Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Повторно госпитализирован через 2 года для опе­ративного вмешательства — пластики мягких по­кровов в области костного дефекта. Состояние удов­летворительное. Сознание ясное. Менингеальных зна­ков нет. Зрачки равны, движения глазных яблок не ограничены. Лицо симметрично. Правосторонний ге-мипарез с повышением тонуса и рефлексов. Чувстви­тельных нарушений нет. Местно — в левой темен-

но-височной области широкий атрофический рубец. Мягкие ткани над дефектом запавшие, передают пульсацию мозга.

При КТ исследовании динамических изменений не обнаружено. В левой теменной области сохраняет­ся зона атрофии мозгового вещества прежних раз­меров. Несколько расширился левый боковой желу­дочек.

Рис. 15-31. Общий вид раненого с менингоэнцефалоцеле и КТ головного мозга до терапии.

Рис. 15-32. Общий вид пострадавшего и КТ головного мозга через 2 месяца после терапии.

308

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

Больному произведено оперативное вмешатель­ство: иссечение обширного оболочечно-мягкотканно-го рубца в левой височно-теменной области с плас­тикой твердой мозговой оболочки и кожного дефек­та. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлет­ворительном состоянии.

При повторной госпитализации (для пластики ко­стного дефекта) неврологический статус без динами­ки. Оперирован — произведена пластика костного де­фекта в левой теменно-височной области мономером «Палакос». Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Результаты бактериологических исследований показывают, что возбудители различных гнойных осложнений состоят как из грамположительных (40—45 %), так и из грамотрицательных (45—50 %) микроорганизмов. Наиболее часто выделяют­ся Staphylococci (до 50%), Klebsiellae (14—15 %), Enterococci (12—15 %), Enterobacter spp. (8—9 %), штаммы Pseudomonas (8 %) и Candida (6—7 %). При изучении антибиотикочувствительности наи­более часто выявляемых штаммов Staphylococcus установлено, что наименьшее число резистентных штаммов определялось к пефлоксацину {3,5 %), цефамандолу и рифампицину (27—2 8%), MRS — 28 % [1, 43, 44, 48, 88]. К амикацину, ванкоми-цину и имипинему устойчивых штаммов не обна­ружено. Не обнаружено устойчивых к амикацину штаммов Klebsiellae и Enterobacter. Среди цефалос-поринов III поколения наименьший уровень ре-зистентности у микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae определяется к цефтриаксону и цефтазидиму. Неферментируюшие грамотрицатель-ньте патогены, в частности Pseudomonas spp., ус­тойчивы к амикацину, цефпиразону и колистину в 16-40 %.

Факторами риска возникновения краниоцереб-ральных инфекционных осложнений проникающих ОЧМР являются: трансвентрикулярный характер ранения, наличие ликвореи (как раневой, так и базальной) и повторные интракраниальные вме­шательства. По этой причине повторные хирурги­ческие вмешательства показаны при рецидиве внут­ричерепных гематом, наличии раневой ликвореи, резистентных к консервативному лечению и раз­витии объемных гнойно-воспалительных осложне­ний [13, 43, 50, 77, 78, 88].

Вопрос об установке приточно-отточной сис­темы для профилактики интракраниальных гной­но-воспалительных осложнений в настоящее вре-

мя остается дискутабельным. По мнению авторов [14—16, 25, 30, 41] после завершения хирурги­ческой обработки полость раны необходимо дре­нировать двухпросветной или двумя дренажными трубками промывной системы, функционирую­щей на протяжении первых четырех-пяти суток послеоперационного периода. Срок применения промывного дренирования обусловлен патогене­тическими закономерностями формирования моз­гового детрита в ране в связи с гемоциркулятор-ными, метаболическими и иммунологическими процессами в перифокальной зоне раневого ка­нала. В течение суток необходимо использовать до 3 литров стерильного физиологического раствора хлористого натрия с добавлением антибиотиков широкого спектра действия, а при необходимос­ти — вазоактивных препаратов, гемостатиков. Ре­жим дренирования может быть непрерывно ка­пельным, периодическим или парциально струй­ным с целью создания «пульсирующей полости», что способствует отмыванию детрита и сгустков крови из ответвлений раневого канала. Примене­ние промывной системы обеспечивает более пол­ную санацию раневого канала по мере накопле­ния в нем образующегося детрита и продуктов метаболизма из перифокальных участков мозга, что существенно снижает антигенную нагрузку и способствует скорейшему заживлению мозговой раны с лучшими неврологическими исходами. Продолжительность и эффективность промывно­го дренирования контролируется цитологическим и иммунологическим исследованием промывных вод.

Исследования, проведенные в НИИ нейрохи­рургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН показали, что при установлении дренажей или приливно-отлив-ной системы для профилактики гнойно-воспали­тельных осложнений в 39 % случаев в ближайшем послеоперационном периоде развивались интрак-раниалъные гнойно-воспалительные осложнения (менингоэнцефалиты и вентрикулиты), а у ране­ных без этой системы — 18 %. Эти данные подтвер­ждаются исследованиями во время Ирано-Иракс­кой войны и Ливанского конфликта. Было показа­но, что наличие раневой ликвореи является более важным фактором риска, чем наличие интракра­ниальных остаточных костных фрагментов. Если при наличии костных отломков гнойно-воспалительные осложнения наблюдались в 4 % случаев, то при на­личии ликвореи — до 85 % (анализ 964 раненых во время И ран о-Иракской войны с использованием мультивариантного анализа, проведенный Aarabi В. et al, 1998) [43, 50, 88].

309

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Литература

1. Александрова И.А., Шагинян Г.Г., Имшенецкая В.Ф. Бактериологический мониторинг гнойных интрак- раниальных осложнений при огнестрельных черепно-моз­ говых ранениях. Тезисы докладов П съезда нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород, 1998, С. 47.

2. Арендт А.А. Травматическая водянка мозга поздних периодов. В кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг». М, 1950, т. 4, С. 503-508.

3. Арендт А.А. Хирургическое лечение травматичес­ кой эпилепсии поздних периодов. В кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг». М., 1950, т. 4, С. 520-530.

4. Арендт А.А. Анализ отдаленных результатов опера­ тивных вмешательств при эпилептическом синдроме травматической болезни головного мозга. В жур. «Вопро­ сы нейрохирургии», 1950, № 1. С. 17—26.

5. Арендт А.А. Хирургическое лечение «травматичес­ кой эпилепсии». В кн. «Эпилептический синдром в кли­ нике нейрохирургических заболеваний». М., 1961,С.73— 83.

6. Арендт А.А., Лейбзон Н.Д. Отдаленные результа­ ты хирургического лечения эпилептического синдрома после проникающих черепно-мозговых ранений. В кн. «Эпилептический синдром в клинике нейрохирургичес­ ких заболеваний». М, 1961, С. 98—109.

7. Бабчин И.С. Классификация огнестрельных непро­ никающих ранений черепа и статистические данные. В кн, «Опыт советской медицины в Великой Отечествен­ ной войне 1941-1945 гг». М, 1950, т. 4, С. 264-267.

8. Бабчин И.С. Классификация огнестрельных про­ никающих ранений черепа и статистические данные. В кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечествен­ ной войне 1941-1945 гг». М., 1950, т. 4, С. 326-331.

9. Бабчин И.С, Самотокин Б.А. Общая классифика­ ция боевых повреждений черепа и головного мозга и ста­ тистические данные. В кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг». М., 1950, т. 4, С. 39-60.

10. Беручашвили Л.З. Поэтажная пластика в комплексе хирургического лечения травматической эпилепсии. В кн. «Клиника, диагностика и хирургическое лечение эпи­ лепсии». Л., 1968, С. 72-74.

11. Бурденко Н.Н. Огнестрельные ранения черепа и мозга. Собрание сочинений. М., 1950; т. 4, С. 167—198.

12. Бурденко Н.Н. Хирургическое вмешательство при травмах нервной системы. Собрание сочинений. М., 1950; т. 5, С. 5-24.

13. Васина Т.А., Лазарева Е.Б., Залогусва Г.В. и др. Эти­ ологическое обоснование и особенности антибактериаль­ ной терапии при неотложных состояниях (у пострадав­ ших в результате вооруженного конфликта в октябре 1993 г.). В сборнике статей, посвященных 75-летию со дня ос­ нования станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы. М, 1994, С. 99—100.

14. Гайдар Б.В. Огнестрельные ранения черепа и го­ ловного мозга // В мат. конференции Современная огне­ стрельная травма. Санкт-Петербург, 1998, С. 15—16.

15. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А. Современная тактика диагностики и лечения боевых повреждений черепа и головного мозга в условиях военных конфликтов // Те­ зисы докладов II съезда нейрохирургов Российской Фе­ дерации. Нижний Новгород, 1998. С. 37.

16. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Верховский А.И., Пар­ фенов В.Е. Боевые повреждения центральной нервной системы // В жур. Клиническая медицина и патофизио­ логия. Санкт-Петербург. 1998; 1; С. 55—65.

17. Гойхман В.А. Течение неосложненных и ослож­ ненных ран черепа и мозга // В кн. «Опыт советской ме­ дицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 п>. М., 1950, т. 4, С. 104-109.

18. Доброхотова Т.А. Исходы черепно-мозговой трав­ мы. В кн. «Нейротравматология». М., 1994, С. 84—86.

19. Доброхотова Т.А. Прогноз восстановления психи­ ческой деятельности больных с черепно-мозговой трав­ мой. В кн. «Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов». М, 1993, С. 110-125.

20. Довгялло-Галачьян Н.М. Особенности патологи­ ческой анатомии ранений орбито-назо-фронто-цереб- ральной области // В жур. «Вопросы нейрохирургии», 1959, № 3, С. 28-32.

21. Завадский Н.А. Отдаленные последствия и ослож­ нения проникающих ранений черепа и мозга // Киров, 1956, С. 5-16.

22. Завадский Н.А. Травматические абсцессы мозга// Киров, 1949, 92 с.

23. Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Кли­ ническая классификация осложнений черепно-мозговой травмы. В кн. «Классификация черепно-мозговой трав­ мы». М., 1992, С. 135-139.

24. Кулеша Г.Б. Отдаленные результаты лечения ог­ нестрельных абсцессов мозга военного времени // В жур. «Вопросы нейрохирургии», 1950, № 6, С. 51—54.

25. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголев Ю.С., Ги- затуллин Ш.Х., Цехановский Г.Б. Оружейные черепно- мозговые ранения // М., 1996, 128 с.

26. Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А.. Касумова СЮ. и др. Клиническая классификация последствий череп­ но-мозговой травмы. В кн. «Классификация черепно-моз­ говой травмы». М., 1992, С. 102—121.

27. Маргорин Е.М. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Л., 1957, 244 с.

28. Миронович Н.И. Краткий очерк развития отече­ ственной нейрохирургии. 1964. 159 с.

29. Нейштадт-Абрамович Р.С. О поздних абсцессах го­ ловного мозга огнестрельного происхождения // В жур. «Вопросы нейрохирургии», 1964, № 3, С. 54—55.

30. Полищук Н.Е., Старча В.И. Огнестрельные ране­ ния головы // Киев, 1996, 72 с.

31. Попов B.C. Инфекционные осложнения огне­ стрельных ран черепа и их лечение // Опыт советской медицины в Афганистане. М., 1992, С. 42—43.

32. Пыхонин С.Н. Предупреждение и лечение инфек­ ционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга //Дисс. канд. наук. Л., 1992.

33. Рапопорт М.Ю. Оболочечно-мозговые рубцы, слипчивые арахноидиты, субарахноидальные кисты и рубцовые болевые синдромы твердой мозговой оболоч­ ки поздних периодов. В кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг». М., 1950. т. 4, С. 489-497.

34. Рапопорт М.Ю., Подгорная А.Я. Патогенез, кли­ ника, течение травматической эпилепсии поздних пе­ риодов. В кн. «Опыт советской медицины в Великой Оте­ чественной войне 1941 — 1945 гг». М., 1950, т. 4, С. 516— 520.

35. Рохлин Л.Л. Травматическая эпилепсия. М., 1948, С. 5-164.

310

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

36. Самотокин Б.А. Боевые ранения и поражения че­ репа и головного мозга. В кн. «Руководство по нейротрав- матологии». М., 1979, т. 2, С. 313—359.

37. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и пато­ генез травматических заболеваний нервной системы. М., 1947-1949 гг., т, 1-2.

38. Сури Г.М., Хуши М.Ю., Загородный Ф.Ф. Ос­ новные принципы профилактики гнойно-воспалитель­ ных осложнений проникающих черепно-мозговых ране­ ний. В кн. «Актуальные вопросы военной медицины». Ка­ бул, 1988. С. 147-149.

39. Сури Г.М., Хуши М.Ю., Загородный Ф.Ф. Струк­ тура гнойно-воспалительных осложнений проникающих черепно-мозговых ранений. В кн. «Актуальные вопросы военной медицины». Кабул, J988. С. 145—146.

40. Сури Г.М., Хуши М.Ю., Загородный Ф.Ф., Шиш­ ков В.М. Особенности консервативной терапии раненых с гнойно-воспалительными осложнениями проникаю­ щих черепно-мозговых ранений. В кн. «Актуальные воп­ росы военной медицины». Кабул, 1988. С. 149—151.

41. Тепляшин В.Ф., Пыхонин С.Н., Загородний Ф.Ф. Сури Г.М. Приливно-отливное дренирование черепно- мозговых ран в системе профилактики послеоперацион­ ных осложнений // В кн. Актуальные вопросы военной медицины. Кабул, 1988. С. 139-140.

42. Хилько В.А., Шулсв Ю.А. Классификация огне­ стрельных ранений и взрывных поражений черепа и го­ ловного мозга. В кн. «Классификация черепно-мозговой травмы». М., 1992, С. 84-89.

43. Шагинян Г.Г. Диагностика и комплексное лече­ ние осложнений и последствий огнестрельных черепно- мозговых ранений мирного времени // Дисс. докт. наук. М., 2000, 360 с.

44. Шагинян Г.Г., Парфенов А.Л., Александрова И.А. Инфекционные осложнения при проникающих огне­ стрельных черепно-мозговых ранениях // В жур. «Вест­ ник практической неврологии». 1997, № 3, С. 169—172.

45. Шамов В.Н., Самотокин Б.А. Краткий истори­ ческий обзор методов лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга до Великой Отечественной войны // В кн. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. М, 1950, т. 4, С. 17-38.

46. Шлыков А.А. Проникающие в черепно-мозговую полость огнестрельные парабазальные ранения // Авто- реф. дисс. докт. мед. наук, М., 1956, 22 с.

47. Шлыков А.А., Лейбзон Н.Д. Закрытие травмати­ ческих дефектов черепа в передних парабазальных его отделах (особенности хирургической методики и клини­ ческие наблюдения) // В жур. «Вопросы нейрохирургии», 1952, № 1, С. 31-35.

48. Aarabi В. Comparative study of bacteriological contami­ nation between primary and secondary exploration of missile head wounds // Neurosurg., 1987; 20; 4; P. 610—616.

49. Aarabi В., Causes of infections in penetrating head wounds in the Iran-Iraq War // Neurosurgery, 1989; 25; 6; P. 923-926.

50. Aarabi В., Kaufman H.H. Missile wounds of the head and neck. V.I, 1999; P. 3-16.

51. Ameen A.A. The management of acute craniocerebral injuries caused by missiles: analysis of 110 consecutive penetrating wounds of the brain from Basrah // Injury, 1984; 16; P.88-90.

52. Ascroft P.B: Treatment of head wounds due to missiles. Analysis of 500 cases// Lancet. 1943; 2; P. 211-218.

53. Benzel E.C., Day W.T., Kesterson L. et al. Civilian craniocerebral gunshot wounds//Neurosurg., 1991; 29; 1; P. 67-72.

54. Brandvold В., Levi L., Feinsod M., George E.D. Pene­ trating craniocerebral injuries in the Israel involvement in the Lebanese conflict, 1982-1985 // J.Neurosurg., 1990; 72; 1;P. 15-21.

55. Cairns H. Gunshot wounds of the head in the acute stage//Br. Med. J. 1944; 1; P. 33-37.

56. Cairns H. Neurosurgery in the British Army 1939— 1945 // Br. J. Surg. War Surg. Suppl. 1947; 1; P. 9-26.

57. Cairns H., Calvert C.A., Daniel P., et al. Complications of head wounds, with especial reference to infection // Br. J. Surg. War Surg. Suppl. 1947; 1; P. 198-243.

58. Carey M.E., Young H.M., Mathis J.L. The bacterial contamination of indriven bone fragments associated with craniocerebral missile wounds in Vietnam // Milit. Med., 1970; P. 1161-1165.

59. Carey M.E., Young H.M., Mathis J.L., Forsythe J. A bacteriological study of craniocerebral missile wounds from Vietnam// J. Neurosurg., 1971; 34; 2; P. 145-154.

60. Chaudhri K.A., Choudhury A.R., Al Moutaery K.R., Cybulski G.R. Penetrating craniocerebral shrapnel injures during «operation desert strom»: early results of a conservative surgical treatment // Acta Neurochir (Wien), 1994; 126; 2— 4; P. 120-123.

61. Cushing H. A study of a series of wounds involving the brain and its enveloping structures // Br. J. Surg. 1918; 5; P. 558-684.

62. Cushing H.W. From a Surgeon's Journal, 1915—1918. Boston, Mass: Little, Brown & Co, 1936.

63. Eden K. MobiJe neurosurgery in warfare. Experiences in the Eighth Army's campaign in Cyrenaica, Tripolitania and Tunisia// Lancet. 1943; 2; P. 689-692.

64. Grahm T.W., Williams F.C.Jr., Harrington Т., Spetz- ler R.F. Civilian gunshot wounds to the head: a prospective study // Neurosurg., 1990; 27; 5; P. 696-700.

65. Hammon W.M. Analysis of 2187 consecutive pene­ trating wounds of the brain from Vietnam // J. Neurosurg., 1971; 34; 2; P. 127-131.

66. Hammon W.M. Retained intracranial bone fragments: analysis of 42 patients//J. Neurosurg., 1971; 34; 2; P. 142-144.

67. Helling T.S., McNabney W.K., Whittaker C.K. et al. The role of early surgical intervention in civilian gunshot wounds to the head // J. Trauma, 1992; 32; 3; P. 398-400.

68. Hubschmann O., Shapiro K., Baden M., Shulman K. Craniocerebral gunshot injuries in civilian practice — pro­ gnostic criteria and surgical management: experience with 82 cases//J. Trauma, 1979; 19; 1; P. 6-12.

69. Jennett B. Posttraumatic epilepsy. Adv Neurol; 1979; 22; P. 137-147.

70. Jennet В., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet, 1975; 1; P. 480.

71. Kaufman H.H. Treatment of head injury in the Ame­ rican Civil War//J. Neurosurg., 1993; 78; 5; P. 838-846.

72. Kennedy F., Gonzalea P., Dang C. et al. The Glasgow Coma Scale and prognosis in gunshot wounds to the brain. J.Trauma; 1993; 35; I; P. 75-77.

73. Kirkpatrick J.B., Di Maio V. Civilian gunshot wounds of the brain. J.Neurosurg., 1978; 49; 2; P. 185-198.

74. Lillard P.L. Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot wounds // Surg. Neurol., 1978; 9: 2; P. 79-83.

75. Maltby G.L. Penetrating craniocerebral injuries. Eva­ luation of the late results in a group of 200 consecutive penetra-

311

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ting cranial war wounds // J. Neurosurg., 1946; 32; P. 239— 249.

76. Matson D.D. The treatment of acute craniocerebral injuries due to missiles. Charles C. Thomas: Springfield, IL. 1948.

77. Mollman H.D., Haincs S.J. Risk factors for postope­ rative neurosurgical wounds infection // J.Neurosurg., 1986; 64; P. 902-906.

78. Myers P.W., Brophy J., Salazar A.M., Jonas B. Re­ tained bone fragments after penetrating brain wounds long- term follow-up in Vietnam veterans // J.Neurosurg., 1989: 70; 2; P. 319.

79. Nagib M.G., Rochswold G.L., Sherman R.S., Lagaard M.W. Civilian gunshot wounds to the brain: prognosis and management//Neurosurg., 1986; 18; 5; P. 533—537.

80. Padar S.C. Air gun pellet embolizing the intracranial internal carotid artery. J. Neurosurg. 1975; 43; 2; P. 222—224.

81. Potapov A.A., Shahinian G.G., Yeolchiyan S.A. et al. Penetrating craniocerebral injuries: choice of approach for craniocerebral foreign bodies removing // International confe­ rence on recent advances in neurotraumatology. Abstracts. Ric- cione, Italy, 1996, P. 452.

82. Potapov A.A., Shahinian G.G. Kravtchouk A.D., et al. Neurosurgery of craniocerebral gunshot injuries. In «Brain

Protection in Severe Head Injury». Salzburg; Austria; 1996; P. 70-73.

83. Rambo W.M., Simpson R.K. Carotid-cavernous sinus fistula complicating shotgun injuries to the head. Neurochi- rurgia, 1993, 36, P. 96-100.

84. Rish B.L., Caveness W.F., Dillon J.D. et al. Analysis of brain abscess after penetrating craniocerebral injuries in Vietnam // Neurosurgery, 1981; 9; 5; P. 535-541.

85. Salar G., Mingrino S. Traumatic intracranial internal carotid aneurysm due to gunshot wound. J.Neurosurg., 1978; 49; I; P. 100-102.

86. Suddaby L., Weir В., Forsyth C. The management of 22 caliber gunshot wounds of the brain: a review of 49 cases. Can. J. Neural. Sci. 1987; 14; P. 268-272.

87. Stevenson W.F. Report on the surgical cases noted in the South African War, 1899—1902. London: His Majesty's Stationery Office, 1905.

88. Taha J.M., Haddad F.S., Brown J.A. Intracranial infection after missile injuries to the brain: report of 30 cases from the Lebanese conflict // Neurosurgery, 1991; 29; 6; P. 864-868.

89. Van Gilder J.C., Coxe W.S. Shotgun pellet embolus of the middle cerebral artery. J. Neurosurg. 1970; 32, 6, P. 711-714.

312