23.1.3. Патогенез

Огнестрельные раны головы — грязные раны. При посеве из них (в диапазоне от 30 до 90 % случаев) высеваются Грамм положительные или отрицатель­ные микроорганизмы [1—5, 8, 9, 13, 14, 38]. Одна­ко не совсем ясна их взаимосвязь с микроорганиз­мами, действительно вызывающими инфекцию. Данные Вьетнамской, Ливанской, Ирано-Иракс­кой войн указывают на то, что главными фактора­ми, способствующими возникновению инфекции, являются повреждения воздухоносных пазух, же­лудочков, наличие ликвореи, расхождение краев раны, оставшиеся фрагмент кости.

Недавние исследования показывают, что грамм-отрицательные больничные (назокоминаль-ные) штаммы являются основными в развитии инфекционных осложнений огнестрельных ран го­ловы.

23.1.4. Патология

Спектр патологии инфицированной огнестрельной черепно-мозговой раны представлен следующим об­разом: 1. Инфицирование мягких тканей головы и расхождение краев раны; 2. Остеомиелит костей черепа; 3. Эпидуральная эмпиема; 4. Субдуральная эмпиема; 5. Энцефалит и грибковое поражение мозга; 6. «Следовой» абсцесс; 7. Менингит; 8. Вент-рикулит.

Инфицирование мягких тканей обычно являет­ся тревожным признаком, который указывает на вероятность наличия патогенной флоры в глубине раны. Tana и Haddad [39] выявили взаимосвязь между свободными фрагментами кости и уровнем после­операционных воспалительных осложнений, в слу­чаях когда имелось расхождение краев раны. В не­давних военных конфликтах остеомиелит костей черепа после огнестрельных черепно-мозговых ра­нений не был распространенным явлением. Субду­ральная и эпидуральная эмпиемы, с которыми стал­кивались во время Ирано-Иракской войны, обыч­но сочетались с инфекцией ран мягких тканей и абсцессами мозга. И вновь, большинство микроор­ганизмов, выделенных из эмпием, было Грамм-отрицательными. Сочетание инфекции и оставлен­ных инородных тел, включая фрагменты кости [23], может служить причиной энцефалита или грибко­вого поражения мозга. Данное осложнение обычно связано с наличием дефекта твердой мозговой обо­лочки и инфицированием мягких тканей [31, 32]. Мозг инфицируется от дефекта и это является фо­ном для грибковой инфекции.

Менингит остается наиболее существенным ос­ложнением проникающих черепно-мозговых ране­ний. Хотя асептический менингит развивается дос­таточно часто, большинство летальных случаев приходится на группу больничной инфекции, раз­вившейся в результате ликвореи.

Ликворея являлась предвестником инфекции во время Вьетнамской, Ирано- Иракской и Ливанс­кой войн. Во время Вьетнамской войны, прерыви­стые переломы встречались у большого количества раненых, в последующем перенесших инфекцион­ные осложнения. Во время Ирано-Иракской вой­ны раневая ликворея встречалась чаще. Инфекция в глубине раны является признаком неадекватной хирургической обработки. «Следовые» абсцессы мозга обычно окружены тонкой капсулой и непос­редственно связаны с суб- и эпидуральным про­странством. В 25 % случаев в исследовании Ascroft [8, 9] «клубок» оставшихся костных отломков обыч­но сочетался со «следовым» абсцессом. Во всех этих

413

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

случаях имелась четкая корреляция с неадекват­ной хирургической обработкой раны. Последующие исследования показали, что оставленные костные фрагменты не всегда приводят к инфекционным осложнениям.

23.1.5. Клинические проявления

:

Интракраниальный сепсис после огнестрельных черепно-мозговых ранений начинается к концу первой недели и может длиться в течение несколь­ких недель. Вообще говоря, наиболее частой при­чиной летального исхода проникающих черепно-мозговых ранений после первой недели течения, является инфекция. Внутричерепные осложнения были весьма существенны в статистике поздней смертности во время войны во Вьетнаме. Более чем в 90 % инфекционные осложнения возникают и проявляются в течение первых 6 недель и в 99 % — в течение первых 6 месяцев [39]. Системные реак­ции на внутричерепной сепсис не надежны, осо­бенно у пациентов, получающих стероидные пре­параты. Банальная инфекция раны может свидетель­ствовать о более глубокой инфекции [36, 42, 43]. Ликворея является значимым признаком менин­гита или нарушения ликвороциркуляции. Лихорад­ка неясного генеза, генерализованные или фокаль­ные судороги, ригидность затылочных мышц, пси­хические нарушения и возбуждение были весьма распространенными признаками Грамм-отрица­тельных менингитов после черепно-мозговых ра­нений во время Ирано-Иракской войны. Призна­ки внутричерепной гипертензии обычно не наблю­дались. Вялотекущая глубокая инфекция встреча­ется достаточно часто и единственный способ вы­явить ее — повторные КТ в течение всего курса лечения в стационаре. В случае летальных исходов в результате инфекции, как правило, встречаются вентрикулит и энцефалит