1999, с 86.

36. V.M. Shklovsky, E.V. Lukyanyuk. Significance of the Functional Diagnostics Methods for Predicting Neuroreha­ biiitation in TBI Patients. 3rd World Congress on Brain Injury. 1999, с 263.

37. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации раненых с очаговыми поражениями доминантного по­ лушария головного мозга в результате черепно-мозго­ вой травмы. VI Международный симпозиум. Современ­ ные минимально-инвазивные технологии (нейрохирур­ гия, вертебрология, неврология, нейрофизиология), Санкт-Петербург, 2001 г., с 516.

38. Шкловский В. М., Мамичева Е.Д. Использование нагрузочного лечебного костюма в комплексе реабили­ тационных мероприятий, проводимых у больных с по­ следствиями черепно -мозговой травмы и инсульта. Ма­ териалы XIII съезда психиатров России. М, 2000г., с. 343.

39. Шкловский В. М., Фукалов Ю.А., Калюга В.Ф. Принципы нейрореабилитации раненых и больных с последствиями черепно-мозговой травмы в условиях ста­ ционара на дому и дневного стационара в системе не­ прерывного процесса восстановительного лечения.VI Международный симпозиум. Современные минималь­ но-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебро­ логия, неврология, нейрофизиология), Санкт-Петер­ бург, 2001 г., с. 519.

40. Шкловский В. М.Концепция иейрорсабилитации больных с последствиями очаговых поражений доминан­ тного полушария головного мозга. Материалы VIII все­ российского съезда неврологов. Казань 2001 г., с 318.

41. Шкловский В.М. Современная концепция нейро­ реабилитации больных с очаговыми поражениями го­ ловного мозга. Актуальные вопросы медицинской ней­ рореабилитации. Сборник материалов, 1996 г., с. 9—И.

42. Шкловский В.М., Лукьянюк Е.В., Котельникова Т.М. Методы функциональной диагностики для прогно­ за нейрореабилитации больных после черепно-мозговых травм и инсульта. Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000 г., с. 348.

557