Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

дудочковая система не расширена, не деформирова­на, срединные структуры не смещены (рис. 15-20).

Рис. 15-20. КТ головного мозга при поступлении пострадавше­го в стационар.

При осмотре в реанимационном отделении кроме вышеописанной неврологической симптоматики об­ращает на себя внимание очаговая симптоматика в виде правосторонней гемиплегии, четверохолмной симптоматики (взор фиксирован вниз, «игра зрач­ков»), выраженная менингеальная симптоматика. Правая глазная щель шире левой, справа выраженная инъекция глазного яблока, роговица в нижней полови­не мутная. Анизокория D>S. Корнеальные рефлексы не вызываются. На глазном дне диски зрительных нервов обесцвечены, отека нет, небольшое полнокро­вие вен сетчатки.

Проводилась массивная консервативная терапия, продолжалась ИВЛ через трахеостомическую труб­ку. Гемодинамические показатели стабильные. Тем­пература 38—39° С. Произведена люмбальная пунк-

ция — ликворное давление 260мм вд.ст., ликвор ксон-тохромный, цитоз 34/3 (нейтрофилов — 27, лимфо­цитов — 2, макрофагов — 5), белок — 0,46 %о.

Длительность комы около 7 суток. Попытки к собственной речи отмечены через три недели после травмы. Несмотря на ротацию взора вниз, можно установить наличие и фиксации взора, и слежения. На 20-ые сутки после ранения больной переведен на спонтанное дыхание при стабильных показателях ге­модинамики.

На контрольных КТ головного мозга определяет­ся рассасывание крови в зоне раневого канала, ино­родное тело не смещено, желудочковая система без смещения, обычных размеров. На глазном дне отме­чается полнокровие вен сетчатки, небольшая отеч­ность дисков зрительных нервов.

Больной переведен в общую палату, продолжалась консервативная терапия, на фоне которой наблю­дался регресс правостороннего грубого гемипареза, рег­рессировала также четверохолмная симптоматика (начал следить за рукой до практически прямого взо­ра). На 30-й день после травмы контакт восстанов­лен настолько, что больной уже в состоянии отве­чать на вопросы. Однако он обнаруживает полную дезориентировку в личной ситуации, месте, времени. Игнорирует (по крайней мере, вербально) правосто­ронний гемипарез.

На повторных КТ головного мозга: нарастание гид­роцефалии (рис. 15-21). Головные боли носили постоян­ный характер, обращала на себя внимание остановка наметившегося улучшения в психическом состоянии.

На обзорных краниограммах определялось высто-яние костного лоскута в области ранее произведен­ной костно-пластической трепанации (рис. 15-22).

Рис. 15-21. КТ головного мозга перед шунтирующей операцией.

296

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

Рис. 15-22. Краниограммы перед шунтирующей операцией.

Под общим обезболиванием произведена опера­ция — наложение вентрикулоперитонеального шун­та. В послеоперационном периоде состояние больного улучшилось, головные боли стихли, нарос объем дви­жений в правых конечностях.

На контрольных компьютерных томограммах го­ловного мозга — желудочковая система обычных раз­меров, инородное тело не смещено (рис. 15-23).

Рис. 15-23. КТ головного мозга после шунтирующей операции.

Через неделю после шунтирующей операции выяв­ляются нарушения ориентировки, особенно грубые — во времени, фиксационная амнезия, упрощенность суждений и затруднение мышления, снижение кри­тики, инициативы и чувства дистанции, заметная астения. Симптоматика выражена грубо, но она заметно регрессировала после шунтирующей опера­ции, что выразилось в увеличении общей активнос­ти, появлении возможности вовлечь раненого в пси­хическую деятельность, некотором регрессе интел-

лектуально-мнестических нарушений, в частности — персевераций. Это отмечается на фоне редукции це-фалгического синдрома, некоторого регресса право­стороннего гемипареза, появлении возможности со­хранять позу сидя.

В дальнейшем продолжал получать консерватив­ное медикаментозное лечение, ЛФК и массаж. На­чал ходить при помощи родственников. Выписан на 76-ые сутки после ранения.

Больной контрольно обследован в поликлинике ин­ститута через 1 год. Возобновил занятия в школе по упрощенной программе (4 основных предмета). Со слов матери, крайне плохо запоминает: практически не остается никаких воспоминаний о том, что только что заучивал. Вместе с тем, появилась собственная инициатива в выполнении домашних заданий и — непостоянно — реакции протеста при гиперопеке со стороны матери. В школе со сверстниками — ослаб­ление контактов.

Наблюдение 3. Больной 43 лет, поступил в Ин­ститут нейрохирургии с диагнозом: огнестрельное пулевое проникающее слепое черепно-мозговое ране­ние с входным отверстием в левой затылочной обла­сти, перелом затылочной кости слева, внутренней пластинки лобной кости и задней стенки лобной па­зухи справа. Ушиб-размозжение затылочных долей, паравентрикулярное ранение глубинных отделов пра­вой теменной, височной и лобной долей головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние.

Из анамнеза известно, что за 2 дня до поступле­ния по пути с работы был избит неизвестными, ко­торые отобрали табельное оружие (пострадавший

297