15.3.1. Реконструктивные операции

при оболочечно-мозговых рубцах, костных и кожных дефектах

Основным методом хирургических вмешательств в

резидуальном периоде ОЧМР является пластичес­кое закрытие дефектов твердой мозговой оболоч­ки и костей свода и основания черепа с восстанов­лением мягких покровов головы, а также удаление доступных инородных тел. В некоторых наблюдени­ях клиническое течение у этой группы пострадав­ших с костными дефектами осложняется эпилеп­тическими припадками.

Задача нейрохирурга в резидуальном состоянии ОЧМР при наличии эпилептических припадков зак­лючается в том, чтобы иссечь образовавшийся кол-лагеновый мозговой рубец и добиться образования нежного, не стягивающего мозговую ткань глио-фибриллярного рубца. Поэтому абсолютная асеп-тичность операции, тщательный гемостаз имеют здесь первостепенное значение. При грубых рубцо-вых изменениях и атрофии мозговой ткани основ­ная и ведущая задача нейрохирурга не только в том, чтобы иссечь оболочечно-мозговой рубец, но и по возможности создать нормальное анатомические со­отношения ликворосодержащих пространств и до­биться нормальной ликвороциркуляции. Именно в этом периоде приходится уже иметь дело с арахно-идальными и мозговыми кистами, порэнцефали-ей, отшнурованными желудочками и кистами.

Техника операции заключается в следующем:

1. иссечение кожного рубца;

2. скелетирование края костного дефекта;

3. иссечение рубцово измененного края дефекта твердой мозговой оболочки;

4. менингоэнцефалолиз;

5. пластика твердой мозговой оболочки;

6. пластика дефекта черепа и мягких покровов го­ ловы.

Основным принципом в операции должно быть широкое открытие операционной раны, чтобы в операционном поле был виден не только оболо-чечный рубец, но и край неизмененной ТМО, при­мерно на 0,5—1 см от края оболочечного рубца. Ес­тественно, при большом костном дефекте костно­пластический способ неприменим, так как при этом резко нарушается васкуляризация кости. В таких случаях единственным способом подхода может быть только резекционный, при котором прихо­дится расширять имеющийся костный дефект при

288

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

помощи кусачек. Положительной чертой этого спо­соба является то, что он менее травматичен, про­ще и в случае обострения инфекции нет опасности некроза костного лоскута. Отрицательная его сто­рона заключается в необходимости расширения костного дефекта не менее чем на 0,5—1 см в диа­метре.

Если края костного дефекта утолщены и оказы­вают давление на головной мозг, то одно это мо­жет быть причиной развития посттравматической эпилепсии. Утолщенные края костного дефекта должны быть удалены. По той же причине скусы­вают выступы краев костного дефекта — остеофи­ты, образующиеся в результате процесса регенера­ции плоских костей черепа.

Необходимо в пределах возможного произвести менингоэнцефалолиз, т.е. разъединение оболочеч-но-корковых сращений вокруг костного дефекта. Поскольку арахноидальные сращения обычно хо­рошо васкуляризированы, не следует произвести разъединение этих сращений на большом протяже­нии от края костного дефекта, так как трудно ос­тановить кровотечение в глубине под костью. Обо-лочечно-мозговой рубец постепенно тупым, места­ми острым путем отделяют от неизмененного края мозговой ткани в окружности оболочечного рубца, затем постепенно отделяют мозговой рубец в глу­бине мозговой раны и таким образом выделяют весь конгломерат оболочечно-мозгового рубца, ко­нечно, в тех случаях, где это анатомически доступ­но. По ходу вскрывают субарахноидалъньте и мозго­вые кисты. Они бывают различной величины и мо­гут иметь различную локализацию. На поверхности мозга кисты чаще уплощены, состоят из отдельных полостей и наполнены жидкостью, в отдельных случаях превращающихся в желатинообразную массу. Удаляют также доступные инородные тела, находящиеся в поле зрения нейрохирурга. После этого производят тщательный менингоэнцефало­лиз, т.е. разъединение оболочечно-корковых сраже­ний в окружности операционной раны.

Выполняя указанные этапы операции необхо­димо стремиться к максимальному устранению механических раздражителей и арахноидалъных сращений в окружности пораженного участка моз­га, благодаря чему создаются лучшие условия для ликвороциркуляции. При этом необходимо соблю­дать тщательный гемостаз и по возможности не коагулировать мозговые сосуды пограничной ма-лоизмененной коры мозга. Производится удаление доступных конвекситально расположенных метал­лических инородных тел и костных фрагментов (рис. 15-13).

Рис. 15-13. Металлические инородные тела, удаленные во вре­мя реконструктивных операций.

Пострадавшие, у которых после иссечения об­ширного оболочечно-мозгового рубца образуется значительный по своим размерам дефект твердой мозговой оболочки, а также при наличии дефекта костей черепа оперативное вмешательство закан­чивается поэтажным пластическим закрытием де­фекта сначала твердой мозговой оболочки, а затем костей черепа (рис. 15-14).

При посттравматической эпилепсии показани­ями к поэтажной пластике являются:

1. наличие фокального очага (очагов) эпилепти­ ческой активности по данным комплексного ис­ следования;

2. прогредиентное течение заболевания, ее резис- тентность к фармакотерапии;

3. синдром трепанированных (головные боли обо­ лочечного характера, усиливающиеся при из­ менении атмосферного давления, резких дви­ жениях; головокружения; боль по краю костно­ го дефекта и рубца; навязчывые мысли о воз­ можности повторной травмы мозга). Противопоказаниями к поэтажной пластике

являются:

1. имеющийся у пострадавшего гидроцефально-ти- пертензионного синдрома, проявляющиеся го­ ловными болями, протрузией мозга через тре- панаиионный дефект, повышенным ликворным давлением при люмбальной пункции;

2. наличие воспалительного процесса в области оболочечно-мозгового рубца, мозговых оболо­ чек, сопровождающегося головными болями, повышением температуры, наличием оболо- чечных симптомов, нейтрофильного плеоци- тоза в ликворе, воспалительных изменений в крови;

3. психические нарушения, требующие лечение в специализированном учреждении.

289

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 15-14. А — Оболочечно-мозговой рубец до менингоэнцефалолиза. Б — аллотрансгглантат подшит к краям дефекта ТМО непре­рывным швом.

Исходы операции, как ближайшие, так и отда­ленные во многом зависят не только от радикаль­ности самой операции, но и от правильного пове­дения раненого в послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки с целью предупреждения срыва компенсации, который у пациентов с пост­травматической эпилепсией может наступить по разнообразным причинам.

Для обеспечения наиболее благоприятных пос­леоперационных исходов, хирургическое лечение, как правило, должно сочетаться с систематичес­ким применением противосудорожных средств с соблюдением диеты (ограничение приема жидко­сти, поваренной соли и т.д.), охранительным ре-жимим, рациональным бытовым и трудовым уст­ройством. Противосудорожные средства в после­операционном периоде подбирают индивидуаль­но. Это подбор таких медикаментов, при назначе­нии которых не только не возникают припадки, но и полностью исчезает «ощущение начала при­падка» (аура).