Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 15-17. Трехмерная КГ реконструкция перед пластической операцией.

Рис. 15-18. Контрольная КТ-цистернография после пластической реконструкции ликворных фистул основания ПЧЯ (до и после эндолюмбального введения контрастного вещества).

Рис. 15-19. Общий вид пострадавшего до и после пластической реконструкции мягких покровов левой лобно-орбиталъной области.

никла вследствие миграции металлического ино- димо обсудить вопрос о целесообразности удаления родного тела в ликворопроводящих путях, необхо- инородного тела. При глубинном расположении

294

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

металлических инородных тел, вызывающих окк-люзионную гидроцефалию, производиться шунти­рующая операция. Окклюзия ликворопроводящих путей наступает постепенно. Клиническая картина при этом может быть разнообразной, проявляяс на фоне неврологических и психических наруше­ний вследствие ранения головного мозга. Основ­ным методом диагностики является КТ головного мозга, которая верифицирует расширение III и боковых желудочков с перивентрикулярным оте­ком.

Используется два варианта шунтирующих опе­раций: вентрикулоперитонеостомию и люмбопери-тонеостомию. Оперативные вмешательства выпол­няют под общим обезболиванием.

Техника вентрикулоперитонеостомии. Положение пострадавшего на операционном столе — лежа на спине, голова слегка наклонена вперед и ротиро­вана в противоположную от места операции сто­рону. Гидропрепаровку мягких тканей проводят в месте предполагаемого разреза кожи волосистой части головы и по ходу проведения шунта в под­кожно-жировой клетчатке (мастоидальная область, передне-боковая поверхность шеи, средняя треть ключицы, промежуток между пар астернальной и средне-ключичной линиямии на грудной клетке). Производят полуовальный разрез кожи с подкож­ной жировой клетчаткой в проекции точки Денди (по 3 см вверх и латерально от большого затылоч­ного бугра). Крестообразно рассекают надкостницу. После наложения фрезевого отверстия и вскрытия твердой мозговой оболочки проводят пункцию зад­него рога бокового желудочка вентрикулярным катетером. Последовательно его присоединяют к помпе среднего давления и перитонеальному кате­теру. Последний проводят в подкожно-жировой клетчатке передне-боковой поверхности шеи, груд­ной клетки на переднюю стенку брюшной полости и после ее послойного вскрытия имплантируют в брюшную полость.

Техника люмбоперитонеостомии. Положение па­циента лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к жи­воту; подбородок приведен к грудине. После разре­за кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L₃—L₄ или L₄—L₅ проводят пункцию субарахнои-дального пространства специальной иглой с манд-реном. По извлечении последнего и поступления ликвора в иглу вводят катетер с точечными перфо­рированными боковыми отверстиями на конце и продвигают его на длину до 5 см в субарахноидаль-ное пространство. Иглу осторожно извлекают. С по-

мощью проводника перитонеальный конец кате­тера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на передне-боковую поверх­ность брюшной стенки. Рану на спине герметично ушивают. Больного поворачивают на спину. После послойного вскрытия брюшной стенки в мезогаст-ральной области имплантируют перитонеальный конец катетера в брюшную полость с последую­щим послойным ушиванием раны.

Наблюдение 2. Больной 12 лет, через час после огнестрельного пулевого проникающего слепого череп­но-мозгового ранения в лобной области поступил в детскую городскую больницу. Состояние пострадав­шего тяжелое, уровень сознания — сопор, на осмотр, болевые и звуковые раздражения реагирует двигатель­ным возбуждением, стоном, выкрикиванием отдель­ных слов. В неврологическом статусе — ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига с обеих сторон, зрачки равномерные, узкие, реакция на свет вялая, плавающие движения глазных яблок, сглажен­ность правой носогубной складки. Менее активны движения в правых конечностях с повышением сухо­жильных рефлексов. Брюшные рефлексы не вызыва­ются, симптом Бабинского справа. В лобной облас­ти слева на 1,5 см выше надбровной дуги и на 0,8 см латералънее средней линии дефект кожи размерами 0,8 х 0,5 см² с неровными краями, обильно кровото­чащий. Гемодинамические показатели стабильные, дыхание через воздуховод, 16 движений в мин. В ро­товой полости остатки рвотных масс. Произведена санация рото-носо-глотки.

На рентгенограммах черепа выявлено инородное тело (пуля) в области шишковидной железы, кост­ный дефект в области входного отверстия размера­ми 0,8 х 0,5см². Мелкие костные отломки в полости черепа.

Под общим обезболиванием экстренно оперирован: произведена хирургическая обработка черепно-мозго­вой раны (костно-пластическая трепанация в лоб­ной области с удалением внутримозговой гематомы и мозгового детрита). В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, включающая сосудистые, противосудорожные, гемостатические, дегидратационные и седативные препараты. Прово­дилась ИВЛ и нейровегетативной блокадой. Переве­ден в Институт нейрохирургии на 3-й сутки после ранения.

При экстренно произведенных КТ головного мозга в лобной области определяется раневой канал, про­питанный кровью. Дренажная трубка в полости ра­невого канала. Металлическое инородное тело (пуля) находится в области охватывающей цистерны. Же-

295