15.3.2. Реконструктивные операции при посттравматической базальной ликворее

Цель оперативного лечения при посттравматичес­кой базальной ликворее заключается в ликвидации ликворной фистулы и восстановлении герметич­ности полости черепа, утраченной в результате перенесенной ОЧМР (в основном при краниоба-зальных ранениях), а также в нормализации об­шей ликвородинамики.

Краниобазальные ранения — это проникающие в черепно-мозговую полость ранения в области

нижних отделов свода черепа и прилежащих к ним отделов основания. В отличие от проникающих ра­нений в области собственно свода черепа (средних и верхних его отделов), краниобазальные ранения по большей части являются комбинированными, при которых, кроме черепно-мозговой полости, захватываются в том или ином сочетании одна или обе глазницы, придаточные пазухи, верхние отде­лы полости носа, орган слуха и воздухоносные полости, расположенные в пирамиде и в сосце­видном отростке. При них, помимо прилежащих к парабазальным отделам черепа частей лобной и височной долей и мозжечка, по ходу раневого ка­нала обычно повреждаются в той или иной степе­ни и периферические отделы обонятельного, зри­тельного, слухового и вестибулярного анализато­ров [46, 47].

Морфологические особенности основных ви­дов краниобазальных ранений (как комбинирован­ных, так и некомбинированных) изучены Л.И.С­мирновым и Е.М.Довгялло-Галачьян [20, 37]. Ха­рактерным для этих ранений являются: а) слож­ность и разнообразие клинических форм, отобра­жающееся, в частности, в большом количестве отдельных видов этих ранений, б) высокий про­цент инфекционных осложнений, в) исключи­тельная зависимость течения от своевременности и полноценности ПХО черепно-мозговой раны, представляющей в большинстве случаев сложное оперативное вмешательство. Разнообразие клини­ческих форм при краниобазальных ОЧМР обус­ловлено сложностью рельефа и строения костей, образующих эти области; наличием в них глубо­ких вдавлений, «ниш» и каналов; воздухоносны­ми полостями и другими анатомическими обра­зованиями с заложенными в них органами; не-

290

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

большой толщиной костных структур (крыши ор­бит, стенки придаточных пазух носа, чешуя ви­сочной и затылочной костей); более плотным, чем в области свода черепа, спаянием твердой мозго­вой оболочки с костями, образующими параба-зальные отделы; наличием крупных артериальных стволов и венозных синусов.

Наряду с общими для всех проникающих че­репно-мозговых ранений изменениями, эта груп­па имеет свои патофизиологические особенности: 1) значительное количество раненых с проникаю­щими краниобазальными ранениями, у которых при ранении не наблюдалось явной потери созна­ния или оно было кратковременным, что по всей видимости должно быть отнесено за счет относи­тельно меньшей травмы головного мозга по срав­нению с проникающими 04 МР свода черепа, при этом наблюдается невыраженная неврологическая симптоматика; 2) частое сочетание поражения пе­риферических отделов зрительного, обонятельно­го, слухового и вестибулярного анализаторов с ра­нением базальных отделов больших полушарий или мозжечка, намного усложняющее клиническую картину и лечение (оперативное или консерватив­ное); 3) наличие во всех основных группах прони­кающих краниобазальных ранений пострадавших с посттравматической ликвореей с развитием очаго­вого или разлитого менингита; 4) выраженные кровотечения из поврежденных артерий и веноз­ных коллекторов при краниофациальных ранениях и повреждениях структур задней черепной ямки с дальнейшим развитием отека головного мозга и внутричерепных острых гематом; 5) частые гной­но-воспалительные осложнения, обусловленные при краниобазальных ранениях не только, и пожа­луй, не столько первичным инфицированием, сколько вторичной инфекцией из воздухоносных пазух. Особенно неблагоприятным бывает течение при непосредственном контакте мозговой раны с поврежденными пазухами, в частности с ячейка­ми решетчатой пазухи и с верхними отделами по­лости носа.

При ранней посттравматической базальной ликворее проведение хирургического вмешатель­ства целесообразно спустя 3—4 недели с момента начала истечения ЦСЖ, если оно не прекращает­ся при активно проводимой консервативной те­рапии. Это обусловлено закономерностями тече­ния биологических репаративных процессов, при которых возникший и функционирующий свище­вой ход эпителизируется, переходит в хроничес­кую стадию и в последующем самостоятельно зак­рыться не может.

Показанием для операции при поздней пост­травматической базальной ликворее является по­стоянная или рецидивирующая ее форма, особен­но осложнявшаяся менингитом. В последнем слу­чае хирургическое вмешательство выполняется только через 4—6 месяцев после купирования вос­палительных изменений в ликворе.

Выбор того или иного хирургического варианта зависит от локализации ликворной фистулы, фор­мы и типа течения ликвореи.

Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация воздухоносных околоносовых пазух.

Показанием к интракраниальному вмешатель­ству является локализация ликворной фистулы в области передней черепной ямки.

Предпочтительнее использование субфронталь­ного (одностороннего или двустороннего) досту­па, чаще с интрадуральным подходом к ликвор­ной фистуле. Экстрадуральный подход использует­ся при расположении фистулы в области лобной пазухи, при обширных повреждениях ТМО в лоб-но-базальных отделах.

Производится бифронтальный разрез кожи с выкраиванием до средне-теменных отделов трапе-цивидной или П-образной формы (шириной до 8— 9 см) надкостничного лоскута на питающей нож­ке в лобной области. В последующем его использу­ют для пластики фистулы и закрытия вскрытой во время операции лобной пазухи.

В зависимости от локализации ликворной фис­тулы осуществляют одностороннюю или двусторон­нюю костно-пластическую трепанацию с откиды­ванием костного лоскута латерально.

С целью облегчения подхода к основанию чере­па выполняют пропил кости как можно ближе к краю надбровной дуги. Вскрытую лобную пазуху необходима тщательно обрабатывать (удаляя сли­зистую и изолируя на время операции — для сни­жения опасности инфицирования).

Твердую мозговую оболочку вскрывают линей­ным разрезом над полюсом лобной доли параллель­но нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе аналогично вскрывают ТМО противоположной стороны с последующим прошиванием на протяжении верхнего сагитталь­ного синуса у петушиного гребня, пересечением его между лигатурами вместе с рассечением фаль-кса на этом уровне.

Производится ревизия интрадуральное про­странство на стороне локализации фистулы, вы­явленной с помощью КТ-цистернографии и дру­гих диагностических методов.

291

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Дальнейшая ревизия передней черепной ямки возможна после тракции лобной доли при помощи ретракторов. Установка люмбального катетера в начале операции позволяет путем дренирования ликвора значительно облегчить доступ к основа­нию черепа и, тем самым, уменьшить тракцию лоб­ных долей.

После четкой визуализации фистулы приступа­ют к пластике дефекта ТМО, восстанавливая гер­метичность полости черепа. Дефект ТМО макси­мально герметично ушивают и/или используют для ее пластики аутоткани (выкроенный на начальном этапе операции и перемещенный интрадурально надкостничный лоскут на питающей ножке). Наи­лучший эффект фиксации аутотрансплантата дос­тигается при применении биологического фибрин-тромбинового клея, а при его отсутствии наклады­вают узловые или непрерывные швы.

После пластики фистулы твердую мозговую обо­лочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пла-стической трепанации лобную пазуху герметично закрывают, используя надкостничный лоскут и клеевые композиции. Костный лоскут укладывают на место, фиксируя проволочными или узловыми шелковыми швами.

У раненых с посттравматическими дефектами костей свода черепа, при совпадении сторон лока­лизации фистулы и костного дефекта доступ осу­ществляется через уже имеющийся дефект (с до­полнительной краниотомией при недостаточных его размерах) с одномоментной пластикой дефектов основания и свода черепа.

В системе лечения посттравматической базаль-ной ликвореи важную роль играет наружное дре­нирование люмбального ликвора «длинно-туннель­ным» способом. Оно применяется как дополнитель­ная манипуляция к хирургическому вмешательству. Наружный люмбальный дренаж устанавливают в операционной непосредственно перед интракрани-альным этапом хирургического вмешательства и сохраняют в послеоперационном периоде в тече­ние 7—8 суток. В послеоперационном периоде важ­ное значение имеет правильный подбор уровня установки ликворосборника, высота которого за­висит от величины ликворного давления у каждого конкретного пациента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипо-тензионных синдромах). Ежедневно производится забор ликвора на исследование. С целью профилак­тики воспалительных осложнений желательно эн-долюмбальное введение 0,5 % или 1 % раствора ди-оксидина или амикацина. К концу срока функцио­нирования дренажной системы увеличивают вы-

соту установки ликворосборника или производят пережатие системы с одновременным назначени­ем диуретиков (диакарб 0,25 х 1—2 раза в сутки).

Наблюдение 1. Больной 33 лет, поступил в Ин­ститут нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН на вторые сутки после множественных пу­левых проникающих сквозных ОЧМР, грудной клет­ки и конечностей. Через час после ранения в сопо­розном состоянии поступил в реанимационное от­деление районной больницы, где на краниограммах выявлен многооскольчатый перелом лобной кости справа с множественными мелкими костными от­ломками, расположенными интракраниально. Эк­стренно произведена первичная хирургическая обра­ботка черепно-мозговой раны в правой лобно-орби-тальной области с удалением вдавленных костных отломков, при этом выявлено, что левое глазное яблоко размозжено.

При поступлении в Институт общее состояние раненого средней тяжести, умеренное оглушение. Ме-нингеальной симптоматики нет. Сухожильные реф­лексы равномерные. Чувствительных и двигательных расстройств нет.

На произведенных КТ головного мозга выявлены: многооскольчатый перелом лобной кости слева и сте­нок левой орбиты с внедрением мелких костных от­ломков интракраниально в области левой лобной доли. Ушиб левой лобной доли. Экзофтальм с нарушением целостности левого глазного яблока. Наличие крови в полости носа с обеих сторон, а также обеих гай­моровых пазух больше слева. Незначительное смеще­ние срединных структур мозга вправо (рис. 15-15).

Начат курс дооперационной антибактериальной терапии.

На 5-ые сутки после ранения оперирован — про­изведены: 1) отсроченная хирургическая обработка ран роговицы и склеры левого глазного яблока, 2) от­сроченная хирургическая обработка черепно-мозговой раны в лобной области слева с удалением множествен­ных инородных тел (костных отломков), мозгового детрита и внутримозговой гематомы. В послеопера­ционном периоде произведенные КТ головного мозга выявили уменьшение объема очага ушиба.

На 20-ые сутки после ранения состояние больного начало постепенно ухудшаться: появились головные боли, назальная ликворея. Ундулирующее течение ме-нингоэнцефалита. Появился свищевой ход в области медиального угла надбровной дуги. На КТ-цистерног-раммах выявлено истечение цереброспинальной жид­кости через разрушенные отделы крыши левой орби­ты, ситовидной пластинки. Субатрофия левого глаз­ного яблока (рис. 15-16).

292

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

Рис. К-15. КГ головного мозга при поступлении раненого в Институт.

Рис. 15-16. КТ-цистсрнографмя на 20-ые сутки после ранения.

Произведенная КТ головного мозга с трехмерной реконструкцией отчетливо показала степень разру­шения костных структур (рис. 15-17). Больной по­вторно оперирован — произведена энуклеация левого глазного яблока, удаление свободно лежащих доступ­ных костных фрагментов и пластическое закрытие ликворных фистул основания передней черепной ямки.

В послеоперационном периоде в связи с ликвореей через свищевой ход в конъюнктиве наложен наруж­ный люмбальный дренаж:. Постепенно закрылся сви­щевой ход в области левой орбиты. Рана в лобной области слева начала эпителизироваться.

Контрольная КТ-цистернография: не выявлено истечения цереброспинальной жидкости через фис­тулы основания передней черепной ямки (рис. 15-18).

Выписан в удовлетворительном состоянии на 76-ые сутки после ранения.

Через 1,5 года после ранения произведена рекон­струкция костного дефекта в левой лобно-орбиталъ-ной области аллотрансплантатом, а также плас­тика кожного дефекта в области левой орбиты сво­бодными кожными лоскутами с верхнего века право­го глаза и с задней поверхности уха (рис. 15-19).

15.3.3. Шунтирующие операции при посттравматической гидроцефалии

При наличии окклюзионной гидроцефалии важное значение имеет причина окклюзии. Если она воз-

293