Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

сотрудник милиции) и выстрелили из пистолета в затылок. В коматозном состоянии доставлен в рай­онную больницу, где произведена ПХО раны головы.

При поступлении в Институт — состояние ра­неного тяжелое. Уровень сознания — кома I (7 бал­лов по ШКГ). На оклик и звук не реагирует. Лежит с закрытыми глазами. При пассивном поднимании век плавающие движения глазных яблок. Разностояние глазных яблок по вертикали: правое глазное яблоко повернуто вниз, левое вверх и кнаружи. Зрачки D = S, реакция их на свет вялая. Рефлекторный взор вверх ограничен. На глазном дне — диски зрительных не­рвов светло-розовые с четкими границами, сосуды без особенностей. Корнеальные рефлексы S"> D. Нижнюю челюсть удерживает хорошо. Каиыевоп рефлекс со­хранен. Имеется спонтанное дыхание. Спонтанные движения в правой руке и ноге. В ответ на боль от­дергивает и устраняется левой и правой рукой. На штриховое раздражение стоп реакция в виде устра­нения в правой ноге и тройного укорочения в левой ноге. Тонус мышц нормальный в правой руке и ноге. Повышен тонус в сгибателях левой руки по пласти­ческому типу. Высокий тонус мышц в разгибателях правой ноги. Брюшные рефлексы не вызываются. Ри­гидность мышц затылка, положителен симптом Кер-нига с обоих сторон. Гемодинамика стабильная. Ды­хание через интубационную трубку.

На серии КТ головного мозга при поступлении (рис. 15-24) — раневой канал идет несколько левее от средней линии в затылочной области снизу вверх и вправо, через глубинные отделы теменной, височ­ной и лобных долей справа паравентрикулярно (от правого бокового желудочка), доходит до внутрен­ней пластинки правой лобной кости и задней стенки правой лобной пазухи, возвращается назад в правую затылочную долю. Инородное тело (пуля) в правой затылочной доле. По ходу раневого канала имеется множество мелких костных отломков и кровоизлия­ние. Кровоизлияние в охватывающую цистерну, па­равентрикулярно в области правого бокового желу­дочка по его наружной стенке. Боковые желудочки несколько расширены. Сдавлен IV желудочек. Грубо сдавлены цистерны моста и супраселлярные цистер­ны. Прозрачная перегородка не смещена. Внутриче­репной гематомы не обнаружено.

После экстубации по просьбе открывает глаза, правая глазная щель уже левой. Глазные яблоки сме­щены книзу и несколько влево. Произвольный взор вверх едва вызывается. Недостаточность VI нервов. Зрачки средней ширины, реакция на свет вялая. При осмот­ре выявляется среднемозговой синдром в виде пареза взора вверх, вялой зрачковой реакции на свет. Ост­рота зрения справа — счет пальцев у лица, слева —

Рис. 15-24. КТ головного мозга при поступлении раненого в Институт.

светоощущение. Лежит с полуприкрытыми глазами. Взор вниз, в стороны вызвать удалось. Грубый парез взора вверх.

Справа — небольшая коньюнктивальная инъекция, отделяемого нет. Роговица блестящая, прозрачная. Зрачок несколько шире среднего, реакция на свет очень вялая. Слева — имеются центральные булезные высы­пания на роговице. Конвергенция нарушена. Диски зри­тельных нервов розовые, нечеткость рисунка и границ за счет небольшого отека стромы, несколько более выраженного слева. Вены сетчатки полнокровны.

На 6-ые сутки после ранения появилась явная на­зальная ликворея слева. В клинической картине забо­левания постепенно регрессировала левополушарная симптоматика, отчетливо выявлялся левосторонний гемисиндром, выраженный среднемозговой и менин-геальный синдром. Постепенно нарастает гипертен-зионный синдром с развитием отека дисков зритель­ных нервов.

КТ головного мозга в динамике выявила смещение пули в область задних отделов III желудочка, что вызывало окклюзию ликворных путей и гидроцефалию III и боковых желудочков. Имеется деструкция зад­ней стенки лобной пазухи справа. Имеется увеличе­ние размеров боковых и IIIжелудочков, сдавлены кон-векситалъные субарахноидальные пространства, гру­бо сдавлены цистерны основания мозга. IV желудо­чек обычных размеров. Зона пониженной плотности

298

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

в лобной области справа. Инородное тело на уровне охватывающей цистерны справа.

В связи с этим наложен наружный вентрикуляр-ный дренаж справа. В течение суток при закрытом

вентрикулярном дренаже у больного регистрирова­лись нормальные цифры ликворного давления. Конт­рольная КТ выявила уменьшение боковых желудочков (рис. 15-25).

Рис. 15-25. КТ головного мозга после установления наружного ветрикулярного дренажа.

При КТ-цистернографии с омипаком во фронталь­ной плоскости — контрастное вещество заполняет широкие базальные субарахноидальные щели с двух сторон и конвекситальные справа в височно-темен­ной области. Желудочковая система не расширена. Имеется перелом крыши левой орбиты и дна пере­дней черепной ямки слева. Контрастное вещество проникло в придаточные пазухи носа — в левую лоб­ную пазуху и прилежащие клетки решетчатого ла­биринта. Через 1 час после введения контрастного вещества интенсивно выполнились субарахноидаль­ные щели, IV желудочек, сильвиев водопровод, в не­значительном количестве контрастное вещество проникло в тела боковых желудочков.

Сохранялись назальная ликворея, вялотекущий лептоменингит, который поддерживался наличием инородного тела (вентрикулярного катетера) в пра­вом боковом желудочке. В связи с этим наружный вентрикулярный дренаж: удален. Проводятся разгру­зочные люмбальные пункции.

Неоднократно осмотрен психиатрами — через полтора месяца после ранения психические наруше­ния в клинической картине достаточно выражены.

Выявляются: дезориентировка в месте, времени и личной ситуации; грубые мнестические нарушения, фиксационная амнезия; парамнезии; выраженная ано-зогнозия, аспонтанность, спутанность в вечернее время. Состояние квалифицировано как корсаковс-кий синдром. Особенность его в том, что резко вы­ражена аспонтанность.

Ликворея спонтанно прекратилась. Через 2 меся­ца после ранения начал нарастать гипертензионный синдром с ухудшением состояния больного. КТ голов­ного мозга выявила повторное увеличение боковых желудочков, выраженный перивентрикулярный отек вокруг передних и задних рогов боковых желудочков. Расширены боковые и Ш желудочки. Сдавлены кон­векситальные субарахноидальные пространства и цистерны основания мозга. Инородное тело — пуля в проекции четверохолмной цистерны.

Больной оперирован — произведена вентрикуло-перитонеостомия слева.

Контрольная КТ головного мозга выявила дренаж: в полости левого бокового желудочка. В лобных долях зоны снижения плотности. Желудочковая система уменьшилась в размерах (рис. 15-26).

299

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 15-26. КТ головного мозга после вентрикулоперитонеостомии слева.

Больного начали активизировать. Назальнойлик-вореи нет. Начал ходить с помощью постороннего, кататься в кресло-коляске, получил курс чрескож-ной электростимуляции зрительных нервов. Но со­храняется корковая слепота, средиемозговой синдром, походка гемипаретическая.

После окончания курса чрескожной электрости­муляции зрительных нервов (7 сеансов) осмотрен ней-роофталъмологом. При попытке определить остроту зрения больной четко называет направление движе­ния руки, видит пальцы, но сосчитать их не может, фиксирует взгляд, но не может назвать предъявляе­мый объект. При исследовании поля зрения создается впечатление отсутствия грубых выпадений. Корне-альные рефлексы резко снижены. Зрачки D = S, шире средних размеров, реакция на свет едва уловима. Кон­вергенцию вызвать не удалось. Сохраняется парез взо­ра вверх, вниз взор в достаточном объеме. Не дово­дит OD до наружной спайки за счет недостаточно­сти VI нерва справа. OS практически доводит до наружной спайки век. Диски зрительных нервов розо­вые, с четкими границами, сосуды спокойные.

На 80-ые сутки после 04МР повторно появилась явная назальная ликворея. КТ цистернография с оми-паком выявила проникновение контрастного веще­ства в околоносовые пазухи. В правой половине си­товидной пластинки имеется костный дефект. В связи с этим больной оперирован — произведено пла­стическое закрытие ликворной фистулы передней черепной ямки слева.

Послеоперационный период протекал без ослож­нений, рана зажила первичным натяжением. Ликво-реи нет. После проведенного лечения состояние ране­ного улучшилась, но сохраняется зрительная агнозия, левосторонний гемисиндром, умеренно выраженный среднемозговой синдром. Походка гемипаретичная.

Выписан в удовлетворительном состоянии на амбу­латорное лечение, проведя в клинике 129 к/д.